基于RAAS、血清炎癥因子、腎功能及APACHEⅡ評分評估血液凈化方式對重癥急性胰腺炎的臨床意義

周艷，郭偉，楊丹丹

（商丘市第三人民醫院重癥醫學科，河南 商丘 476000）

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP)屬于全身性系統疾病，以急性腹痛、惡心、嘔吐、發熱等為常見臨床癥狀表現，患病率及死亡率較高，是嚴重威脅我國國民的生命安全的疾病之一[1]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)對腎臟、胰腺等多個組織器官均具有一定的調控作用，并在SAP病情發展中有所參與，是評估SAP 患者病情的常用指標[2]。SAP 發病過程中大量炎性因子與毒素進入血液循環引發急性腎損傷，加上發病機制尚不完全明確，導致治療難度和致死率相對較高[3]?，F階段血液凈化是SAP 患者常用的治療方案，除了初始血液透析（Hemo dialysis,HD）治療外，連續性血液凈化（Continuous blood purification,CBP)方案能通過高效能濾過器對血液溶質發揮持續性清除作用，進而發揮良好的血液凈化效果[4]。但目前針對SAP 應用HD、CBP 治療對RAAS 指標、炎性因子、腎功能、臨床療效差異的研究案例較少，缺乏參考依據，因此本研究針對該方向進行隨機對照研究，分析HD、CBP 分別用于治療SAP 的臨床效果差異，明確不同血液凈化方案在SAP 治療中的應用價值，為后續臨床研究提供新思路?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機抽樣法從2019 年1 月至2021 年12 月商丘市第三人民醫院收治的SAP 患者中抽取86 例展開研究，按照數字表法隨機分為研究組和對照組，各43 例。研究組患者年齡在39～67 歲，平均（52.32±2.32）歲，男性21 例，女性22例，病程為3～8 d，平均病程（4.11±1.23）d，吸煙例數為15 例，合并糖尿病例數為12 例，15 例膽源性SAP，12 例感染性SAP，16 例酒精性SAP，Ranson評分（3.32±1.45）；對照組患者年齡41～64 歲，平均（51.31±2.52）歲，男性22 例，女性21 例，病程為3～8 d，平均病程（4.13±1.21）d，吸煙例數為14 例，合并糖尿病例數為11 例，17 例膽源性SAP，11 例感染性SAP，15 例酒精性SAP，Ranson 評分（3.34±1.43）。經統計，兩組患者在年齡、性別、合并糖尿病、吸煙史、SAP 類型、Ranson 評分等基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），可進行有效對比。本研究已得到商丘市第三人民醫院醫學倫理委員會批準，各項研究流程均符合《赫爾辛基礎宣言》相關要求。

納選標準：（1）年齡≥18 歲，性別不限；（2）Ranson 評分≥3；APACHE Ⅱ評分≥8；CT 分級為D、E；與《重癥胰腺炎中西醫結合診療指南（2014，天津）》診斷標準相符，診斷為重癥急性胰腺炎[5]；（3）臨床、實驗室檢查等資料保存完整者；（4）同意簽署《受試知情同意書》。受試者須滿足上述所有要求方可入組。

排除標準：（1）凝血功能異常；（2）胰腺腫瘤或其他系統的惡性腫瘤；（3）已知的腎臟和肝功能衰竭；（4）入選本研究前一個周內出現嚴重感染者；（5）不配合、出院后無法聯系或拒絕隨訪者；（6）入選研究前1 個月內服用過其他試驗藥或正在參與其他臨床研究。受試者符合以上任何一項要求，不可入組。

1.2 方法

1.2.1 兩組血液凈化方案 （1）對照組給予血液透析治療。采用威高F16 低通量透析器進行透析治療，血流量設定為200～220 mL/min，透析液流量設定為500 mL/min，每次持續4 h，每周3 次；（2）研究組患者給予CBP 治療，其步驟如下：應用無錫中領康邁科技發展有限公司生產的金寶Prismaflex床邊血濾機進行CBP 治療，打開電源檢查儀器運行情況，之后根據提示繼續選擇治療模式，本次采用連續性靜脈-靜脈血液濾過(CV-VH) 治療模式，流量參數為1～4 L/h、自動安裝、預充后連接患者，回血、治療完畢后脫離患者，并卸載裝置、關閉電源。兩組患者均持續治療2 周。

