接受降壓治療的老年原發性高血壓患者脈搏波傳導速度的性別差異及影響因素分析▲

莫劍梅 錢 靜 黃榮杰 史吉瑩 石 榴

(廣西醫科大學第一附屬醫院心血管內科3病區,廣西南寧市 530021)

隨著人口的老齡化,高血壓患病率逐年升高,據2012—2015年全國高血壓調查資料顯示,60歲及以上老年人高血壓患病率為53.2%[1]。由高血壓引起的中小動脈硬化是導致心腦血管疾病的病理基礎之一。脈搏波傳導速度(pulse wave velocity,PWV)是評價大動脈僵硬度的經典指標,也是高血壓患者心血管事件的獨立預測因子[2]?？刂蒲獕嚎梢愿纳票埘譖WV(brachial-ankle PWV,baPWV),減輕動脈僵硬度[3]。目前對于PWV是否存在性別差異仍有爭議[2-4],而已接受藥物降壓治療的老年原發性高血壓患者的baPWV是否存在性別差異亦尚不明確。故本研究探討已接受藥物降壓治療的老年原發性高血壓患者baPWV的性別差異及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年8月在廣西醫科大學第一附屬醫院就診,并已接受藥物降壓治療4周以上的560例老年原發性高血壓患者的臨床資料。納入標準:符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[5]中高血壓的診斷標準;接受規律降壓治療;年齡≥65歲;完成動態血壓及動脈硬化檢測。排除心、肺、腦、腎等靶器官嚴重受損和臟器功能衰竭的患者。按性別將患者分為男性組302例與女性組258例。本研究已獲得我院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 一般資料采集 通過住院及門診電子病例系統收集所有患者的年齡、病程、并發疾病情況、藥物使用情況,以及進行動脈硬化檢測同期的血脂水平、腎功能等血生化指標。

1.3 動態血壓監測 收集患者住院或門診就診期間動態血壓監測的數據,記錄白天平均收縮壓(daytime mean systolic blood pressure,DSBP)、白天平均舒張壓(daytime mean diastolic blood pressure,DDBP)、夜間平均收縮壓(nighttime mean systolic blood pressure,NSBP)、夜間平均舒張壓(nighttime mean diastolic blood pressure,NDBP)、24 h收縮壓(24-hour systolic blood pressure,24hSBP)、24 h舒張壓(24-hour diastolic blood pressure,24hDBP)、夜間血壓下降率、收縮血壓變異性(systolic blood pressure variability,SBPV)、舒張血壓變異性(diastolic blood pressure variability,DBPV)、清晨收縮壓(morning systolic blood pressure,mSBP)、清晨舒張壓(morning diastolic blood pressure,mDBP)、心率。采用無錫市中健科儀有限公司生產的動態心電血壓記錄儀(型號:CB-2301)進行動態血壓監測。監測時間為8:00至次日8:00。全天血壓及心率的有效讀數>80%為監測有效。

1.4 動脈硬化檢測 收集與動態血壓監測同期完成的動脈硬化檢測數據,記錄左baPWV、右baPWV、右踝臂指數(right ankle brachial index,RABI)、左踝臂指數(left ankle brachial index,LABI)、平均baPWV和平均ABI。其中,平均baPWV=右baPWV+左baPWV)/2,平均ABI=(RABI+LABI)/2。檢測儀器為OMRON BP-203RPEⅢ型動脈硬化檢測儀。

1.5 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料以[M(QR)]表示,組間比較采用秩和檢驗;計數資料以例數或率表示,組間比較采用χ2檢驗;采用多重線性回歸模型分析baPWV的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 男性組和女性組的年齡、病程比較無統計學意義(P>0.05)。男性組尿素氮、肌酐、尿酸、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、血鉀水平高于女性組,肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr),以及血鈉、總膽固醇、三酰甘油、LDL水平低于女性組(P<0.05);兩組患者使用腎素-血管緊張素系統(renin-angiotensin system,RAS)阻滯劑、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)、β受體阻滯劑、調脂藥、阿司匹林的比例差異無統計學意義(P>0.05);男性組使用利尿劑的比例低于女性組,合并并發疾病的比例高于女性組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者動態血壓指標及動脈硬化指標的比較 女性組的右baPWV、左baPWV及平均baPWV高于男性組(P<0.05),兩組其余動態血壓及動脈硬化指標差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者動態血壓指標及動脈硬化指標的比較

2.3 線性回歸分析結果 以平均baPWV為因變量(連續變量),以年齡、病程、并發疾病情況、藥物使用情況、血生化指標、動態血壓指標、動脈硬化指標為自變量(賦值:并發疾病情況,是=1,否=0;相關藥物使用情況,是=1,否=0;其余均為連續變量),建立線性回歸方程。結果顯示,男性老年原發性高血壓患者的平均baPWV與年齡、病程呈正相關,與血鈉水平、SBPV呈負相關(均P<0.05),見表3。女性老年原發性高血壓患者的平均baPWV與病程、三酰甘油水平、LDL水平、夜間血壓下降率、DBPV、mSBP呈正相關,與尿素氮水平、Ccr、SBPV、mDBP呈負相關,應用利尿劑及調脂藥可以降低女性老年原發性高血壓患者的平均baPWV(P<0.05),見表4。

表3 線性回歸分析結果(男性組)

表4 線性回歸分析結果(女性組)

