鄭進教授基于“郁熱為本 補虛瀉實”思想分期論治2型糖尿病臨證擷菁

趙常安 衛燦紅 鄭進

【摘 要】 近年來糖尿病的發病率不斷升高，并發癥也不斷增加，許多病患生活質量嚴重受限、經濟負擔沉重。中醫藥憑借獨特的辨證思維及治療優勢在糖尿病的防治中得到廣泛認可。鄭進教授結合自身30余年的臨床經驗，認為糖尿病發病過程中“郁熱”為其關鍵病機，并貫穿疾病始終。隨著疾病的進一步發展，中后期可呈現出虛實相兼、寒熱錯雜的特點，并以“補虛瀉實”為治療原則，臨床療效頗豐。文章對鄭進教授診治糖尿病的學術思想、臨床應用體會及粗淺理解做如下介紹，僅供臨床同道提供新的治療思路。

【關鍵詞】 鄭進；郁熱為本；糖尿??；臨床療效

【中圖分類號】R259? ?【文獻標志碼】A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）14-0083-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314018

Abstract：In recent years，the incidence rate of diabetes is increasing，and the complications are also increasing.Many patients have serious limitations on their quality of life and heavy financial burden.Traditional Chinese medicine has been widely recognized in the prevention and treatment of diabetes with its distinctive dialectical thinking and treatment advantages.Professor Zheng Jin，combining his own clinical experience of more than 30 years，believes that the key pathogenesis of diabetes is "heat and depression"，which runs through the disease from beginning to end.With the further development of the disease，the middle and later stages can show the characteristics of both deficiency and reality，and cold and heat are mixed.With the principle of “reinforcing deficiency and reducing excess” as the treatment principle，the clinical effect is quite abundant.The article introduces Professor Zheng Jins academic ideas，clinical application experience and superficial understanding of diabetes diagnosis and treatment，which is only for clinical colleagues to provide new treatment ideas.

Keywords：Zheng Jin；Heat Based；Diabetes；Clinical Efficacy

2型糖尿病是以胰島素抵抗和胰島素分泌不足為病理生理基礎的內分泌代謝性疾病。據相關資料統計，2021年，全世界成年人約有5.4億糖尿病患者，患病率為10.5%。我國作為患者最多的國家之一，2021年估計超過1.4億，到2045年將超過1.74億［1］。由于糖尿病病因和發病機制復雜，目前尚未完全闡明，通常認為，其主要受到遺傳、環境兩方面因素的影響，使得患者胰島β細胞功能缺陷及胰島素抵抗而發?。?］。臨床常表現為多飲、多食、多尿、消瘦、乏力等，若病情控制不佳，常誘發心腦血管、眼、腎、神經等多器官、多組織病變，其慢性并發癥為其致殘和致死的主要原因，就其致殘率、病死率以及對人類健康總的危害程度而言，糖尿病是繼心血管疾病及腫瘤之后第三大嚴重威脅人類健康的非傳染性疾?。?］。西醫治療糖尿病主要是使用藥物來刺激胰島素的分泌，另外增加其生物活性，或者通過直接注射胰島素等方法來抑制血糖。部分2型糖尿病患者因存在胰島素抵抗，使用單一降糖藥或皮下注射胰島素，無法控制血糖值在正常水平［4］。因此如何安全、聯合、科學、有效應用各種降糖藥，減少藥物的副反應，降低使用胰島素所致低血糖風險，實現個體化治療仍然是現代科學面臨的難題和困境。鄭進教授結合自身30余年糖尿病診療經驗，對該病進行了深入研究，提出了“郁熱為本，補虛瀉實”分期論治糖尿病學術思想，療效顯著。

