直腸癌預防性腸造口患者的自我管理能力與希望水平及其影響因素分析*

王汐嬅，林國樂，程悅，李敏，魯喬丹，郭淑麗，程龍，孫唯，繩宇

1 中國醫學科學院北京協和醫學院護理學院 北京 100144

2 中國醫學科學院北京協和醫院基本外科 北京 100730

3 中國醫學科學院北京協和醫院護理部 北京 100730

4 中國醫學科學院北京協和醫學院協和醫院 北京 100730

直腸癌低位前切除術后進行的預防性造口也稱為保護性造口或轉流性造口，是為達到轉流糞便的目的而進行的臨時性末端回腸或橫結腸造口[1-3]，需待機體功能恢復、排除造口還納禁忌證后施行二期還納。隨著醫療技術的發展和人們對身體形象的要求的提高，患者保肛的意愿變得強烈，而文獻數據顯示約50%的保肛手術中進行了預防性造口以期減輕手術并發癥對患者術后恢復的影響[4-5]。李秀娟等[6]的研究結果顯示預防性腸造口患者的造口總體適應水平低于永久性腸造口患者。對于預防性腸造口患者而言，在長達6 個月甚至更久的等待還納期間[7]，不少患者在居家護理時出現造口并發癥[8]，這給患者帶來較大的心理負擔，影響患者的生活質量，甚至可能影響造口的順利還納[9-11]。如何引導預防性腸造口患者做好自我管理、幫助患者調適心理狀態以改善患者的生活質量應引起醫護人員的重視。良好的自我管理能力有助于改善患者的生活質量[12]，希望則是一種以目標為導向的認知狀態，有助于患者積極應對疾病，促進正向行為[13]。目前，關于腸造口患者自我管理能力及希望水平的相關研究更多關注永久性腸造口患者[14-16]。本研究在已有文獻資料[17-19]的基礎上，結合臨床工作實際，了解預防性腸造口患者的自我管理能力及希望水平并分析其中的影響因素，以期為更好地開展臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法進行橫斷面研究，以2022 年3—11月在中國醫學科學院北京協和醫院基本外科接受預防性腸造口的直腸癌根治術后患者作為研究對象，實施問卷調查及量表評價。納入標準：（1）年齡18～75 歲；（2）首次接受腸造口術；（3）自愿參與本次調查研究；（4）言語交流能力良好，理解能力及讀、寫能力良好；（5）術后接受放化療與否無限制。排除標準：（1）出院后至參與調查研究時一直居住在其他醫院或養老機構；（2）生活不能自理；（3）合并精神行為異?；蚱渌麌乐氐能|體疾??；（4）未能良好配合調查研究。

初始有128例患者符合研究入組條件，但是1例患者存在問卷規律作答的情況、1例患者存在問卷填寫缺失率＞5%的情況，故將這2例患者的調查研究資料進行剔除，將其余患者的調查研究資料納入后續的分析。在126 例患者中，年齡30～75 歲，平均年齡為（61.2±10.2）歲，其中男性86 例、女性40 例，接受回腸造口術者89 例，接受結腸造口術者37 例，術后平均住院時間為（6.9±2.0）d。

1.2 研究實施

1.2.1 一般資料調查表以研究目的為導向，筆者團隊結合文獻資料[15,20-22]及臨床經驗自行設計患者一般資料調查表，共分為兩部分：（1）人口學資料，包括年齡、性別、居住地、文化程度、主要照顧者；（2）疾病相關資料，包括術后間隔時間，術后住院時間，有無帶引流管出院，有無基礎疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、冠心?。?，造口部位，術后是否接受放化療。

1.2.2 自我管理能力問卷本研究沿用韓舒等[23]設計的問卷，該問卷共5 個維度、30 個條目，分別為造口護理管理維度（9 個條目）、自我癥狀管理維度（4個條目）、信息管理維度（5個條目）、日常生活管理維度（8 個條目）、心理管理維度（4 個條目）。每個條目采用Likert 5 級評分法計分：“沒有”計1 分、“很少”計2 分、“有時”計3 分、“經?！庇? 分、“總是”計5 分。問卷的總分范圍為30～150 分，總分30～70 分視為自我管理能力差，總分71～110 分視為自我管理能力處于中等水平，總分111～150 分視為自我管理能力好。該問卷的內容效度為0.903，Cronbach’s α系數為0.916[23]。

