金黃色葡萄球菌血流感染的臨床特點及預后危險因素分析

胡宗風,劉紅梅,滕 瑤,劉林卉,汪建偉

0 引 言

金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus,S.aureus)是導致皮膚軟組織感染、骨關節感染、心內膜炎和肺炎的主要病原菌之一,常通過血流感染引起轉移性膿腫[1]。據估計,2019年全球33種病原菌導致的死亡人數占死亡總人數的13.6%,其中S.aureus導致110萬例患者死亡,是導致死亡率最高的病原菌[2]。研究表明美國金黃色葡萄球菌血流感染發病率約20～50/10萬,2012年到2017年期間,社區獲得性甲氧西林敏感S.aureus感染(methicillin-susceptible S. aureus,MSSA)每年增加3.9%,而醫院獲得性甲氧西林耐藥S.aureus(methicillin-resistant S. aureus,MRSA)血流感染發病率每年下降7.3%[3,4]。全國細菌耐藥監測網數據顯示S.aureus分離率為32.3%,在革蘭陽性菌中居首位[5]。本研究回顧性分析2020年3月至2022年6月S.aureus血流感染患者的臨床特點和死亡危險因素,為指導抗菌藥物合理使用和降低S.aureus的耐藥率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年3月至2022年6月南京醫科大學第四附屬醫院急診科就診的206例S.aureus血流感染患者臨床資料,納入標準:①年齡≥18周歲;②有發熱和白細胞異常等感染表現;③符合S.aureus血流感染診斷標準[6]。排除標準:①病歷資料嚴重缺失患者;②3個月內新發血液病、惡性腫瘤接受化療的患者。本研究經過南京醫科大學第四附屬醫院倫理委員會批準(批準號:20230327-k107),患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料研究指標包括性別、年齡、住院病程、基礎疾病、感染部位、發病場所、并發癥,按28 d預后將患者分為死亡組(n=42)和生存組(n=164)。

1.2.2 實驗室檢測指標抽取患者就診時血培養以及就診時白細胞(WBC)、血小板(PLT)、降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hsCRP)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、D-二聚體(D-dimer)、清蛋白(ALB)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TIB)和肌酐(Cr)。

1.2.3 血培養藥敏結果判讀S.aureus培養及鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程》第4版進行操作。采用法國梅里埃Vitek 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統進行病原菌的鑒定,結果判讀以美國臨床實驗室標準化協會(CLSI-M100)第30版為判斷標準,對苯唑西林耐藥認為是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[7]。 根據藥敏結果將患者分為MRSA組(n=78)和MSSA組(n=128)進行分析。

2 結 果

2.1 臨床資料所有患者中男133例(64.6%),女73例(35.4%)。60歲以上老年患者128例(62.1%)。平均年齡(63.4±17.4)歲。平均住院日(18.0±11.8)d。并發感染性休克者37例(17.9%),合并器官膿腫者16例(7.8%),28 d死亡患者42例(20.4%)。

2.2 單因素分析單因素分析顯示,生存組和死亡組在發病場所、收住科室、腎衰竭、腦卒中后遺癥、感染性休克等指標間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 S.aureus血流感染患者生存組和死亡組的單因素分析Table 1 Single factor analysis of main clinical data in survival group and death group

2.3 實驗室指標的單因素分析實驗室檢查中,死亡組患者WBC、PCT、hsCRP、Glu、AST、D-dimer、PT和APTT高于生存組(P<0.05),Alb低于生存組(P=0.046)。見表2。

表2 S.aureus血流感染患者生存組和死亡組實驗室指標的單因素分析Table 2 Single factor analysis of main laboratory indicators in survival group and death group

2.4 多因素Logistic回歸分析將單因素分析中有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析,感染性休克、腦卒中后遺癥、hsCRP為S.aureus血流感染患者死亡的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 S.aureus血流感染多因素的Logistic分析結果Table 3 Logistic analysis of risk factors of S. aureusbloodstream infection

2.5 MRSA組與MSSA組對常見抗菌藥物的耐藥率比較206株S.aureus中檢出青霉素耐藥菌株182株(88.3%),甲氧西林耐藥菌株(MRSA)78株(37.9%),未發現對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加環素耐藥菌株。除復方磺胺甲噁唑外,MRSA組對常用抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA 組(P<0.05)。見表4。

表4 MRSA組與MSSA組對常見抗菌藥物的耐藥率比較Table 4 Comparison of resistance rate of MRSA and MSSA group to common antibiotics

