腦血管介入手術ICD-9-CM-3編碼及案例分析

周 琴 封 渾 李愛平 何治琛 劉昊祎 張斯斯

1 廣西醫學科學院廣西壯族自治區人民醫院病案信息管理科,530021 廣西 南寧;2 廣西醫學科學院廣西壯族自治區人民醫院神經內科,530021 廣西 南寧

腦血管介入手術是在數字減影血管造影系統的支持下,采用血管內導管操作技術通過選擇性造影、栓塞和擴張成形等方法治療累及人體中樞神經血管系統的病變[1]。近年來腦血管介入技術高速發展,新技術和新材料不斷應用于臨床,已成為腦血管病防治的重要手段,如何正確編碼這些新技術面臨挑戰。隨著我國醫藥衛生體制改革的深入,病案信息開發和利用的廣度和深度不斷擴展。病案首頁是國家公立醫院績效考核和醫保支付制度改革的數據來源,手術操作分類是首頁的最核心數據之一,保證其編碼的準確率有重要意義[2]。

1 腦血管常見介入手術及ICD-9-CM-3編碼

1.1 缺血性腦血管病的介入治療

缺血性腦血管病是臨床最常見的疾病[1]。腦血管由腦動脈和腦靜脈組成。腦動脈可分為頸內動脈系和椎-基底動脈系。頸內動脈系由頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈及各級分支組成。椎-基底動脈系由椎動脈、基底動脈、大腦后動脈及其各級分支組成[3]。靜脈性缺血性腦血管病病變部位可原發于腦內淺靜脈、深靜脈或靜脈竇。根據治療的部位可以分為動脈性和靜脈性的介入治療。

1.1.1 經皮腦血管球囊擴張成形術和支架置入術

常用于治療腦血管狹窄,腦梗死介入取栓失敗后的補救治療[1-4],分類于00.61-00.65。根據手術術式的不同,經皮球囊擴張成形術分類于00.61-00.62,經皮支架置入術分類于00.63-00.65。然后再根據解剖部位的不同,顱外血管經皮球囊擴張成形術分類于00.61,顱內血管經皮球囊擴張成形術分類于00.62;經皮頸動脈支架置入術分類于00.63,經皮其他顱外動脈支架置入術(頸動脈除外)分類于00.64,經皮顱內血管支架置入術分類于00.65。見表1。

表1 腦血管介入手術ICD-9-CM-3編碼

顱外和顱內血管的劃分是經皮腦血管球囊擴張成形術和支架置入術的分類軸心。其中頸內動脈和椎動脈同時跨越顱外和顱內2個區域。臨床常采用4分法對椎動脈分段,常采用Bouthillier 7分法對頸內動脈分段。椎動脈V1-V3段,頸內動脈C1-C5段,頸總動脈和頸外動脈屬于顱外動脈;基底動脈,椎動脈V4段,頸內動脈C6-C7段和大腦前、中、后動脈屬于顱內動脈[5]。根據ICD-9-CM-3標題下的注釋,經皮基底動脈球囊擴張成形術分類于00.62顱內血管經皮血管成形術;而經皮基底動脈支架置入術分類于00.64其他顱外動脈支架經皮置入。同樣是基底動脈,00.62指向是顱內動脈,而00.64指向是顱外動脈,這顯然是有問題的。經皮基底動脈支架置入術應分類于00.65顱內血管支架經皮置入而不是00.64。在國家醫保疾病手術操作分類與代碼2.0版中,已經將經皮基底動脈支架置入術分類于00.65。見表1。