1.2.2 指標檢測方法 采集患者5.0 mL 外周靜脈血，按照15 000 r/min 轉速離心10 min，保存備用。（1）血清RAAS 系統指標包括血管緊張素Ⅰ(Angiotensin Ⅰ，Ang-Ⅰ)、血管緊張素Ⅱ(AngiotensinⅡ，Ang -Ⅱ)、腎素（Renin，E) 及醛固酮(Aldosterone，ALD)，應用酶聯免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測，從上海銳聰實驗室設備有限公司購入人Ang-Ⅰ酶聯免疫吸附測定（ELISA)試劑盒、人Ang -ⅡELISA 試劑盒、腎素ELISA 試劑盒、人醛固酮ELISA 試劑盒。（2）炎性指標包括C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素1β (Interleukin-1β，IL-1β)、白介素6 (Interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α (Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用化學發光免疫法檢測CRP 水平，應用C 反應蛋白(CRP)檢測試劑盒（武漢明德生物科技股份有限公司，規格為48T）檢測；采用ELISA 法檢測IL-1β、IL-6、TNF-α 水平。IL-1β、IL-6 試劑盒為武漢純度生物科技有限公司生產，規格為48T；TNF-α 試劑盒為深圳市科潤達生物工程有限公司生產，規格為96T。（3）腎功能指標包括血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐（Serum creatinine,Scr）水平，酶法檢測Scr 半自動生化分析儀檢測BUN，試劑盒均由上海機純實業有限公司生產。（4）以梁建業[6]更新的APACHEⅡ評價量表分析兩組患者治療后APACHEⅡ指標的變化情況，數據由同一位專職護士收集并記錄。

1.3 觀察指標 （1）對比兩組患者治療前后血清RAAS 指標水平差異；（2）對比兩組患者治療前后血清炎性因子水平差異；（3）對比兩組患者治療前后的腎功能指標BUN、Scr 水平差異；（4）對比分析兩組患者治療前后的急性生理與慢性健康評分表（APACHEⅡ）評分差異。

1.4 評價標準 由梁建業更新的APACHEⅡ量表評價標準為：由急性生理參數評分、慢性健康狀況評分、年齡評分組成，急性生理參數評分包含12項，每項評分范圍0～4 分；慢性健康狀況評分中擇期手術后為2 分，全身性感染非手術或急診手術后為5 分；年齡評分范圍0～6 分，≤44 歲為0 分，45～54 歲、55～64 歲、65～74 歲、≥75 歲按照2～6 分計分?？偡譃?～71 分，評分越高，病情越嚴重，預后越差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件包進行統計學分析。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率計算法檢驗；計量資料采用()表示，組間比較正態分布采用t 檢驗，非正態分布采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清RAAS 指標水平差異對比 治療前兩組患者的Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、E、ALD水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；相比于治療前，治療后兩組患者的Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、E、ALD 水平均明顯降低（P＜0.001）；相比于治療后對照組患者的Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ、E、ALD 水平，研究組患者的4項指標水平明顯更低，組間差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后血清Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平差異對比

表2 兩組患者治療前后血清E、ALD 水平差異對比

2.2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平差異對比 治療前兩組患者的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；相比于治療前，治療后兩組患者的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平均明顯降低（P＜0.001）；相比于對照組治療后的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平，研究組患者的4 項炎性因子指標水平明顯更低，組間差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3、表4。

表3 兩組患者治療前后血清CRP、TNF-α 水平差異對比

表4 兩組患者治療前后血清IL-β、IL-6 水平差異對比

2.3 兩組患者治療前后的腎功能指標差異對比治療前兩組患者的BUN、Scr 水平均無統計學差異（P＞0.05）；相比于治療前，治療后兩組患者的BUN、Scr 水平均明顯降低（P＜0.001）；治療后研究組患者的BUN、Scr 水平明顯低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.001）。見表5。

表5 兩組患者治療前后的腎功能指標差異對比

2.4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分差異對比治療前兩組患者的APACHEⅡ評分無統計學差異（P＞0.05）；相比于治療前，兩組患者治療后的APACHEⅡ評分均明顯降低（P＜0.001）；研究組患者治療后的APACHEⅡ評分明顯低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.001）。見表6。

表6 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分差異對比

3 討論

RAAS 是人體的重要調節系統，已有研究證實RAAS 對胰腺內外分泌功能具有重要的調控作用，并且在SAP 的發生與發病機制中均有參與[7]。程小敏等[8]研究表示RAAS 在SAP 患者中的波動較為突出，主要是因為SAP 患者體內炎性因子大量表達，進而引發嚴重的應激反應，另外炎性因子可進入血液循環引起血液循環異常，而血液循環異常以及嚴重應激反應均是造成RAAS 指標異常上升的主要原因，因此通過臨床治療控制RAAS 水平是SAP 患者的重點方向。

