基于“一氣周流”理論治療肢體感覺異常驗案三則

宋立中 李艷梅 張繼東

1 病案摘要

“一氣周流”理論是后世對黃元御學術思想的總結概括[1],“一氣”即為中土之氣?！爸芰鳌眲t為在中土脾胃之氣升降作用帶動下,心肝肺腎等臟腑之氣的升降循行有序?！耙粴庵芰鳌睍惩o阻則人體生命生生不息。五臟六腑整體循環理論,直接點明了中醫的核心本質[2]19。筆者近年來運用“一氣周流”理論指導臨床辨證治療,收獲良多,體會頗深?，F將筆者運用該理論指導治療的三則肢體感覺異常醫案報道如下,懇請同道斧正。

1.1 嚴重上熱下寒案

李某,女,43歲,職員。2021年6月7日初診。主訴:上半身發熱,下半身畏寒半年余?，F病史:患者自述2020年12月奶奶去世過于悲痛,導致心情抑郁不愿見人,偶見心慌,伴輕度焦慮,服用氟哌噻噸美利曲辛片后情緒好轉。但是逐漸出現上半身發熱嚴重,下半身發涼甚。就診時,上身穿單衣,下身內穿絨褲,腳穿皮棉鞋。伴有疲倦乏力,倦怠懶言,口干口苦,納呆,偶爾惡心。大小便正常,身體左側出汗多,害怕聲音,聲音大則心慌。舌質暗,苔黃膩,舌底靜脈不充盈,脈沉細弦?；颊咄纯嗌?不能上班。中醫診斷:上熱下寒證(脾虛肝郁,中土失健,少陽相火上逆)。西醫診斷:植物神經功能紊亂。治則:健脾疏肝、和胃降濁、清降相火,恢復“一氣周流”順暢無阻。方選柴胡芍藥湯加減。處方:黃芪30 g、黨參30 g、黃芩12 g、姜半夏9 g、黃連6 g、干姜9 g、熟地黃18 g、柴胡10 g、炒白芍12 g、枳殼12 g、川芎15 g、陳皮12 g、炒白術18 g、茯苓12 g、竹茹18 g、防風15 g、炙甘草6 g、生姜3片(約10 g)、大棗6枚。取14劑,水煎服日1劑。囑患者水煎兩遍,取汁600 mL,早中晚飯后30分鐘分3次服用。調護:暢情志,忌食生冷辛辣油膩及牛羊肉。

二診:2021年6月21日。服藥后上熱下寒癥狀減輕,口干口苦緩解,稍微吃多則胃脹,惡心減輕,左側出汗減少。自覺咽喉有痰,偶爾心悸,容易受驚嚇,仍疲倦乏力。舌質略暗,苔薄黃,舌底靜脈不充盈,脈沉細弦。上方去黃芪、防風,加浮小麥30 g、黃精30 g。繼服14劑。服法同前。

三診:2021年7月5日。服藥后上熱下寒癥狀明顯減輕,口干口苦進一步減輕,下午5點以后腳涼,晚上服中藥后腳涼好轉。月經期間悲觀哭泣。舌質略暗,苔薄白,舌底靜脈不充盈,脈沉細弦。上方加淫羊藿12 g,繼服14劑,服法同前。

四診:2021年7月19日。服上方后下肢不再發涼,可穿單褲,口干口苦也消失。身體疲倦乏力明顯好轉。將上方稍加減并做成水丸繼續服用鞏固療效。2021年12月31日回訪未復發。

按 針對患者癥狀體征,運用“一氣周流”理論分析其病因病機為中焦濕土不運,陽氣不展所致。心藏神,腎藏精,正常狀態下精交于神,神歸于精,則火不上炎,水不下潤,是謂既濟[3]62-63。該患者脾胃升降失常,中土運行不利是導致上熱下寒主要原因。從右路來看,胃主降濁,帶動肺金清涼收斂,甲木相火順降,心火下行,腎水得溫則不寒。如今患者右路胃不降濁反升,濁氣上泛,導致納呆,偶爾惡心。中土不運,甲木相火不能順降,心火不能下行,反上炎于上,導致口干口苦。下焦腎水得不到相火之溫煦,則腎水偏寒,導致下肢寒涼,雖在夏季,仍然穿絨褲、棉鞋。從左路來看,患者下焦腎陽不足,不能溫煦脾陽,脾運失健,己脾不升,不能帶動左路肝氣上升,導致土壅木郁,肝失疏泄,則情志不暢,心情抑郁。正如《素靈微蘊》[2]62所言:“今火炎于上,則金被其克而不降,水潤于下,則木失其政而不升矣?！被颊吲家婓@悸恐懼也與肝膽升降失常有關,《素靈微蘊》[2]63云:“悸者,乙木之郁沖,驚者,甲木之浮宕,乙木之枝葉敷舒于上,甲木之根本栽培于下,則驚悸不生。乙木不能直升,枝葉上郁,肝氣振搖,則善悸,甲木不能順降,根本下拔膽氣虛飄,則善驚?！敝委熞私∑⒔滴?疏肝利膽,恢復“一氣周流”使之暢通無阻。