1 中醫藥對2型糖尿病的認識及理論溯源

糖尿病可歸屬于中醫消渴病的范疇，消渴這一病名最早記載于《黃帝內經》的《素問·奇病論》篇中，在《內經》中所記載的“消癉”“脾癉”“肺消”“消渴”“膈消”“風消”“漏風”“腎熱病”“消中”“食亦”等亦屬于本病范疇［5］。關于“脾癉”的論述，王冰注云：“癉，謂熱也。脾熱則四臟同稟，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉?！碧岢隽似D是由于素體虛熱，加之嗜食肥甘厚味，導致食積化熱而濕熱蘊結于中焦脾胃而致中滿內熱，機體運化失司而最終發展為消渴［6］?！秱浼鼻Ы鹨健费裕骸皟认疄椴?，當由熱中所作也?！薄夺t經原旨·癉》云：“熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉變為消渴之病?！保?］《醫宗金鑒·雜病心法要訣·消渴總括》亦言：“三消皆燥熱病也?！辟谛×衷菏浚?］依據《黃帝內經》中關于脾癉的論述，提出中滿內熱會發展為糖尿病前期的觀點。張從正闡釋消渴火熱病機理論：“火在上者，善渴；火在中者，消谷善饑；火在上中者，善渴多飲而數溲；火在中下者，不渴而溲白液?！保?］李賽美教授提出從“火熱論”辨治糖尿病，認為糖尿病患者全身虛損，局部火毒亢盛，全身虛損即為“少火”虛，局部火毒亢盛乃生“壯火”，病變貫穿于疾病全程［10］。綜合中醫學古籍經典及歷代醫家著作及共識，不難發現郁熱在糖尿病的發病過程中十分突出，尤其是糖尿病前期火熱癥狀更加顯著。

2 飲食入于陽明而結熱，情志郁結肝膽而化熱，二熱化燥傷陰而消渴

鄭進教授指出現代社會糖尿病的發病率逐漸年輕化，不良的飲食習慣，如嗜食肥甘厚味、辛辣香燥、嗜酒等都均容易造成濕熱蘊結于中焦脾胃，而致中滿內熱。機體運化失調，食積化熱，化燥傷津而發展為消渴。稟賦不足、飲食失節、情志不遂、久坐少動、勞傷體倦等可致“食郁”“氣郁”“痰郁”“濕郁”“熱郁”“血郁”，久則郁而化火，均可形成“郁熱”的情況?！端貑枴り庩杽e論》曰：“二陽結， 謂之消?！倍?，即足陽明胃和手陽明大腸經，結則化熱，燥氣獨盛而成消，形成陽明郁熱。

另外，糖尿病也屬于情志類疾病，相關調查研究顯示8%～25%的糖尿病患者伴有焦慮障礙，而糖尿病并發癥期則高達40%～80%［11］，若患者情志不暢，思慮過度，長期處于情緒應激狀態，肝失疏泄，脾失健運，氣郁化熱，則更容易加速糖尿病的發展。朱丹溪《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！备沃魇栊?，喜條達而惡抑郁。且肝主謀慮，膽主決斷，人的精神情感、思維決策多受其左右，故肝膽之氣多郁滯，若郁滯日久必從火化，耗血劫陰，而見口中干苦、心煩易怒等肝膽郁熱癥候。

因此糖尿病郁熱突出，郁熱一方面來源于陽明胃腸，另一方面來源于肝膽，陽明受于飲食，肝膽受于情志，二者常相互影響導致郁熱內生，病位主要涉及肝、脾、腎，但隨著病程進展，后期可累及五臟六腑，出現多種并發癥。

3 補虛瀉實、分期論治糖尿病學術思想及治療策略

3.1 糖尿病前期（脾胃受損、陽明積熱期） 此期，飲食過盛、食多動少，發為肥胖，中滿壅滯、脾胃受損、運化失調，久則六郁互結所致積熱?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸案收?，令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！贝似诨颊邿o典型臨床癥狀，僅表現為生化指標稍異常。金元醫家朱丹溪首創“氣、血、痰、火、濕、食”六郁的病因病機，其弟子戴思恭在其基礎上進一步提出“六郁責諸中焦”，認為導致六郁的病機關鍵在于傳化失職”［12］，鄭進教授指出糖尿病前期脾胃中焦受損，而中醫素有治未病思想，因此此期應當健脾導滯，調暢情志，開郁散邪，宣透積熱，改善氣血陰陽失衡狀態，及時清除積滯，減少誘發疾病的危險因素。