1.2.3 希望水平量表Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）由Herth 于1992 年編制，用以評估患者的希望值[24]，趙海平等[25]將其進行漢化，量表共3 個維度、12 個條目，分別是對現實及未來的積極態度（4個條目）、與他人保持親密的關系（4個條目）、采取積極的行動（4 個條目），每個條目采用Likert 4級評分法計分：“非常不同意”計1分、“不同意”計2 分、“同意”計3 分、“非常同意”計4 分。量表的總分范圍為12～48分，總分12～23分視為低希望水平，總分24～35 分視為中等希望水平，總分36～48 分視為高希望水平。該量表應用于造口患者的總的Cronbach’s α系數為0.80[15]。

1.2.4 研究人員研究小組成員均具備6個月以上的結直腸癌?？撇》抗ぷ鹘涷?。研究開展前，研究小組成員經過統一培訓，內容包括向患者介紹本次調查研究內容的交流用語及指導填寫時的注意事項。取得患者知情同意后，對符合條件的患者進行問卷調查及量表評價，采用統一指導用語指導患者填寫。門診復查的患者由研究小組成員現場發放問卷、量表并回收，電話隨訪的患者由研究小組成員撥打電話讀出問題，患者回答后由研究小組成員代為填寫。

1.3 研究資料收集及分析

（1）收集患者的一般資料信息。（2）記錄自我管理能力問卷的得分情況，分析其中的影響因素。（3）記錄希望水平量表的得分情況，分析其中的影響因素。

1.4 統計學方法

雙人核查將數據錄入EpiData 3.1，使用SPSS 27.0 進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，符合偏態分布的計量資料采用M（QL，QU）表示。計數資料采用（n）表示，采用χ2檢驗比較；采用多因素Logistic 回歸分析進一步篩選預防性腸造口患者自我管理能力及希望水平的獨立影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預防性腸造口患者的自我管理能力問卷得分及其影響因素

2.1.1 問卷得分情況問卷總分的平均分為（102.1±12.2）分，反映患者的自我管理能力處于中等水平，問卷得分情況見表1。

表1 患者的自我管理能力問卷的得分情況

2.1.2 影響因素參照自我管理能力問卷的總分均值，以102分為界值，將患者分為高分組（總分≥102 分，n=72）和低分組（總分＜102 分，n=54），分析影響患者得分高低的因素，結果顯示年齡、居住地、術后間隔時間、術后住院時間和主要照顧者均是影響患者得分高低的因素（均P＜0.05），性別、文化程度、有無帶引流管出院、有無基礎疾病、造口部位、術后是否接受放化療均與患者得分高低無關（均P＞0.05），見表2。根據以上數據結果，采用多因素Logistic 回歸分析進一步篩選自我管理能力的獨立影響因素，因變量以低分組=0、高分組=1，自變量賦值情況見表3；結果顯示年齡、術后間隔時間、術后住院時間、主要照顧者均是得分高低的獨立影響因素（均P＜0.05），見表4。

表2 患者的自我管理能力問卷得分的單因素分析結果 n

表3 多因素Logistic回歸分析的自變量賦值表

表4 多因素Logistic回歸分析結果

2.2 預防性腸造口患者的希望水平量表得分及其影響因素

2.2.1 量表得分情況量表總分的中位數為34 （34，36）分，反映患者的希望水平處于中等水平，量表得分情況見表5。

表5 患者的希望水平量表的得分情況

2.2.2 影響因素參照希望水平量表的總分中位數，以34 分為界值，將患者分為高分組（總分≥34分，n=45）和低分組（總分＜34 分，n=81），分析影響患者得分高低的因素，結果顯示年齡、文化程度、術后間隔時間和主要照顧者均是影響患者得分高低的因素（均P＜0.05），性別、居住地、術后住院時間、有無帶引流管出院、有無基礎疾病、造口部位、術后是否接受放化療均與患者得分高低無關（均P＞0.05），見表6。根據以上數據結果，采用多因素Logistic 回歸分析進一步篩選希望水平的獨立影響因素，因變量以低分組=0、高分組=1，自變量賦值情況見表7；結果顯示術后間隔時間是得分高低的獨立影響因素（P＜0.05），見表8。