本案方選柴胡芍藥湯加味。方中:黃芪與四君子配伍可健脾益氣,己脾健則左路升清功能發揮正常;柴胡、白芍、枳殼、防風、川芎相配伍,疏肝柔肝,行氣解郁,使肝氣在己脾帶動下左路上升順暢,恢復升發之權。姜半夏、黃連、干姜辛開苦降,恢復右路戊胃降濁之功,脾升胃降,中焦斡旋,運轉有序。黃芩、黃連、竹茹、枳殼相配伍清火化痰,清心斂肺,相火下行,隨著右路戊胃下沉以溫腎水,則腎水不寒。熟地滋補腎陰,助腎封藏,有利于右路膽火、心火下行。炙甘草、生姜調和脾胃,促其升降有常。諸藥相配伍,可使中土斡旋有常,心火下行,腎水上濟,上下陰陽得平。二診:患者癥狀均有減輕,出汗減少,仍疲倦乏力,偶爾心悸。去黃芪、防風,加浮小麥、黃精以養心陰、益肺脾腎之氣,使心神得安,氣虛得補。三診時患者癥狀進一步好轉,唯有下午5點以后雙腳發涼。酉時腎經當令,此乃腎陽虛,腎陰偏旺所致,宜溫補腎陽加淫羊藿?；颊咴陆浧诒瘋?則因天葵至則腎氣虛,鼓動乏力,心火失卻宣通,肺氣收斂失常,加淫羊藿可溫腎陽、補腎氣,腎陽溫煦上升,“一氣周流”順暢,可使肺氣收斂肅降有常,則善悲可除。

總之,本案在“一氣周流”理論指導下,以柴胡芍藥湯加減配伍組方,使中土升降有常,肝心肺腎各司其職,使“一氣周流”有序,上熱下寒得愈。

1.2 左側肢端麻木案

李某,男,65歲,退休教師。2021年8月3日初診。主訴:不明原因出現左側手腳麻木半年余,加重1月余?，F病史:患者半年前不明原因逐漸出現左側手腳麻木,開始較輕,只是左側手指和足趾末端輕度麻木,勞累后加重,休息后減輕,在齊魯醫院骨科就診,CT顯示:1、頸椎生理曲度變直,項韌帶增厚并鈣化;2、頸椎第3、4、5、6椎體骨質增生;3、C3/4,C4/5,C5/6椎間盤向左后方突出并壓迫硬膜囊,椎管狹窄。齊魯醫院骨科建議手術治療,患者及家屬拒絕手術,未予治療。1個月前洗澡后吹空調,導致癥狀逐漸加重,麻木范圍蔓延到腕關節和踝關節以上,左手持物乏力,左下肢走路不自覺用力踏地,略顯跛行。隨來門診就診?？滔掳Y見:自覺左側手腳麻木乏力。體格檢查:醫生手持毫針用力均勻刺激患者皮膚,探測麻木范圍時發現左手麻木范圍從手指尖端到腕關節以上約3 cm,手掌側嚴重。下肢從足趾到踝關節以上約5 cm,足底麻木重于足面。納食一般,吃多則腹脹,平時大便稀不成型,小便調,眠可,舌質淡暗胖,苔薄白略膩,舌底靜脈迂曲,脈沉細乏力。有高血壓病史,服用藥物后血壓維持正常。中醫診斷:中風(中土失健,土壅木郁,氣血不足,左路經脈失榮);西醫診斷:頸椎病(椎管狹窄)。治則:補益中土,斡旋中焦,養肝血升肝木,使左路氣血充沛,經脈得以濡養。方選桂枝烏苓湯加減。處方:黃芪40 g、黨參30 g、當歸10 g、川芎15 g、炒白術18 g、茯苓10 g、桂枝6 g、柴胡10 g、炒白芍15 g、枳殼12 g、制何首烏12 g、天麻12 g、雞血藤30 g、桑枝30 g、懷牛膝15 g、蜈蚣1條、全蝎9 g、炙甘草6 g。取14劑,水煎服日1劑。囑患者水煎2遍,取藥汁600 mL,早中晚飯后30分鐘分3次服用。調護:注意頸部保暖,適勞逸,暢情志。