3 討 論

S.aureus隸屬于葡萄球菌屬,寄生于人體的皮膚、鼻腔和胃腸道等處。本研究中血流感染患者主要分布在腎內科,導管相關血流感染者占比最高,與文獻報道[8]相似,可能與操作過程中的手衛生和器械消毒有關。CDC數據顯示,在普通人群中S.aureus發病率在2～4例/萬人,而血液透析患者的發病率為452例/萬人,是普通人群的100倍。血流感染與置管時間密切相關,置管時間越長,感染發生率越高,清除皮膚和鼻腔定值的S.aureus可以降低血液透析患者置管后血流感染的發生[9-10]。2021版《血管導管相關性感染預防與控制指南》建議臨床嚴格掌握置管適應癥和縮短導管留置時間,值得臨床醫師高度重視[11]。

聯合檢測炎性指標水平對臨床診斷、指導抗菌藥物療程和判斷預后療有參考價值[12]。本研究顯示,WBC、CRP和PCT在S.aureus血流感染的24 h內均顯著升高,單因素分析表明生存組和死亡組在WBC、PCT、hsCRP 均有統計學差異,多因素回歸分析hsCRP為S.aureus血流感染預后的危險因素。一項隊列研究顯示hsCRP入院24 h超過161 mg/L與預后相關,本研究死亡組hsCRP為184.5 mg/L,與文獻報道數據接近[13]。PCT不僅用于嚴重細菌感染早期診斷、評價抗感染療效和病情嚴重程度,亦可作為預后不良的危險因素[14]。本研究單因素分析發現,死亡組PCT顯著升高,與生存組比較,差異有統計學意義(P=0.001),但多因素分析中并未顯示對評估預后有價值。PCT對于革蘭陰性菌敗血癥具有更高特異度,對于PCT對S.aureus血流感染的診斷和評估價值低于hsCRP[15]。本研究還發現血流感染后多項實驗室指標發生異常,生存組和死亡組在Glu、Alb、AST、D-dimer、PT和APTT等均有統計學差異。多因素Logistic回歸分析顯示,AST和APTT為S.aureus血流感染預后的危險因素。S.aureus的致病成分毒性休克綜合征毒素導致過度炎癥反應和凝血功能障礙,是肝功能損傷和凝血異常的重要因素[16]。

臨床研究中發現,感染性休克發生后1 h內接受有效抗菌藥物治療患者,存活率為79.9%,每延遲1 h存活率下降7.6%[17]。歐洲危重病醫學會和美國重癥醫學會在《2021年拯救膿毒癥運動》指南中建議對血流感染或感染性休克患者強烈推薦立即使用抗菌藥物[18]。本研究中除1例患者外,其余患者24 h內均予以經驗性抗感染治療,結果顯示存活組和死亡組在各類抗菌藥物治療方案之間無統計學差異。與Nauclér等[19]研究一致?？赡芘c本研究中病例數較少,感染性休克患者比例小有關。經驗性抗菌藥物選擇在金黃色葡萄球菌血流感染的治療中至關重要。

2020年全國細菌耐藥監測網(CARSS)報告表明,不同地區和不同標本來源的MRSA檢出率均不同[20]。MRSA全國平均分離率水平為29.4%,分離率最高的地區為西藏自治區(46%),我院所在的江蘇省為42.2%,血培養分離率占27.8%。本研究S.aureus血培養分離率為37.9%,高于全國平均分離率,低于江蘇省分離率,這種差異變化可能與各地區醫院在抗菌藥物選擇,院內MRSA感染防控措施程度不同等相關。因此,在評估S.aureus血流感染時需了解不同地區、不同標本的分布情況。 2021年CHINET中國細菌耐藥監測數據顯示,MRSA對大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA,與本研究數據基本一致,且未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥株[21]。一項前瞻性隊列研究納入了5784例 MSSA血流感染,與萬古霉素治療組相比,接受β-內酰胺類治療可降低35%的死亡率,其中耐酶青霉素或一代頭孢治療的死亡風險更低[22]。值得關注的是本研究中MSSA組和MRSA組均未發現對呋喃妥因和替加環素耐藥株。

綜上所述,合并感染性休克和腦卒中后遺癥是患者預后不良的危險因素,而CRP>184.5 mg/L對預測患者預后有一定臨床應用價值。對腎臟科導管相關性感染要首先考慮到S.aureus血流感染,早期經驗性使用萬古霉素和依據藥敏結果而使用耐酶青霉素或一代頭孢菌素治療,可減少病死率。本研究不足之處是單中心回顧性研究,樣本量有限,后續將開展大樣本、長期的細菌耐藥性隨訪研究。