環磷酰胺聯合光動力療法治療尖銳濕疣的臨床研究

周威，羅浩杰

（湖州市第一人民醫院，浙江湖州 313000）

尖銳濕疣（Condyloma acuminatum，CA）是由人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）引起的性傳播疾病，嚴重損害患者身心健康[1]。臨床主要采用手術切除、冷凍、激光、電灼、5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）等治療，其中PDT 有創傷性小、適應性強、選擇性高等優勢，逐漸成為臨床常用的治療方法[2-3]。雖然PDT 能高效清除病灶，但治療后仍存在一定的復發風險。有研究表明，CA 的發生發展與機體免疫功能失衡有密切關系，調整患者免疫失衡狀態對預防CA 復發尤為重要[4]。環磷酰胺是一種強烷化劑，常用于抗腫瘤治療，對免疫系統的作用與劑量相關。當前，環磷酰胺聯合PDT 方案越來越廣泛地用于CA 的臨床治療中。本研究采用不同劑量環磷酰胺聯合PDT 治療CA，觀察不同治療方案對患者免疫功能及CA 復發率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選擇2017 年5 月—2020 年5 月在本院就診的120 例CA 患者作為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為A、B、C 3 組。3 組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 3 組一般資料比較（±s）

表1 3 組一般資料比較（±s）

組別n性別（例）年齡（歲）疣體數量（個）疣體直徑（cm）男女A 組 40221835.71±4.33 12.65±1.850.71±0.12 B 組 40231735.62±4.04 12.62±2.020.70±0.11 C 組 40211935.50±4.15 12.53±1.67 0.73±0.14 F 0.2020.0250.0450.607 P 0.9040.9750.9560.546

1.1.2 納入標準 ①符合《尖銳濕疣臨床診療與防治指南（一）》[5]中CA 相關診斷標準；②經組織病理學檢查確診；③臨床資料完整；④肝腎功能正常。入組患者均簽署知情同意書，經本院倫理委會員批準。

1.1.3 排除標準 ①合并有心、肝、腎等器質性病變；②入組前使用免疫調節藥物以及抗病毒藥物；③局部并發可能影響療效的皮膚??；④合并其他生殖道衣原體、病毒、細菌或真菌等感染；⑤過敏體質；⑥妊娠期婦女以及患自身免疫性疾病。

1.2 治療方法 所有患者均實施光動力療法（PDT），治療前用1 mL 的無菌注射針抽取0.5 mL 滅菌注射用水注入西林瓶中（含鹽酸氨酮戊酸118 mg），配制成20%的溶液待用（用保濕凝膠或生理鹽水將ALA保濕凝露稀釋而成）。要求患者治療前仔細清潔患處，更換內衣褲，剪除毛發并暴露出疣體，經75%乙醇局部消毒后用棉球蘸取藥液敷于疣體及周圍2 cm 范圍內，外用散溫敏凝膠薄棉塊，保鮮膜封包。局部用藥3 h 后依據設備操作說明書實施操作，根據疣體部位指引紅光垂直照射患處，然后固定光纖支架進行光照，期間確保病灶在光斑范圍內，光板距離皮膚2～6 cm，根據患者皮損部位和耐受情況不同，能量設定為60～100 mW/cm2。操作人員要佩戴紅光護目鏡在治療光發射狀態下觀察病灶，確保無遺漏。每周操作1 次。治療后3 個月內禁止盆浴及性生活，女性患者如遇月經期，待月經干凈3 d 后再進行。A 組：在PDT 治療后口服環磷酰胺（生產批號：20170512、20181206、20190412，國藥準字H22022673，規格：50 mg）25 mg/d；B 組：口服環磷酰胺50 mg/d；C 組：口服環磷酰胺75 mg/d，連續服用7 d，停藥3 d，為1 個療程，如此循環治療3 個療程，治療后3 組進行隨訪，每3 個月1 次，隨訪6 個月。