3.2 糖尿病期（郁熱內盛、郁而化火期） 若發病危險因素沒有重視和及時控制，病情進一步發展，可進入到糖尿病期?！短亍ぞ淼谑濉诽岬剑骸鞍D，熱也，內熱消瘦，故曰消癉?！保?3］消癉形成的關鍵是郁而化熱，此期津虧腸燥、內熱彌漫。中醫學把消渴分為上、中、下三消進行論治，張從正以“火”為本闡述消渴病機，提出“三消當從火斷”學術思想，詳細論述機體內火的病機變化［14］。故《醫學心悟·三消》所載“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”，“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”。鄭進教授指出“糖尿病期”病人郁熱表現突出，《素問·天元紀大論》篇記載“陽明之上，燥氣主之”，胃腸郁熱，則宜消爍水谷，因此此期應辛開苦降，降瀉郁火，和胃降糖，并據病循勢，寒溫并用，調和陰陽?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤瓣柮髦畯?，治以辛溫，佐以苦甘，以苦瀉之，以苦之下”，陽明為陽土，得陰自安?？嗄苤聘?、泄熱、燥濕，可開郁中焦，和中降糖，但不可過用苦寒傷脾，因此常需寒熱并用，仝小琳院士在治療糖尿病時常辛溫與苦寒并用，其認為黃連用量宜大，多為30～45 g；對于血糖極高，或合并酮癥者，尚可用至60～120 g；黃連苦寒，長期使用易傷胃，一方面根據血糖水平調整用量，常用量為15～30 g；另一方面，配伍干姜，根據脾胃功能狀況，黃連與干姜比例為6∶1至1∶1，靈活調整［15］。另外，在治療上還應特別注意臨床上糖尿病所致郁火有虛實之分，因此應根據病性及虛實變化，治虛火當“引火”為主，治療實火以“瀉”火為主，開郁散熱，降糖和中，郁熱得解，才能實現氣血平和，恢復血糖平穩。

3.3 糖尿病并發癥期（虛實夾雜、寒熱錯雜期） 糖尿病后期，病情多遷延不愈，病情反復，郁熱既可上傳于肺，又可下達于腎，引發多臟器病變，因此截斷郁熱是治療糖尿病的關鍵。疾病后期，正氣虧損?！鹅`樞·五變第四十六》曰“五藏皆柔弱者，善病消癉”，正氣虧耗可出現氣血陰陽失衡，津液虧虛，導致痰、濕、濁、淤、毒等多種病例產物產生。因此此期應扶正與驅邪并用，補虛與瀉實并舉。肝失疏泄，郁而化火，治當調肝理氣，疏暢情志；心陰虧耗，內生燥熱，當滋陰潤燥；脾虛失運，津液失布，應升補脾陽，健脾化濁；燥熱傷肺，肺陰虧損，應清肺潤燥，養陰生津；腎陰虧耗，固攝無權，應滋陰補腎，溫腎助陽。五臟虛損應各補其元真，恢復臟腑功能。疾病后期因虛致實、致淤、致痰、致壅，在補虛的同時，應注意疏其壅滯，散其邪氣，活血通絡，以通為用，給邪以出路，邪去則正安。

4 典型驗案

患者張某，男，31歲，主訴因“口干、多飲、多尿，體重下降1月余”于2020年06月01日至我院國醫館初診，既往否認家族史及其他慢性代謝性疾病病史，平素喜食肥甘厚味。2020年06月01日輔助檢查示糖化血紅蛋白12.3%，隨機血糖18.03 mmol/L，果糖胺393.5 μmol/L。尿液分析示尿酮（++），尿糖（++）?？滔掳Y見：體型偏胖、時感乏力、疲倦感、胃脘灼熱、渴欲飲水、大便時有便秘、夜尿增多、睡眠易醒，體重1月余下降10 kg，舌淡紅，苔厚膩，脈滑澀。西醫診斷：2型糖尿病。中醫診斷：消渴?。ㄌ幪摀p，陽明郁熱證）。治法：益氣健脾降糖，清瀉陽明郁熱。處方：黃芪40 g，太子參30 g，千年健15 g，枸杞15 g，仙鶴草30 g，黃連9 g，生地黃15 g，知母12 g，玄參20 g，石膏（先煎）40 g，白術10 g，茯苓15 g，黃芩10 g，烏梅10 g，天花粉20 g，菟絲子15 g。5劑，每天1劑。用法：上方諸藥，水煎服，取汁150～200 mL，分早、中、晚溫服，忌辛辣刺激、酸冷食品。