二診:2021年8月17日。服藥后疲倦乏力好轉,左上肢和左下肢較前有力,左腳用力踏地癥狀減輕。左手左腳麻木程度及范圍均縮小。左手麻木范圍縮小至手指尖端至腕關節,左下肢麻木范圍縮小至腳底,踝關節處麻木明顯緩解?；颊咦允鲆归g尿頻,起夜5～6次。平時小便乏力,感覺膀胱排不干凈。在齊魯醫院做B超示:前列腺肥大。納眠可,大便略稀,舌質淡暗,苔薄白略膩,舌底靜脈迂曲,脈沉細。上方加補骨脂15 g,繼服14劑,服法同前。

三診:2021年9月1日。服藥后疲倦乏力明顯好轉,麻木范圍進一步縮小,左手五個手指指肚麻木,左足部腳趾和腳掌前1/3有麻木感。夜間小便次數減少,每夜起夜2～3次,小便較前有力。夜間口干,納眠可,大便成形,舌質淡胖,苔薄白,舌底靜脈迂曲,脈沉細。上方去蜈蚣1條,全蝎9 g改為全蝎6 g;黃芪40 g改為黃芪30 g,加沙參20 g,繼服14劑,服法同前。

四診:2021年9月15日。服藥后感覺體力明顯改善,左手指不再麻木。左腳趾尖還稍有麻木感覺。夜間小便1～2次,大便好,納眠可,舌質淡,苔薄白,脈沉細有力。將上方稍作調整做水丸以鞏固療效。

按 本案患者本有左側手腳末端麻木宿疾,又在夏季出汗洗澡后吹空調受風邪侵襲,導致麻木加重?！耙粴庵芰鳌崩碚撜J為[2]152:“中風之病,是脾胃中土濕氣泛濫、四肢失去氣血滋養,而又外感風邪造成。四肢是各條陽經的根本,衛氣和營血起始或終點的地方,然而追究衛氣、營血的本源,卻是稟受脾胃之氣化生而成?！痹摶颊咚伢w脾虛,疲倦乏力,略吃多則腹脹,大便不成形,舌質淡胖,苔薄白略膩,脈沉細乏力等均為脾虛之象,脾運失健,水谷化濕,氣血乏源,肢體末端缺乏營衛之榮養,又加外感風寒邪氣侵襲,加重末端經脈氣血凝滯,肢端氣血榮養不足,而致麻木?；颊咧酗L之證,雖由脾土濕困造成,但是根本原因在于腎水寒涼,腎水欺凌中土,中土衰弱鼓動乏力,不能將氣血運行到四肢,內本有虛,外加風邪侵襲,內憂外患則患中風?！端仂`微蘊》[3]98云:“左手足者,風木之位”。從“一氣周流”理論來看,肝藏血,主疏泄,其性從左側上升,肺藏氣,主收斂,從右側肅降。因此血虛病發生在身體左側,該患者左側肢體末梢麻木,應該是病在血分,與肝臟有密切聯系,因為足厥陰肝經起點為足大趾,而左手指麻木是因為血里面氣滯原因導致,手大指為手太陰肺經終點?？偟膩砜?中土為軸,是心肝肺腎四象“一氣周流”升降循環的源動力,因此脾虛濕聚,升清受阻,運轉失序,是左側手足麻木的直接原因。