1.3 療效評價指標

1.3.1 3 組細胞因子測定 于治療前和治療3 個療程后采集空腹外周靜脈血4 mL，離心半徑10 cm，3 000 r/min 離心10 min，取2 mL 上層血清液置于內含抗凝劑的試管中待檢，以流式熒光法測定白細胞介素-2（IL-2）、IL-4、IL-10 水平；選擇上海藥巢生物工程有限公司的試劑盒，以流式熒光法測定干擾素-γ（IFN-γ）水平。

1.3.2 3 組免疫功能指標測定 于治療前和治療3 個療程后取患者肘正中靜脈血4～5 mL，離心分離血清，采用美國BD 公司FACSCabibur 流式細胞儀檢測T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平。

1.3.3 不良反應 觀察3 組治療期間骨髓抑制、胃腸道反應、泌尿生殖系統反應和脫發的發生情況。

1.3.4 復發率 觀察3 組隨訪期間CA 復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，3 組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩間比較采用SNK-q 檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組細胞因子比較 與治療前比較，3 組治療后IL-2、IFN-γ 均明顯升高，IL-4、IL-10 均明顯降低（均P<0.05）。與A 組比較，B 組和C 組IL-2、IFN-γ均明顯升高，IL-4、IL-10 均明顯降低，且以C 組的降低更顯著（均P＜0.05）。見表2。

表2 3 組細胞因子比較（ng/L，±s）

表2 3 組細胞因子比較（ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，a 均P＜0.05；治療后，與A 組比較，b 均P＜0.05，與B 組比較，c 均P＜0.05。

組別nIL-2IFN-γIL-4IL-10治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后A 組4064.32±4.0768.28±4.11a25.34±2.1228.18±2.12a33.44±2.0231.21±2.08a18.21±1.1116.20±1.09a B 組4064.33±4.0871.27±4.09ab25.33±2.1131.22±2.15ab33.43±2.0028.33±2.06ab18.22±1.0914.34±1.02ab C 組4064.35±4.0974.34±4.32abc25.30±2.1033.56±2.92abc33.42±2.0125.20±2.01abc18.23±1.1013.21±1.03abc F 0.00121.0730.00449.4940.0015.9810.00383.156 P 0.999＜0.0010.996＜0.0010.999＜0.0010.997＜0.001

2.2 3 組免疫功能比較 與治療前比較，3 組治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均明顯升高（均P<0.05）。B 組和C 組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均明顯升高，且以C 組的升高更顯著（均P<0.05）。見表3。

表3 3 組免疫功能比較（±s）

表3 3 組免疫功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，a 均P＜0.05；治療后，與A 組比較，b 均P＜0.05，與B 組比較，c 均P＜0.05。

組別nCD3+CD4+CD4+/CD8+治療前治療后治療前治療后治療前治療后A 組4054.15±3.0962.56±3.11a33.25±2.2637.60±2.13a1.35±0.151.49±0.19a B 組4054.13±3.1166.89±3.18ab33.26±2.2540.62±2.16ab1.36±0.171.58±0.21ab C 組4054.16±3.1267.01±3.19abc33.29±2.2440.81±2.21abc1.37±0.161.59±0.20abc F 0.00125.7440.00327.6300.1496.992 P 0.999＜0.0010.997＜0.0010.862＜0.001