2020年07月03日二診：患者訴服用上方后，夜尿明顯減少，仍有口渴，胃脘灼熱，口苦易怒、便秘口臭、渴欲飲水，復查尿液分析示：尿酮（弱陽性），尿糖（+++）。追問病史患者生活習慣及工作情況：長期熬夜，生活節奏快，情志不暢。故加用夏枯草、龍膽草清泄肝膽郁熱，益母草活血化瘀，調整處方如下：太子參30 g，黃芪40 g，石膏（先煎）120 g，玄參20 g，知母15 g，生地黃15 g，黃連30 g，仙鶴草30 g，天花粉20 g，烏梅10 g，夏枯草30 g，龍膽草15 g，益母草15 g，白術10 g。5劑，用法同前。

服用上方后，患者11月07日復查隨機血糖降至6～7 mmol/L，空腹血糖、果糖胺、糖化血紅蛋白降至正常，囑其注意飲食及運動控制，半年后隨訪患者血糖恢復正常，無特殊不適。

按語：鄭進教授指出本案2型糖尿病患者青年發病，病程短，中醫藥早期干預是治療成功的關鍵，結合患者長期飲食不節，嗜食肥甘，造成脾胃虛損，中滿積熱，郁久陽明郁熱?！巴翞槿f物之本，脾胃為臟腑之本”，故重用黃連、石膏、知母清泄陽明郁熱。另一方面，近年來隨著生活節奏的加快，青年糖尿病患者中情志因素突出，故應重視情志調節，疏泄肝膽，脾失健運，水濕內滯，阻于陽氣，郁積為熱，則濕熱內生；濕熱日久，可耗氣傷陰，陰虛又生燥熱；陰虛燥熱，發為消渴。首診以益氣健脾降糖，清瀉陽明郁熱并舉，補瀉兼施、寒熱并用，并予黃芪、太子參、白術、仙鶴草益氣健脾，石膏、知母、黃連、黃芩清瀉陽明郁熱，夏枯草、龍膽草、益母草清泄肝膽郁熱，烏梅、天花粉生津止渴，生地黃清熱涼血，服用后夜尿減少，仍有口渴，胃脘灼熱，渴欲飲水，綜合患者情志因素，考慮陽明并肝膽郁熱，故重用夏枯草、龍膽草清泄肝膽，益母草活血化瘀，內熱得出，陰陽平和則血糖下降，因此臨床需結合具體病情，辨證施治，隨證治之，才能釜底抽薪，獲得良效。

5 小結

綜上，糖尿病由于其病因復雜、病程漫長、病性錯綜，多以郁熱為主，病位涉及廣、并發癥多，病情常遷延不愈，已成為臨床的疑難雜癥。中醫藥預防和治療糖尿病已有數千年的歷史，具有多靶點、多環節、整體調控與個體化治療相結合的特色優勢。尤其是對于糖尿病早期、發病年輕，無明顯臨床癥狀者，中醫早期干預與及時治療，可以充分發揮“治未病”優勢，幫助患者及時控制病情，減少并發癥發生。盡管傳統中醫素有“燥熱為主，陰虛為標”之說，但隨著病情的變化，社會、環境、心理等多方面因素的影響，臨證不可拘泥于此，臨床常因多種致病因素誘發，早期積熱內生、久則郁而化熱、郁熱進展，燥熱內盛而并發消渴，熱邪貫穿疾病始終，而熱盛傷陰，病情常虛實夾雜，故論治需補虛瀉實而致陰陽平和，值得臨床進一步推廣使用。

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（收稿日期：2023-04-14 編輯：杜玲玉珊）