結直腸癌聯合多臟器及重要血管切除重建手術的療效及安全性分析*

王沈凡，吳震杰，施挺，武宇軒，馮翔△

1 海軍軍醫大學第一附屬醫院（上海長海醫院）泌尿外科 上海 200433

2 中國人民解放軍91395部隊 北京 102400

2015年至2020年，國家癌癥登記報告中我國結直腸癌的發病率及死亡率均呈上升趨勢，2020年新發結直腸癌病例55.5 萬例[1]。新發病例中約70%為進展期結直腸癌[2]，同時約10%的患者在直腸癌根治術后局部復發[3]。目前研究結果提示，局部完整切除即R0切除是局部進展期結直腸癌患者提高總體生存率、預防復發的關鍵[4-7]。對于局部復發的病例，R0切除也具有相同的意義[8-9]。過去，復發性結直腸癌侵犯重要血管（如髂動脈、髂靜脈、下腔靜脈、腹主動脈）的區域被認為是手術禁區，隨著醫學的發展，尤其是整體血管切除重建（en bloc vascular resection and reconstruction，EVRR）技術的提高，目前聯合多臟器及重要血管切除重建的結直腸癌手術在部分單位已可開展，但R0切除并進行合適的血管重建仍是一個不小的挑戰。本文將從本科室手術治療此類腫瘤的臨床實踐出發，探討此類手術的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2022 年1 月海軍軍醫大學第一附屬醫院（上海長海醫院）泌尿外科收治的22 例累及多臟器、重要血管的結直腸癌患者的臨床資料。收集資料包括：（1）一般情況。性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤病灶數目、原發腫瘤/復發腫瘤；（2）手術相關情況。ASA分級、EVRR情況、聯合臟器切除情況、手術時間、術中出血量、術后住院時間；（3）術后并發癥情況（根據Clavien-Dindo分級對術后并發癥進行分級[10]）及圍手術期死亡情況；（4）術后隨訪情況。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）影像學提示腫瘤來源于結直腸或既往結直腸癌根治術病史；（2）病灶侵犯重要血管，如腹主動脈、下腔靜脈、腎動靜脈、髂總動靜脈、髂內動靜脈、髂外動靜脈；（3）無肝、肺等遠處臟器轉移。排除標準：（1）術后病理為非結直腸癌；（2）存在絕對手術禁忌，未進行手術；（3）手術過程中未涉及重要血管切除、重建；（4）患者拒絕手術。

1.3 方法

1.3.1 術前準備患者術前均完善腫瘤標志物、腹盆腔增強CT或MRI檢查，對部分難度較大病例完善血管三維重建?；颊哂谛g前一天口服復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備。

1.3.2 術中操作手術方式為原發/復發腫瘤切除+受累臟器切除+血管切除/重建/下腔靜脈癌栓取出+擴大淋巴結清掃術。手術入路：開放手術，腹正中切口。淋巴結清掃范圍，（1）從左至右：同側腹膜后脂肪全切除+腹主動脈及下腔靜脈周圍淋巴結清掃；（2）從上至下：腸系膜上動脈平面—髂血管分叉平面；（3）從淺至深：后腹膜—前縱韌帶，腰大肌。根據腫瘤性質、位置、大小、侵犯重要血管及周圍臟器情況決定具體切除臟器及血管重建方式。術中血管阻斷前徹底止血，阻斷后全身肝素化，血管重建完成后魚精蛋白中和。

1.3.3 術后處理除腹主動脈人工血管重建外，其余血管人工血管重建后，排除活動性出血可能后需預防性使用低分子肝素，出院后口服阿司匹林或利伐沙班3～6個月。下腔靜脈重建后有靜脈壁血栓形成，脫落致肺栓塞可能，需密切監測患者的生命體征，腎動靜脈重建需密切監測患者腎功能及尿量，髂動脈重建術后需密切觀察足背動脈波動及下肢血供情況。