本案治療以桂枝烏苓湯加減。方中黃芪配伍四君子湯健脾益氣,化濕滲濕,解除濕邪之困,恢復升清之職;川芎、桂枝、柴胡、枳殼疏達肝氣,使之升發疏泄條暢;以上健脾疏肝藥物相配伍使“一氣周流”之左路上升調暢;當歸、炒白芍、制何首烏相配伍可滋養肝血,與健脾益氣藥相配伍使氣血充沛,四肢末端得以濡養?！队耖彼幗狻穂4]126曰:“何首烏味甘,性澀,氣平,入足厥陰肝經,養血榮筋,熄風潤燥……滋益肝血,榮舒筋脈,治中風左半偏枯之病甚佳。輔以燥土暖水之味,佐以疏木導經之品,絕有奇功,而不至助濕敗脾?！狈街泻问诪跖湟园仔g、桂枝等補脾疏肝暖腎之品即為增強左路上升順暢而設。方中加桑枝、雞血藤可養血通脈,佐以蜈蚣、全蝎增強搜風通絡之功。二診時服上方后患者癥狀明顯好轉,自述近幾年夜間尿頻嚴重,每夜5～6次。遂于方中加補骨脂以溫陽固澀?！队耖彼幗狻穂4]124曰:“補骨脂味辛、苦,氣溫,入足太陰脾、足少陰腎、手陽明大腸經……溫暖水土……升達肝脾,收斂滑瀉……尿多便滑諸癥,甚有功效?！币匝a骨脂溫腎疏肝,健脾固澀,則夜尿減少,大便成形。三診時癥狀進一步好轉,體力改善,效不更方?；颊呖诳?適當減少溫燥之黃芪、全蝎用量,去掉偏燥之蜈蚣,加沙參以緩解口干口渴,繼服14劑。四診時患者癥狀明顯改善,遂做成丸劑以鞏固療效。

縱觀本案,治療思路以“一氣周流”理論為指導,分析影響“一氣周流”之原因為脾虛濕困,脾不升清,左路肝血虛、肝之升發受阻,腎陽虛,鼓動乏力等,制定健運中土,養肝疏肝,溫脾暖腎,恢復“一氣周流”的治則治法,進行組方用藥,終獲全功。

1.3 左上肢發涼案

曹某,女,56歲,工人。2021年12月7日就診。主訴:左側上肢發涼1年余,加重3個月?，F病史:患者自述年輕坐月子時正值夏季,靠窗睡眠左上肢也受過寒,但癥狀較輕,不影響正常生活,平時屬于畏寒體質,小腹1年四季覺涼,夏季不敢吹空調。近2年在建筑工地為工人洗菜做飯,冬季水涼,左上肢發涼逐漸加重,開始肘關節以下涼,近3個月涼感擴展到肩關節,夜間偶爾涼醒?？滔掳Y:患者自述左手至肩關節發涼,納食一般,吃涼食則腹瀉,疲倦乏力,眠淺,二便調。舌質淡胖,苔薄白略膩,脈沉細緩。體格檢查:左上肢皮膚溫度低于右側,左上肢比右上肢多穿一層厚絨袖以保暖。左手觸覺、痛覺、握力等均無異常。做頸椎CT檢查顯示:頸椎生理曲度變直,C4、C5、C6椎體骨質增生;C4/5,C5/6椎間盤突出。做左上肢血管彩超顯示:未見明顯異常。中醫診斷:痹癥(腎陽不足 脾土衰弱 左路陽氣上升無力 寒邪痹阻經脈);西醫診斷:(1)頸椎骨質增生;(2)頸椎間盤突出。治則:溫補脾腎,升發肝木,益氣養血,祛寒通絡,恢復“一氣周流”暢通無阻。處方天魂湯加減:黨參30 g、黃芪40 g、當歸10 g、川芎12 g、炒白術15 g、茯苓9 g、桂枝9 g、制附子9 g(先煎)、干姜9 g、柴胡10 g、炒白芍12 g、枳殼10 g、雞血藤20 g、威靈仙18 g、桑枝20 g、羌活10 g、熟地黃20 g、炙甘草6 g、生姜3片、大棗6枚為引。取14劑,水煎服日1劑。水煎2遍,取藥汁600 mL,早中晚飯后30分鐘分3次服用。調護:雙手勿接觸涼水,注意保暖,忌食生冷辛辣油膩,適勞逸,暢情志。

二診:2021年12月21日。服藥后左上肢較前溫暖,偶有蟻行感,較右側還是偏涼。小腹也感覺溫暖,身體較前有力量,夜間口干,飲水可解。舌質淡紅,苔薄白,脈沉細。二便調。上方桂枝9 g改為桂枝6 g,制附子9 g改為制附子6 g。加沙參20 g。繼服14劑。