本研究結果顯示，相比于對照組，應用連續性血液凈化的研究組患者治療后RAAS 指標的降低幅度明顯更大，說明應用連續性血液凈化治療SAP患者在改善患者RAAS 系統調控功能與胰腺內外分泌功能方面可以發揮更顯著的臨床效果。分析其作用機制可能是應用連續性血液凈化治療時，通過對流和濾器吸附作用使患者異常的血流動力學狀態得到改善，進而使患者內環境穩態快速恢復，同時有效減輕患者的器官灌注及其造成的器官損傷，使患者的RAAS 恢復正常。Villa G 等[9]研究后獲得結論與以上結論以及本研究結果相符，表示應用連續性血液凈化可以進一步改善血液循環異常，進而使RAAS 指標水平下降。

SAP 本身會對人體產生嚴重應急刺激，激活人體炎癥反應并促進炎癥因子大量釋放，其中以IL-6、TNF-α、IL-β 等炎性介質及細胞因子水平明顯上升為主，而炎性因子大量釋放會刺激機體合成大量CRP，加劇毒血癥的同時引發人體過度免疫反應，最終造成器官功能障礙[10]。本研究結果顯示兩組患者治療后的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平均明顯低于治療前，并且相比于對照組，研究組患者治療后的CRP、TNF-α、IL-β、IL-6 水平明顯更低，說明相比于血液透析治療，SAP 患者應用連續性血液凈化治療在消除機體炎癥方面可以獲得更明顯的效果。分析其機制可能是連續性血液凈化治療是常用的外源性炎癥因子清除方案，其原理是模擬人體腎小球濾過以及腎小管重吸收作用，對代謝產物進行選擇性濾過與重吸收，在該過程中選擇性消除炎癥因子以及毒素，另外通過吸附以及濾過作用清除炎性因子后，可以有效阻止炎癥級聯反應，進而抑制其他炎癥因子的大量釋放，最終達到促使患者炎性因子水平大大降低的臨床目標。朱偉民等[11]研究表示連續血液凈化治療可以快速消除炎性因子，改善炎癥反應，與本研究結果以及以上學者結論相符。

李敏利等[12]研究指出炎性因子可進入腎臟血液循環，誘發血流動力學紊亂，而炎性因子高表達會對腎臟內皮細胞造成免疫損傷。趙凱亮等[13]研究指出BUN 是蛋白質代謝的終末產物之一，隨著腎小球濾過率的降低而上升，而腎損傷以及全身性炎癥反應均會造成BUN 上升，Scr 主要由腎小球濾過排出體外，當人體出現腎損傷時腎小球濾過率會降低，進而導致隨尿液排出體外的Scr 以及BUN水平上升，因此可將BUN、Scr 作為反映腎功能、腎損傷的良好指標。本研究結果顯示兩組患者治療后BUN、Scr 水平均明顯降低，并且研究組患者治療后的BUN、Scr 水平明顯低于對照組。分析其原因如下：炎性因子高表達會造成一氧化氮合酶表達水平大幅度升高，加劇血管床抵抗升壓因子，同時造成腎臟動脈舒張，最終導致腎臟血流灌注量降低，引發急性腎損傷，同時造成腎功能受損，進而使BUN、Scr 水平異常上升，而應用連續性血液凈化治療，使患者的炎性因子被大量清除，進而減輕人體的炎癥反應，從而減輕患者的腎損傷，并改善患者的腎功能，因此使患者的BUN、Scr 水平相應降低。說明應用連續性血液凈化治療可以增強患者的腎功能，提升患者的BUN、Scr 腎小球濾過率。

另外，本研究結果顯示研究組患者應用連續性血液凈化治療后的APACHEⅡ評分明顯降低，并且降低幅度比對照組更大，說明SAP 患者應用連續性血液凈化治療可以獲得更高的臨床治療效果。分析其作用機制可能是連續性血液凈化通過清除體內炎性因子以及毒素改善患者的組織有氧代謝以及微循環障礙，進而調控體內微循環使其恢復平衡，同時糾正器官灌注與免疫損傷，使患者的器官功能與免疫功能恢復正常，從而提升患者療效，而APACHEⅡ評分是反應SAP 患者臨床療效以及預后的良好指標，因此應 用連續血液凈化治療后明顯降低。許曉東[14]研究指出連續性血液凈化可以使SAP患者的APACHEⅡ評分降低，同時改善SAP 患者的RAAS 指標，與本研究結果相符。

綜上所述，連續性血液凈化治療相比于血液透析治療，在SAP 患者臨床治療中具有更高的應用價值，具有快速消除炎癥因子，減輕炎癥反應，增強RAAS 系統的內外分泌調控作用，同時可以明顯改善患者的腎功能與RAAS 指標，促進患者快速恢復，值得臨床推廣[15]。但本研究仍存在一定不足，研究時間跨度較大，但納入的樣本量較少，可能會在一定程度上影響研究數據的準確性，因此后續研究應進一步擴大樣本量進行深度研究。