表6 患者的希望水平量表得分的單因素分析結果n

表7 多因素Logistic回歸分析的自變量賦值表

表8 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

患者的自我管理能力是指患病個體應對疾病癥狀、治療方案、身心狀態和生活方式變化的能力，有效的自我管理可以促使患者產生正向的認知、行為，最終達到理想的生活狀態[26]。本研究中，預防性腸造口患者的自我管理能力問卷總分的平均分為（102.1±12.2）分，與李欣穎等[19]的研究結果相近；黃甜等[17]的研究結果則顯示患者的該研究指標總分的平均分為（90.87±12.68）分，考慮與其研究對象為術后1個月的腸造口患者有關，術后1個月是患者住院—居家的過渡期，機體功能尚處于逐步恢復階段，患者的造口護理知識及技能亦存在較為明顯的不足。與結腸造口相比，回腸造口的排泄量大、排泄無規律、排泄物中含有腐蝕性的消化酶，容易導致造口周圍皮炎，患者在進行自我管理時具有一定的挑戰性[27]，而辛楚璇等[28]在探討結腸癌腸造口患者的自我管理能力時發現患者的多個評價維度的得分率均較低。本研究雖然以回腸造口患者占多數，但是總體上而言，患者的自我管理能力處于中等水平。本研究結果顯示，相比年齡≥60 歲的患者，年齡＜60 歲的患者更容易得到更高的自我管理能力得分，考慮與年齡＜60歲的患者的機體功能狀態相對更好、更容易正確接受造口護理知識有關。本研究所納入患者的術后平均住院時間為（6.9±2.0）d，而且術后住院時間≤7 d 的患者相比術后住院時間＞7 d 的患者更容易得到更高的自我管理能力得分。臨床中，術后住院時間＞7 d 則多存在患者年齡較大、合并基礎疾病、發生術后并發癥等影響術后整體恢復情況的因素，不利于患者實現自我管理[23,29-30]，這也提示醫護人員在對腸造口患者進行出院指導時，應采用通俗易懂的宣教方式，同時應開展延續性護理，為患者提供更多的居家護理的指導，而患者配偶與患者年齡相仿、生活方式相近、言語交流坦誠，在一定程度上來說，來自患者配偶的鼓勵與督促更容易引導患者產生正向的自我管理行為，本研究結果也顯示主要照顧者是患者的自我管理能力得分高低的獨立影響因素。此外，本研究的多因素分析結果顯示術后3～4 個月的患者相比術后2 個月內的患者更容易得到更高的自我管理能力得分。一般來說，術后3～4 個月的患者其關于造口護理的知識已有一定積累，患者對于攜帶造口生活的適應度也緩慢上升至平臺期，這可能是此類患者更容易獲得更高的自我管理能力得分的原因之一。

希望是指個體對于擁有美好未來及對某件事或某種狀態保持良好狀態的信心，良好的希望水平有助于促使患者積極戰勝困難、減輕疾病帶來的應激反應，在一定程度上重塑個人信心[15]。研究顯示，希望水平與自我管理能力呈正相關，提高造口患者的希望水平可以促使其更好地實現自我管理[14]。本研究同步分析了研究對象的希望水平，結果顯示總體上其希望水平處于中等水平，與肖碧玲等[31]的研究結果相符，且肖碧玲等[31]的研究結果亦顯示年齡、文化程度對患者的希望水平有影響。此外，我們的研究結果顯示主要照顧者也影響患者的希望水平，考慮這與患者所能獲得的家庭支持與社會支持有關。梁桂花等[32]的研究結果顯示永久性腸造口患者的希望水平處于中等水平，且患者的傷殘接受度與希望水平呈正相關。在本研究中，有28 例患者在參與調查研究時距離腸造口術畢的時間超過6 個月，其中有24 例需要進行術后輔助治療（治療周期為6 個月），2 例的肛管直腸測壓檢查結果提示肛門控便能力差，2例存在吻合口愈合不良，故而等待造口還納的時間均超過6個月。在多因素分析結果中，術后間隔時間＞6個月的患者相比術后間隔時間≤2個月的患者更容易獲得更高的希望水平量表得分，這可能是因為術后間隔時間＞6 個月的患者經過一段時間的積累，其對于疾病診療內容及流程的認識更加深入，對于造口的接受度處于相對較高的水平[32]，造口給患者帶來的生活影響、特別是社交的負性影響已有所弱化。同時，這部分患者按治療計劃將在不久之后進行造口還納，其信心和期望值也處于相對較高的水平。在臨床工作中，醫護人員應根據患者的實際情況，有針對性地提供個體化的心理疏導與術后康復指導，如借助“互聯網+”模式或“云門診”模式，幫助患者更好地調適術后心理狀態及適應攜帶造口的生活，這也有助于減少造口并發癥，尤其是對于年齡較大、文化程度偏低的患者。

本研究采用便利抽樣法進行單中心的數據資料收集與分析，而且研究樣本中接受術后化療的患者較多，所得結果存在一定的局限性?？偟膩碚f，本研究表明直腸癌預防性腸造口患者的自我管理能力及希望水平均處于中等水平，兩者均受到術后間隔時間的影響。此外，患者的年齡、主要照顧者均與患者的自我管理能力及希望水平存在一定關聯。醫護人員，特別是造口?？谱o士應結合不同的人群特征進行針對性的指導與干預，以提升患者的自我管理能力與希望水平，改善患者攜帶造口狀態的生活質量。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。