腰方肌阻滯用于全髖關節置換術的研究新進展

楊 娜 朱海娟 余駿馬

全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是骨科較常見的手術類型，術后患者可早期下床活動，降低了下肢深靜脈血栓、肺炎等并發癥的發生風險。THA術后鎮痛涉及多種神經，單一的神經阻滯難以獲得最佳的鎮痛效果，目前尚缺乏治療THA術后疼痛的最佳鎮痛方案。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）可為THA患者提供有效的術后鎮痛，且不會發生嚴重并發癥，已在臨床上得以廣泛應用[1］。本文綜述了QLB的研究新進展，包括QLB相關的解剖基礎和作用機制、QLB的創新點，以及QLB用于THA術后鎮痛的可行性，并探討了術后恢復質量和認知功能，以期為未來臨床工作提供研究目標和方向。

1 QLB的解剖基礎和作用機制

由于髖關節結構復雜，分布神經眾多，THA術中對下肢運動功能的保護至關重要，然而患者術后往往存在中至重度疼痛，THA術后鎮痛的最佳阻滯區域尚未達成普遍共識，尋找安全、有效的區域阻滯方法是關鍵。QLB是一種相對較新的軀干筋膜間平面區域阻滯技術，由Blanco[2］于2007年首次提出，是腹橫肌阻滯的延續和創新。根據局部麻醉藥的注射位點，QLB分為4種類型：外側QLB（QLB1）、后路QLB（QLB2）、前路QLB（QLB3）、肌內QLB（QLB4）[3］。腰方肌包裹在胸腰段中前筋膜之間，該筋膜內側與腰大肌筋膜相通，外側與腹橫肌筋膜相通[4］。胸腰筋膜是一種由融合的腱膜與筋膜層組成的復雜管狀薄板，包裹著從胸部延伸至腰椎的背部肌肉，為局部麻醉藥向顱尾背側方向擴散提供了解剖平面。腰方肌的背內側和前方分別為豎脊肌和腰大肌，在超聲下三者呈“三葉草征”結構[5］，利用此特征可以判斷進針位置。

目前對不同QLB的鎮痛機制仍知之甚少[3］。研究[6］發現，QLB3中局部麻醉藥通過橫膈膜的內側和外側弓狀韌帶向胸椎旁間隙的頭向擴散，阻滯范圍為T12至L3，發揮類似于腰叢神經阻滯的效果。多項尸體研究描述了QLB3后的各種注射擴散方式，Carline等[7］的研究結果表明，在L3至L4間隙行QLB3，注射染料可通過胸腰筋膜擴散到胸椎旁間隙和肋間間隙，包圍軀體神經和胸交感神經，并持續擴散到L1至L3神經根；Adhikary等[8］也描述了類似的擴散方式。此外，一些尸體研究觀察到了不同的擴散情況。Sondekoppam等[9］研究發現，QLB3期間于L3水平處注射的染料在胸椎旁間隙擴散，但沒有擴散到其他平面；Dam等[6］研究發現，胸椎旁間隙染料擴散包含T9至T10的軀體神經和胸交感神經，但腰叢、股神經或腰交感神經均未見染色。關于QLB2的可能作用機制更具爭議。有研究[10］發現，QLB2與注射液沿著側腹壁和后腹壁擴散有關。近年的研究[11］結果表明，QLB2后，腰方肌周圍多個位置可見局部麻醉藥，這些筋膜間平面阻滯的局部麻醉藥擴散范圍可能主要取決于組織順應性，具有個體化差異，而與胸腰筋膜間平面內的精確針尖位置無關。QLB1注射液可擴散至腹橫肌平面，產生的鎮痛范圍為T8至L1[6］。對于QLB4，臨床工作發現將局部麻醉藥注入腰方肌的阻滯范圍有限，現有的研究證據甚少[12］。盡管尸體研究記錄了染料的分布，但是在機體中局部麻醉藥的擴散方式可能有所不同。術中切口部位的組織和肌肉分離也會影響局部麻醉藥的分布，且隨著時間的推移，局部麻醉藥的實際擴散范圍并不僅局限于術中MRI追蹤到的區域。但可以確定的是，QLB時，在橫隔筋膜后方，局部麻醉藥可從注射部位通過內外側弓狀韌帶擴散至下胸腰椎旁間隙，局部麻醉藥的有效和持續傳播取決于橫隔筋膜的完整性[13］。