三診:2022年1月4日。服上方后左上肢感覺溫暖,睡眠明顯改善。小腹不再發涼。大便略干燥,小便調。舌質淡紅,苔薄白,脈沉細。上方去制附子6 g,加肉蓯蓉10 g。繼服7劑,2日1劑,以鞏固療效。2022年5月1日回訪未復發。

按 該患者主要癥狀為左上肢發涼,伴小腹發涼,吃涼食腹瀉,疲倦乏力等。從“一氣周流”理論分析其病位主要在中土己脾,并與肝木、腎水密切相關。人體的陽氣雖然旺盛于上焦,但是其生長源頭在下焦,腎水中存在著陽根,腎水中陽氣性情為浮動上升的,腎陽上升化生出肝木和心火。而肝木從左路升發和心火的生長均依賴于中焦脾土從左路上升,脾土不升,則肝木和心火上升通路受阻,也不能正常生長,從而導致腎水中微弱之陽氣隨之下沉淪陷,腎陽微弱則腎水下寒,導致陽虛之疾。因此中土脾健并發揮從左路上升之職是腎陽上升、肝木升發順暢無阻之關鍵。脾胃為氣血生化之源,血雖然藏于肝,但是生于脾,肝血溫升化生心陽,均由脾土左旋變化而來。因此陽虛病癥在溫腎陽基礎上要溫升脾土和肝木,促進陽氣的生發。針對該患者左上肢發涼,小腹發涼,平時畏寒等癥狀在治療方面宜溫腎水,暖脾土,益氣血,祛寒邪,通經絡。

本案方選“天魂湯”加減。方中四君子健脾益氣,培土祛濕,使己脾左旋順暢;以當歸、熟地、炒白芍等滋養肝血,配伍黃芪、黨參等補氣可使氣血充沛,再配以溫陽之干姜、制附子、桂枝可使陽達四末以祛寒邪。雞血藤、桑枝、威靈仙、羌活相配伍可養血通脈、祛寒除濕。以上諸藥相配,可使腎陽溫煦,脾陽得升,肝木升發順暢,氣血充盛,經絡通暢,寒邪得祛,“一氣周流”得以恢復。二診:患者服藥后癥狀明顯好轉。夜間有口干癥狀,可適當減少溫陽藥用量,并加沙參以生津止渴?！队耖彼幗狻穂4]130曰:“沙參,味甘,微涼,稍苦?？汕褰鸪裏?潤燥生津……退頭上郁火,而無寒中敗土之弊?！鄙硡⒖缮蛑箍?而不傷脾土。三診服藥后患者全身癥狀均明顯改善,有大便干燥癥狀,則將溫燥制附子改為溫潤之肉蓯蓉,使陽氣得溫,腸道得潤,便秘緩解。

總之,本案是在“一氣周流”理論指導下暖脾土、溫腎水、升肝木,散寒通絡使左路肝脾腎氣血充沛,升發道路暢通,則臟腑整體氣機循環得以恢復,疾病得以痊愈。

2 討論

綜上所述,“一氣周流”理論重視培補中土,中土健旺則升降正常、陰陽平和,四象之氣周流無端[5]。該理論是后世對黃元御學術思想的總結,該理論的提出是基于《黃帝內經》“天人合一”思想,認為人體為小宇宙,其運行規律和原理與自然大宇宙是相通的[6]?！耙粴庵芰鳌崩碚撜J為中氣充沛,則清升濁降,脾主升清,胃主降濁,脾胃升降正常有序,則陰陽得分。陰陽變化又化生精、神、氣、血,腎藏精、心藏神、肺藏氣、肝藏血,合脾胃中土而為五行,則五臟之病、之治即清楚明白,醫學之理昭然若揭[2]69。三則醫案雖然病變在肢體,其本質與“肝隨脾升,膽隨胃降”的整體氣機循環存在障礙有關,五臟六腑的整體循環暢通無阻,則臟腑及肢體功能才能得以正常發揮。從具體病因病機來看,三則肢體感覺異常案均為中土失健,升降失常導致肝、腎、心、肺等臟腑氣機周流功能失常,使“一氣周流”循環受阻所致。筆者以“一氣周流”理論為指導,對疾病之病因病機進行綜合分析,發現影響“一氣周流”氣機運轉的環節所在,并從調理中焦脾胃升降為切入點,結合功能失常臟腑的具體病變原因制定治則治法并處方用藥,旨在恢復中土升降正常,心肝肺腎四象功能正常發揮,使人體“一氣周流”暢通無阻,如環無端,生長不息,則疾病得愈。