1.4 統計學方法

選用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，計數資料以[n(%)]或（n）表示。

2 結果

2.1 一般情況

22 例患者中，男性10 例（45.5%），女性12 例（54.5%）；原發5例（22.7%），復發17例（77.3%）；年齡35～71歲，平均（59.3±9.2）歲；腫瘤最大徑3～15 cm，平均（6.5±3.1）cm；腫瘤病灶數目：單個病灶18例（81.8%）、多個病灶4例（18.2%）。見表1。

表1 一般情況

2.2 手術相關情況

ASA 分級Ⅰ級5 例（22.7%），Ⅱ級15 例（68.2%），Ⅲ級2 例（9.1%）。21 例患者腫瘤達到R0切除，1 例R1 切除（為復發腫瘤廣泛累及髂骨、腰背部肌肉的患者）。22例患者EVRR情況：腹主動脈部分切除人工血管重建1例，下腔靜脈部分切除人工血管重建3例，腹主動脈及下腔靜脈部分切除人工血管重建1 例（見圖1），下腔靜脈部分切除結扎4 例，下腔靜脈部分切除結扎+左腎靜脈人工血管重建1例，左腎靜脈結扎1 例，右腎靜脈人工血管重建1例，左側髂血管切除+人工血管股動脈—股動脈交叉轉流術1例，右側髂外動脈切除+右側髂內—髂外動脈搭橋1 例，右側髂外靜脈切除人工血管重建5 例，左側髂外靜脈切除人工血管重建3 例。12 例患者聯合臟器切除，其中聯合切除的臟器包括輸尿管、部分膀胱、直腸、子宮、附件、部分陰道、小腸、腎臟、十二指腸、脾臟、胰腺、髂骨、腹壁肌肉等。手術時間60～390 min，平均（150±70）min。術中出血量50～3 000 mL，中位數600（400，900）mL。術后住院時間3～71 d，中位數6（5，7）d。見表2。

圖1 腹主動脈聯合下腔靜脈切除人工血管重建

表2 手術相關情況

2.3 術后并發癥情況及圍手術期死亡情況

22 例患者中，3 例（13.6%）患者出現并發癥，其中Clavien-Dindo分級Ⅱ級2例，1例為髂外靜脈結扎后下肢水腫，經保守治療2 周后水腫逐漸消退，1例為小腸吻合口漏，經抗感染、腸外營養治療后好轉；Clavien-Dindo 分級Ⅲb級1例，為胰十二指腸切除術后胰漏及消化道出血，經全麻手術探查修補及止血治療后緩解。無圍手術期死亡病例。

2.4 術后隨訪情況

隨訪截至2023 年5 月30 日，中位隨訪時間為30（15，45）個月，無失訪患者。隨訪期間4例患者出現局部復發，6例患者出現遠隔轉移（單純肝轉移3例，單純肺轉移2例，肝、肺同時轉移1例），5例患者死亡。

3 討論

手術達到腫瘤切緣陰性是結直腸癌手術公認的治療標準[11]。在過去，結直腸癌侵犯主動脈、下腔靜脈或髂血管一直被認為是手術的禁忌，但隨著手術技術、麻醉技術及重癥監護的進步，侵犯重要血管及多臟器的結直腸癌手術達到R0切除成為了可能。局部晚期結直腸癌患者病情差異性較大，腫瘤大小不一，累及重要血管及臟器各異，手術難度較大，具體的手術方式取決于腫瘤的位置、大小及其與周邊的解剖關系。

本文回顧性分析的22例病例中，腫瘤平均最大徑達到了6.5 cm，最常累及的臟器為輸尿管及膀胱，分別為5例累及輸尿管，3例累及膀胱。當術前影像學提示腫瘤壓迫累及輸尿管時，需術前常規留置雙“J”管，術中如需切除部分輸尿管，盡可能游離遠近端輸尿管以達到無張力端端吻合，2例患者輸尿管缺損過長，1例采用膀胱肌瓣卷管輸尿管膀胱再植，1例因膀胱肌瓣卷管亦達不到理想吻合長度，采用闌尾代輸尿管。3例累及膀胱病例，均采用膀胱部分切除，1例腫瘤累及膀胱三角區，行膀胱部分切除+輸尿管膀胱再植。