2 QLB的創新點

QLB是一種筋膜間平面區域阻滯，在阿片類藥物泛濫的時代，QLB既可減少阿片類藥物使用量，又可增強對THA患者的鎮痛作用，從而有效地控制疼痛，還可在THA術后加速物理恢復治療期間保留的下肢肌力，有利于康復鍛煉[1］。毋庸置疑，使用阿片類藥物節儉策略可有效減少阿片類藥物相關的術后惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等不良反應。相較于腰叢神經、股神經、坐骨神經阻滯等方式，QLB因為遠離神經而降低了神經損傷的發生風險，且針插入的終點更淺，QLB由于解剖部位遠離神經和血管，降低了神經和血管損傷的風險，側向進針也降低了注射液向神經軸擴散的發生風險，延緩了局部麻醉藥的吸收，從而延長了阻滯作用時間[14］。同時QLB易實施，這一優勢在因疼痛或外傷不能配合擺放體位的患者中得以體現。THA的主要區域麻醉技術包括腰叢神經阻滯、腰段硬膜外阻滯、股神經阻滯、坐骨神經阻滯、髂筋膜阻滯、囊周神經群阻滯和閉孔神經阻滯，但上述阻滯方式均與下肢無力有關，可能干擾物理恢復治療或增加跌倒風險。部分病例報告和研究報道QLB后無下肢無力事件發生[15-16］，但也有研究發現QLB3后有股四頭肌運動無力的情況發生[17］，但QLB3導致股四頭肌無力的概率低于腰叢神經阻滯和股神經阻滯[18-19］。由于解剖原因，單個區域阻滯無法覆蓋THA術后全部疼痛范圍，但QLB比股神經阻滯、股外側皮神經阻滯等的覆蓋范圍廣。此外，連續QLB可以降低導管脫落和局部感染的發生風險[20］。

3 QLB的臨床應用

3.1 治療術后疼痛 THA術后疼痛管理至關重要，無效的疼痛控制會導致許多術后并發癥發生，如靜脈血栓形成、冠狀動脈缺血、心肌梗死和肺炎，影響術后轉歸[21］。有研究結果表明，QLB可有效控制THA術后疼痛[1］；聯合使用羅哌卡因和地塞米松進行QLB3可顯著降低THA患者術后48 h內靜止和運動時的疼痛強度[22］；Kim等[23］的回顧性隊列研究得出了同樣的結果，且術后48 h內阿片類藥物總使用量顯著減少。單次髂上QLB3可阻斷腰骶神經叢，為THA患者術后提供有效鎮痛[24］。QLB3聯合股外側皮神經阻滯可降低THA患者疼痛評分并減少阿片類藥物用量，從而獲得更佳的鎮痛效果[25］。

QLB需要與其他區域阻滯技術進行比較，以評估其在臨床應用中的替代性。研究[26］結果表明，連續經肌肉QLB可作為腰叢神經阻滯的替代物。Adhikary等[27］發現在擇期行THA的患者中，QLB與腰叢神經阻滯所產生的術后鎮痛效果相似，且兩組間術后48 h內阿片類藥物用量或靜息疼痛評分的差異均無統計學意義。然而，腰叢神經阻滯是一種深部阻滯，有時需要神經刺激器引發肌肉收縮來判斷正確的位置，且耗時長；同時阻滯過程中發生雙側、鞘內阻滯及術后嚴重肌無力的風險較高，技術困難及嚴重并發癥限制了其在臨床上的廣泛應用。Parras等[28］研究發現，與股神經阻滯和腹橫肌阻滯相比，單次QLB1具有更好的鎮痛效果。然而，關于髂筋膜阻滯的研究結論大不相同，有研究[29］結果表明，髂筋膜阻滯無法改善髖關節鏡手術后的鎮痛效果，反而會導致股四頭肌無力，從而導致跌倒風險增加和康復延遲。而一項薈萃分析結果表明，髂筋膜阻滯能顯著減輕THA患者的術后疼痛[30］。目前，比較髂筋膜阻滯與QLB治療THA術后鎮痛效果的隨機對照試驗較少。Xia等[31］研究發現，THA患者行QLB3聯合髂筋膜阻滯的鎮痛效果優于單獨髂筋膜阻滯；楊程杰等[32］通過比較髂筋膜阻滯、QLB、非神經阻滯3種鎮痛方式在THA中的應用效果，發現QLB較髂筋膜阻滯的鎮痛效果更佳。