3 討 論

PWV是評估血管僵硬度的指標,其可以反映血管壁逐漸增厚、血管壁順應性逐漸降低的過程[6]。研究表明,PWV對高血壓患者的全因死亡率、心血管病及卒中事件的發生具有獨立預測價值[7]。一項針對891例難治性高血壓患者的研究顯示,主動脈僵硬度可預測難治性高血壓患者的不良心血管結局和死亡率[8]。一項針對60歲以上老年人的隨訪研究顯示,在PWV增加和合并高血壓的情況下,baPWV可預測60歲以上老年人的死亡率[9]。血壓控制不良是動脈硬化加重的危險因素,將血壓控制在合理范圍內有助于改善動脈硬化[10]。

研究表明,無論男性還是女性,baPWV均隨年齡的增長而增快,而<60歲女性的baPWV增快速度慢于同齡男性,女性為<60歲人群發生動脈硬化的保護因素;在60歲以后,男性和女性之間baPWV增快速度的差異不明顯[11]。有學者發現,健康人群中男性的baPWV略高于女性[4]。還有學者發現,原發性高血壓住院患者的頸股動脈PWV和頸遠端動脈PWV無性別差異[12]。研究表明,相較于絕經前女性,絕經后女性的baPWV增快、頸動脈內中膜厚度明顯增加、踝臂指數明顯降低[13]。本研究結果顯示,女性老年原發性高血壓患者的平均baPWV高于男性組(P<0.05),與上述研究結果不盡相同,原因可能是本研究中的女性患者均為絕經后,且因治療需要,女性組利尿劑的使用比例高于男性,這些因素均對baPWV有一定的影響。

既往研究結果顯示,給予老年原發性高血壓患者降壓治療及綜合管理,可以顯著改善患者的baPWV[14]。但也有研究顯示,應用氨氯地平+復方阿米洛利及氨氯地平+替米沙坦兩種方案治療50～75歲的高血壓患者,均有良好的降壓效果,而這兩種方案對baPWV均無顯著影響[15]。一項比較不同聯合用藥方案對老年單純收縮期高血壓患者大動脈僵硬度影響的研究顯示,聯合應用吲達帕胺+苯磺酸氨氯地平+馬來酸依那普利的患者baPWV明顯慢于聯合應用吲達帕胺+苯磺酸氨氯地平的患者[16]。關于利尿劑對PWV的影響,有研究顯示,使用螺內酯治療可降低高血壓患者收縮期血壓和肱動脈僵硬度[17];但早期腎臟病患者應用螺內酯與氯噻酮治療后,PWV無明顯改善[18]。在應用利尿劑治療的基礎上,給予老年原發性高血壓患者聯合降壓治療、降脂治療或降壓降脂治療,均能降低患者的頸橈PWV,改善動脈彈性,且利尿劑聯合降壓降脂治療的效果強于單一的降壓或降脂治療[19]。女性絕經后雌激素水平降低,對腎素-血管緊張素系統的抑制作用減弱,醛固酮水平升高[20],且絕經后女性鹽敏感性增高[20-21],這均可導致水鈉潴留,因此使用利尿劑降壓效果較佳[22]。但本研究女性老年原發性高血壓患者的平均baPWV高于男性組,這與上述文獻分析結果不一致,相關治療機制還有待進一步研究探討。

本研究線性回歸分析結果顯示,男性老年原發性高血壓患者平均baPWV與年齡、高血壓病程呈正相關,與血鈉水平、SBPV呈負相關(P<0.05)。年齡與血壓均是影響PWV的重要因素,二者對PWV的影響具有明顯的性別差異,在女性患者中年齡可獨立于血壓影響PWV[23-24]。有學者分析血鈉水平對動脈僵硬度的影響,發現在無糖尿病但存在心血管事件高風險的成年人群中,較高的血鈉水平與基線動脈僵硬度獨立相關[25]。但該研究是以脈壓作為評估動脈僵硬度的替代指標,血鈉對PWV的影響是否與其水鈉潴留導致血壓升高有關尚需進一步證實。本研究結果還顯示,女性老年原發性高血壓患者平均baPWV與病程、三酰甘油水平、LDL水平、夜間血壓下降率、DBPV、mSBP呈正相關,與尿素氮水平、Ccr、SBPV、mDBP呈負相關,應用利尿劑及調脂藥可能可以降低女性老年原發性高血壓患者的平均baPWV(P<0.05)。其原因可能是,絕經后女性雌激素水平降低,LDL顆粒的降解減慢,導致血液中LDL堆積[26],而內源性性激素水平可能會影響女性脂肪組織中的脂質代謝[27],伴隨脂肪再分布,誘發血管內皮炎癥及氧化應激,導致動脈硬化的發生與發展。尿素氮升高可預測腎灌注不足,導致交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活,影響血管張力。研究發現,基線尿素氮水平是股動脈PWV的獨立預測因素[28],但尿素氮對baPWV的影響目前尚未明確。

綜上所述,接受規律降壓治療的老年原發性高血壓患者的baPWV存在性別差異,女性高于男性。與男性相比,女性老年原發性高血壓患者的baPWV受更多因素的影響,三酰甘油水平、LDL水平、夜間血壓下降率、DBPV、mSBP是女性老年原發性高血壓baPWV增加的危險因素,應用利尿劑及調脂藥可能可以降低女性老年原發性高血壓患者的平均baPWV,但具體機制仍需進一步研究。為了更好地防治動脈硬化發生和發展,女性高血壓患者在治療過程中更需要注重恢復正常的血壓節律,降低清晨血壓,平穩降壓,減少血壓變異性,這也對臨床精準降壓提出了新要求。同時,加強血脂管理或將有助于女性老年原發性高血壓患者血壓達標及防治動脈硬化。