1.1.2 經皮腦血管內取栓術和溶栓術

經皮腦血管內取栓術是治療腦梗死的一線血管內治療方式[1],通過可回收支架或血栓抽吸系統去除血栓,分類于39.74頭和頸部血管梗阻的血管內去除術。

腦血管內溶栓包括腦動脈溶栓術和經導管接觸性靜脈溶栓術。腦動脈溶栓術是指通過血管內介入技術,將溶栓藥物經微導管直接注入責任動脈閉塞處,以達到血管再通的目的,目前僅作為治療腦梗死的一種補救性方式[4]。臨床常用的腦動脈內“溶栓藥”有2種,一種是以阿替普酶為代表的重組組織型纖溶酶原激活劑,另一種是以替羅非班為代表的非肽類血小板受體GPIIb/IIIa高選擇性拮抗劑。腦動脈內重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓編碼于99.10血栓溶解藥的注射或輸注,腦動脈內血小板受體GPIIb/IIIa高選擇性拮抗劑溶栓編碼于99.20血小板抑制藥的注射或輸注。經導管接觸性靜脈溶栓術是指通過導管介入技術,將微導管經頸靜脈送入顱內靜脈竇血栓內,經微導管注射血栓溶解劑達到溶栓目的,常用于治療顱內靜脈系統血栓形成。使用重組組織型纖溶酶原激活劑,不管是腦動脈溶栓術還是經導管接觸性靜脈溶栓術均分類于99.10血栓溶解藥的注射或輸注。見表1。

1.2 出血性腦血管病的介入治療

出血性腦血管病是能引起蛛網膜下腔出血或腦實質出血的腦血管病,包括動脈瘤、動靜脈畸形和硬腦膜動脈瘺等[1]。治療出血性腦血管病常見的介入術式有單純固體/液體栓塞術、支架輔助彈簧圈栓塞術、血流導向栓塞裝置置入術和覆膜支架置入術等,分類于39.72、39.75和39.76。這3個編碼細目的分類軸心是栓塞材料,單純裸彈簧圈栓塞術分類于39.75,單純生物活性彈簧圈栓塞術分類于39.76,除了彈簧圈以外的栓塞材料分類于39.72。生物活性彈簧圈是在裸圈的基礎上使用了生物活性物質修飾,改善裸圈表面的生物惰性,常見的生物活性彈簧圈有可吸收聚合物涂層、微纖毛和水凝膠可膨脹彈簧圈等。見表1。

2 案例分析

2.1 案例1

患者男,54歲,診斷:腦梗死急性期、基底動脈閉塞、左側椎動脈V4段重度狹窄。手術名稱:全腦血管造影術,基底動脈經皮動脈取栓術,左側椎動脈V4段球囊擴張+支架植入術。手術摘要:行腦血管造影示左側椎動脈以V4段遠、基底動脈未見顯影。微導絲、微導管到達左側椎動脈V4段后,選擇導絲通過閉塞處到達基底動脈,送入6 mm×30 mm Solitaile AB支架,支架打開后冒煙未見血流,等待5 min后退出支架,查看支架黏附多個小血栓。導絲導管交換后將微導絲置于基底動脈,將2 mm×15 mm球囊送至左側椎動脈V4段重度狹窄處,定位準確后依次由遠端向近端緩慢擴張3次,再次冒煙未見前向血流。使用微導絲引導Rebar18進入右側大腦后動脈,再次送入6 mm×30 mm Solitaile AB支架,支架覆蓋右側大腦后P1段、基底動脈,冒煙未見顯影。等待約10 min后將支架取出,支架上覆蓋多個暗紅色小血栓。冒煙見前向血流通暢,造影見前向血流III級,左側椎動脈V4段原重度狹窄較前改善。再次送入Solitaile AB支架,支架覆蓋基底動脈起始部及左側椎動脈狹窄處,定位準確后釋放支架。

分析:此案例應編碼39.74頭和頸部血管梗阻的血管內去除術,00.65顱內血管支架經皮置入術,00.62顱內血管經皮血管成形術,00.45置入1個血管支架,00.41 2根血管操作,00.44分支血管操作,88.41腦動脈造影術。

編碼需注意:

一、主要手術應為39.74。最新指南指出對于椎動脈、基底動脈閉塞而致急性缺血性卒中患者,可考慮對其進行介入取栓(Ⅱ級推薦,B級證據);顱內動脈血管成形術/支架置入術可用于介入取栓失敗的補救治療(Ⅲ級推薦,C級證據)[4]。急性腦梗死經皮動脈取栓術無論是治療的推薦強度還是證據等級均高于經皮血管成形及支架置入術,臨床醫師認為應強調經皮動脈取栓術的重要性,建議以39.74作為主要手術編碼。此處若不了解動脈取栓術對于臨床的重要性,容易錯誤的選擇00.65作為主要手術編碼。