2.3 3 組不良反應發生率比較 3 組治療期間不良反應發生率比較差異均無統計學意義（χ2=2.113，均P＞0.05）。見表4。

表4 3 組治療期間不良反應發生率比較 例（%）

2.4 3 組復發率比較 隨劑量增加，復發率逐漸降低，其復發率C 組

3 討論

CA 是最常見的性傳播疾病，臨床治療CA 的重點在于清除可見病灶及感染細胞誘發的細胞毒效應，降低治療復發率。目前，PDT 是治療CA 的常用方法，治療過程中機體在光敏劑ALA 作用下會選擇性積聚在CA 皮損處，經特定波長的激光充分照射后，在組織中氧的參與下產生光化學效應，生成單態氧和自由基，破壞HPV 組織和細胞中的生物大分子物質，最終引起目標組織細胞的壞死和凋亡，進而達到治療CA 的目的，而正常細胞基本無影響[6-7]。但接受PDT 后局部復發率仍較高，影響患者預后。CA復發多集中在治療后3～6 個月，多因PDT 局部治療難以完全清除亞臨床或潛伏感染病灶所致，也與機體免疫功能下降、機體免疫平衡失調有關[8]。有研究表明，機體免疫狀態主要和T 淋巴細胞和細胞因子有關，其中輔助性T 細胞1（Th1）/Th2失衡發揮重要作用[9]。Th1 細胞主要分泌IL-2 以及IFN-γ，參與抗感染的細胞免疫應答；Th2 細胞主要分泌IL-4 和IL-10，參與變態反應的體液免疫應答。當機體被HPV 感染后，Th1/Th2 的免疫平衡被打破，Th1 細胞向Th2 分化，Th2 類細胞因子的分泌增多[10-11]。Th1和Th2 在功能、數量上失衡，導致免疫功能抑制，機體抵抗力下降，對病毒清除能力減弱。因此，糾正體內失衡的各項細胞因子水平，使Th1/Th2 往正向漂移達到新平衡，解除免疫抑制是有效治療CA 及減少復發的理論基礎。

環磷酰胺是周期非特異性藥物，最早作為免疫抑制劑用于腫瘤治療。近些年有研究表明，環磷酰胺有免疫增強效應，聯合PDT 物理治療能有效提升CA 的治療效果[12]。但是在避免機體產生不良反應的情況下，選擇何種劑量的環磷酰胺仍無定論。本研究中，3 組分別聯合不同劑量的環磷酰胺，結果顯示，治療3 個療程后，B 組、C 組IL-2 和IFN-γ 水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于A 組，IL-4、IL-10 水平均低于A 組，且C 組IL-2 和IFN-γ 水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于B 組，IL-4、IL-10 水平均低于B 組，表明PDT 聯合75 mg/d 環磷酰胺方案，能有效誘導CA 患者IL-2、IFN-γ 的表達、抑制IL-4 和IL-10 的表達，改善患者免疫功能。分析其原因可能為，75 mg/d 的環磷酰胺劑量較其他劑量而言，更能有效增強單核/巨噬細胞的吞噬活性，進而促使體細胞、自然殺傷細胞（NK 細胞）釋放出免疫活性物質，也能有效誘導Th1 細胞分泌IL-2及IFN-γ；并且該劑量可更好地下調調節性T 細胞水平，進而有效抑制或減少Th2 細胞分泌細胞因子，從而有助于改善局部免疫微環境，更好地恢復患者免疫功能[13-14]。本研究中C 組隨訪期間復發率低于A 組和B 組，表明PDT 聯合75 mg/d 環磷酰胺方案能有效降低患者治療后復發率。分析其原因為，75 mg/d 環磷酰胺方案能更好地恢復Th1/Th2 的免疫平衡，解除免疫功能抑制狀態，恢復機體抵抗力，增強病毒清除能力，從而有效降低治療后復發率[15]。本研究中3 組治療期間不良反應率比較，差異無統計學意義，表明75 mg/d 劑量的環磷酰胺不會明顯增加藥物不良反應，能保證用藥的安全性。王瑩等[16]對環磷酰胺治療CA 最適劑量進行探討，結果表明，50～75 mg/d 的劑量治療CA 療效優于低劑量，而50 mg/d 的劑量為治療的最佳有效劑量，這與本研究結果有一定差異，有待進一步觀察。

綜上所述，在CA 患者中實施PDT 聯合75 mg/d環磷酰胺方案，能有效提高IL-2 和IFN-γ 水平、抑制IL-4 和IL-10 水平，改善患者免疫功能指標，降低復發率，且不會明顯增加用藥不良反應。