局部浸潤鎮痛（local infiltration analgesia，LIA）可最大限度地保持下肢肌力，并且不會干擾術后功能鍛煉[33］。然而，在一些接受LIA的THA患者中發現術后疼痛能夠持續數天，表明LIA術后鎮痛效果較差[34-35］。近年研究[14］發現，QLB3聯合LIA能夠減輕THA患者術后疼痛并提高療效，支持將QLB3作為主要術后鎮痛方法，以促進THA術后患者的恢復。囊周神經群阻滯同樣是一種新型的筋膜間平面阻滯，其缺點是不能作為THA患者唯一的麻醉技術。囊周神經群阻滯聯合QLB可為全髖關節翻修術患者提供更好的鎮痛效果[36］，但還需更多的研究探索囊周神經群阻滯范圍，以及進一步明確兩者聯合治療THA患者術后疼痛效果。

為了在THA后提供完全的局部鎮痛，需要阻滯腰叢和骶叢神經分支，但目前尚無一種技術可以實現這一設想。QLB范圍盡可能地覆蓋了THA術后疼痛區域，且由于鎮痛效果佳和臨床應用廣泛，正迅速成為一種流行的選擇，但單次神經阻滯無法達到最佳鎮痛效果，因此聯合阻滯是一個優化措施。一方面，聯合阻滯可以擴大阻滯范圍，避免使用會產生嚴重并發癥的技術，提供更佳的鎮痛效果；另一方面，減少了單個部位局部麻醉藥的劑量，降低了局部麻醉藥的中毒風險。目前在臨床廣泛推廣QLB還面臨以下問題：①局部麻醉藥在胸腰椎筋膜間擴散時可能會逐漸消散，作用于神經的局部麻醉藥體積和濃度都低于設定值，將尸體研究結果運用到臨床中可能會產生偏差，仍需更多的研究加以證明；②佐劑可以延長局部麻醉藥的作用時間，但用于患者的最恰當佐劑和局部麻醉藥暫無統一標準，此外，低濃度局部麻醉藥可以阻滯感覺神經，但對運動神經沒有阻滯作用或作用有限，十分有必要探索保證運動功能的局部麻醉藥的劑量和濃度閾值；③每種阻滯方式可能出現不同的結果，未來需要根據手術操作進行QLB對比或聯合其他神經阻滯治療THA術后疼痛的大規模研究，尤其是新型神經阻滯技術，以確定治療THA術后疼痛的最佳技術，實現THA后完全局部鎮痛。

3.2 術后恢復質量與認知功能 術后恢復質量更能反映THA患者術后狀態，因為接受THA多為老年患者，常合并多種全身性疾病，身體耐受能力下降，術后恢復質量評估對老年患者更有意義。另外，老年患者容易發生術后譫妄，認知功能深受影響。劉超等[37］對QLB影響THA術后恢復質量的研究結果顯示，與對照組相比，QLB組患者術后恢復質量評分顯著提高。Kikuchi等[38］報道QLB3有利于THA患者術后早期運動恢復，提高了患者的術后恢復質量。燕雯娟等[39］的研究結果顯示，QLB應用于THA可改善老年患者術后認知功能。目前，關于QLB影響THA患者術后恢復質量和認知功能的研究很少，現有數據缺乏說服力，在尋找治療THA術后最佳鎮痛方式的過程中，應結合最新的研究成果大力開展術后恢復質量和認知功能的研究。

4 結 語

QLB在THA中的應用越來越多，其鎮痛效果確切，操作簡便，可替代其他不良反應多的區域阻滯方式。闡明QLB對THA術后鎮痛的機制、優化QLB，從而確定THA的最佳鎮痛方案，以及進一步研究QLB對THA術后恢復質量和認知功能的影響，是未來工作的目標和研究方向。