22 例病例中，髂血管是腫瘤最常累及的血管，共有10 例患者涉及髂血管的切除重建，累及頻次依次為髂內靜脈、髂內動脈、髂外靜脈、髂外動脈。髂內動靜脈因存在廣泛交通支，單側切除一般無需重建。本研究中2 例患者經歷了髂外動脈切除重建。原發結直腸癌手術涉及腸道的切除重建，被認為是污染切口，因此髂外動脈重建應盡可能避免使用移植物，首選采用自體血管，本中心常采用髂內動脈轉位重建髂外動脈的方法，將同側髂內動脈結扎離斷再與髂外動脈端端吻合（見圖2）。當腫瘤同時累及髂內及髂外動脈（見圖3），需聯合切除時，本中心采用人工血管股動脈—股動脈交叉轉流術，在恥骨前皮下建立隧道，將對側股動脈的血流引流至患側股動脈（見圖4）。8 例患者經歷了髂外靜脈重建，髂外靜脈是否重建需根據具體情況，如術前梗阻程度嚴重，時間長，側支循環已建立，則無需重建，否則應盡可能重建，本研究1例患者術中切除髂外靜脈，因擔心消化道手術污染移植物而未重建，術后出現同側下肢水腫，經消腫等保守治療2周后好轉。

圖2 右側髂外動脈切除髂內動脈—髂外動脈轉流

圖3 CT顯示腫瘤侵犯左側髂外動脈

下腔靜脈是除髂血管外腫瘤最常累及的血管，共有9例患者實施了下腔靜脈的切除及重建，其中5例患者下腔靜脈部分切除后直接結扎，4例患者下腔靜脈部分切除后人工血管重建。下腔靜脈壁薄，易受壓變形、梗阻，分離過程中極易破損。當缺損較小時，可直接修補，當缺損較大時，可采取補片修補，修補后管腔應避免小于原管腔1/2；損傷嚴重時需整段部分切除，下腔靜脈整段部分切除后有兩種處理方式，（1）直接結扎：腎靜脈水平以下下腔靜脈術前梗阻嚴重且時間長，側支循環已建立。（2）人工血管重建：術前下腔靜脈通暢。有2例患者涉及腹主動脈的切除重建，腹主動脈壁堅韌有彈性，腫瘤易環繞生長，管壁不易受壓變形，腫瘤與腹主動脈部分粘連時，分離時應避免動脈外鞘破損。破損修補后管腔直徑小于原管腔1/2 或腫瘤侵犯管壁時，應采取人工血管置換。

3 例患者實施了腎靜脈重建，腎靜脈重建方面，右腎靜脈部分切除一般需要人工血管重建，左腎靜脈由于存在左側腎上腺靜脈、腰靜脈、生殖靜脈等側支，根部結扎后靜脈血可通過側支回流，部分情況可不重建，可采用測壓法及速尿法進行具體判斷[12]。雙腎靜脈、下腔靜脈部分切除情況較多、較復雜，本中心前期發表文章闡述可采用“十字三步法”制定具體重建方案[13]。腎動脈累及情況較罕見，腎動脈部分切除一般需要人工血管重建。

本文病例R0切除率達到95%，略優于以往局部晚期結直腸癌手術文獻報告的R0切除率[6,14]，主要并發癥的發生率為13.6%，略低于以往文獻的數值[9,15-17]，但本文研究病例數較少，后續還需病例補充加以驗證。隨訪過程中，未發現人工血管血栓形成及移植物感染。本回顧性研究的樣本量較小，病例異質性大，不可避免對患者手術情況、術后并發癥及預后的評價造成偏移，后續仍需要擴大樣本量進行更深入的臨床研究。

綜上所述，聯合多臟器及重要血管切除重建的結直腸癌手術的R0 切除率較高，術后并發癥較少，具備相關條件的臨床科室可嘗試開展。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。