二、椎動脈V4段屬于顱內動脈,此處的支架置入和球囊擴張成形術應編碼于00.65和00.62,在《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》(以下簡稱“國臨版3.0”)中,原編碼錯誤的分類于00.6400x009經皮椎動脈支架置入術和00.6102經皮椎動脈球囊擴張成形術,00.64和00.61均指的是椎動脈顱外段。

三、Solitaile AB支架是取栓支架,先用取栓支架在基底動脈取栓,后將此取栓支架置入左側椎動脈V4段,并且支架覆蓋基底動脈起始部。處理了基底動脈和左側椎動脈2條血管,只置入1個支架,并且支架覆蓋了椎動脈-基底動脈的分叉處。所以應另編碼00.45、00.41和00.44。此處容易誤認為取栓支架是1個支架,置入左側椎動脈V4段的是另外1個支架;或是誤認為在椎動脈V4段和基底動脈均置入支架而錯編為00.46置入2根血管支架。解剖上左、右椎動脈匯合成1條基底動脈,椎動脈V4段和基底動脈起始段相交處是血管分叉部位,應另編碼00.44,此編碼容易漏編。

2.2 案例2

患者男,39歲,主要診斷:鼻腔大出血。手術名稱:頸動脈支架置入術+經皮血管腔內藥物灌注術+頸動脈造影。手術摘要:行造影見右頸內動脈開口處可疑少量造影劑外溢出血管輪廓,并滯留。左側頜內動脈遠端向鼻腔區域可見節段性膨大,血管染色增加,局部紊亂?？紤]左側頜內動脈及右頸內動脈起始部血管均存在病變。先使用微導管插管至左頜內動脈遠端,緩慢注射巴曲亭2 U止血滯留,隨后透視下使用微彈簧圈2包(COOK,3 mm)栓塞左頜內動脈。透視下于右側頸總動脈至右側頸外動脈置入覆膜支架1枚(7 mm×100 mm)(戈爾,肝素涂層血管內覆膜支架系統),再次造影,可見支架張開良好,右頸內動脈完全隔絕。

分析:此案例是由于右側頸內動脈起始部破裂導致鼻腔大出血,左側頜內動脈也發現病變。在右側頸總動脈至右側頸外動脈置入1枚覆膜支架,在左頜內動脈經導管輸注凝血藥巴曲亭后使用微彈簧圈栓塞左頜內動脈,經與臨床溝通后確認此次使用的是微纖毛生物活性彈簧圈。治療動脈破裂導致的出血性疾病,手術屬于動脈的修補術。右側頸總動脈至右側頸外動脈覆膜支架置入術編碼為39.72頭和頸部血管內修補或閉合。頜內動脈是頸外動脈分支,因此在索引的修飾詞中找不到頜內動脈時,采取放大歸類的原則,歸入頸外動脈[6],所以左頜內動脈微纖毛生物活性彈簧圈栓塞術編碼為39.76頭、頸部血管生物活性彈簧圈血管內栓塞或閉合;左頜內動脈經導管輸注凝血藥巴曲亭編碼為99.19注射凝血藥。還需編碼88.41腦動脈造影術。

編碼需注意:

(1)覆膜支架是1種栓塞支架,因為沒有注意到治療的是出血性疾病及手術術式是動脈修補術,原編碼將頸動脈覆膜支架置入術錯誤分類于00.63頸動脈支架經皮置入。

(2)因為沒有注意到使用的是微纖毛生物活性彈簧圈栓塞左頜內動脈,在國臨3.0原編碼將其錯誤分類于39.7200x009頜動脈栓塞術。

(3)39.72和39.76不需另編碼置入血管支架的數量,治療血管的數量及分支血管的操作等[7]。

3 討論

正確分類腦血管介入手術需要考慮解剖部位、手術術式、疾病性質和介入材料這4個軸心。神經系統解剖結構非常復雜,神經介入術式和介入材料多樣,并且治療各類疾病的介入材料也互有交叉,正確編碼難度大。如果不把握好分類規則,過度依賴于計算機和手術操作名稱,就容易導致錯編。隨著病案信息深入應用于績效考核和醫保管理等領域,編碼的正確與否直接關系醫院的切身利益,編碼員不僅要掌握分類規則,還要主動打破學科壁壘,不斷學習臨床相關知識以勝任工作要求[8]。