焦磷酸鈣沉積病8例實驗室分析*

梁勤,魯彥,張銳,楊巧林,柳海平,張磊,付慧,李國鐸(1.甘肅省中醫院 a.檢驗科,b.關節骨科,蘭州 730050;.甘肅省人民醫院檢驗科,蘭州 730000)

焦磷酸鈣沉積病(calcium pyrophosphate deposition disease,CPPD)也叫假性痛風,是由于焦磷酸鈣結晶沉積于關節透明軟骨和纖維軟骨及滑膜、肌腱、滑囊等引起的一系列癥狀[1-2],急性期類似于痛風。高齡、骨關節炎、痛風、關節創傷及手術史、代謝性疾病均可引發該病。CPPD的診斷標準由歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)推薦標準和之前的Daniel J. McCarty及其同事最早提出的標準修訂而來,肯定的診斷:通過權威方法(如特征性的X線衍射法)在活組織或關節滑液中證實焦磷酸鈣晶體存在或相差偏振光顯微鏡證實單斜或三斜晶體有弱陽性雙折射(或無折射)[3]。特征性的X線衍射法設備昂貴,檢查費用比較高,限制了在臨床的應用,通過相差偏振光顯微鏡觀察焦磷酸鈣結晶是目前比較簡單、有效的CPPD檢查手段。對于目前國內有關CPPD關節液有形成分檢驗的報道比較少,本文對我院8例CPPD關節液檢驗結果進行總結,報告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料 2020年6月至2021年5月甘肅省中醫院檢出的8例焦磷酸鈣沉積病(CPPD)患者,6例女性患者,2例男性患者,最大年齡87歲,最小年齡53歲,平均年齡69.8歲,其中2例膝關節疼痛20余年,加重并活動受限后就診于醫院,1例摔傷導致右髖部及下肢疼痛,5例無明顯誘因出現膝關節腫痛不適就診。8例患者均診斷為關節炎,?？茩z查均為下肢腫痛、皮溫較高,浮髕征陽性。

1.2一般實驗室檢查 白細胞計數采用SYSMEX XN-9000全自動血液體液分析儀,C-反應蛋白采用普門PA-990特定蛋白分析儀,血沉采用賽科希德SD-1000動態血沉壓積測試儀,類風濕因子及尿酸采用日立008AS全自動生化分析儀。

1.3關節液細胞計數和焦磷酸鈣結晶觀察 關節液細胞計數采用手工計數方法,用SYSMEX XN550血細胞分析儀稀釋液3∶1稀釋關節液,充入牛鮑氏計數板中,分別計數有核細胞和紅細胞。關節液涂濕片鏡檢,壓片后分別以普通光學、相差偏振光顯微鏡觀察。1 500 r/min離心10 min后棄去上清液,取沉渣涂片并瑞氏染色、鏡檢分類。

2 結果

2.18例患者血液學實驗室檢查結果 8例患者C-反應蛋白(82.44±52.06)mg/L,血沉(56±25)mm/h,均增高;白細胞(9.21±2.61)×109/L、類風濕因子(4.39±1.77)IU/mL,尿酸(301.3±65.3)μmol/L,均正常。

2.28例焦磷酸鈣沉積病患者關節液細胞計數、分類結果 關節液普通光學、相差偏振光顯微鏡觀察結果見圖1。沉渣涂片、瑞氏染色、鏡檢分類見圖2。8例患者涂片染色分類以中性粒細胞為主,可見單核細胞和淋巴細胞,涂片中可見大量桿狀、菱形或斜方形透明的結晶,并有白細胞吞噬現象(圖1、圖2)。有核細胞計數31 550(24 337,40 822)/μL,中性粒細胞比例89%(77%,90%),淋巴細胞比例2.00%(2.00%,7.00%),單核細胞比例8.00%(6.00%,12.00%),紅細胞計數475(140,15 405)/μL。

注:A,普通光學顯微鏡(×1 000);B,相差顯微鏡(×1 000);C,偏振光顯微鏡(×400)。圖1 關節液焦磷酸鈣結晶濕片觀察(箭頭示焦磷酸鈣結晶)

圖2 瑞氏染色焦磷酸鈣結晶(×1 000,箭頭示焦磷酸鈣結晶)

3 討論

鑒于放射學檢查的局限性和大規模人群關節組織病理學研究的缺乏,CPPD的實際患病率尚不清楚,英國一項年齡、性別、膝關節疼痛程度相匹配的大型社區研究發現,年齡大于40歲的患者中有4.5%患有膝關節軟骨鈣質沉積病[3]。一些研究發現女性可能較男性更容易患CPPD[4],本文報道的8例患者平均年齡69.8歲,其中女性患者有6例。急性焦磷酸鈣關節炎(假性痛風)好發于膝關節、髖關節等處[4-6],是老年急性單關節炎最常見的病因。與痛風發作不同的是第一跖趾關節很少受累。CPPD患者的炎性假性痛風急性發作通常是突然發病,劇痛難忍,受累關節周圍出現和痛風發作相似的片狀紅斑、皮溫升高、腫脹[5,7-8]。本文報道的8例患者發病均為膝關節炎癥且均有腫脹、皮溫增高的特點,與文獻報道一致[9]。

關節液中的晶體性關節炎主要見于尿酸鹽結晶、焦磷酸鈣結晶和堿性磷酸鈣結晶,尿酸鈉結晶呈細針樣晶體,焦磷酸鈣結晶呈桿狀、菱形或斜方形結晶,堿性磷酸鈣(不同于尿酸鹽和焦磷酸鈣)結晶本身并非雙折光,因此需要用茜素紅染色鑒別。顯微紅外、拉曼、透射電子顯微鏡(TEM)、掃描電子顯微鏡(SEM)和同步輻射X射線衍射(XRD)測試證明CPPD結晶為二羥焦磷酸鈣和碳羥磷灰石[10]。焦磷酸鈣結晶沉積于關節軟骨與原發性骨關節炎緊密相關,尤其是逐漸加重的骨關節炎,焦磷酸鈣結晶可促進原發性骨關節炎癥狀急劇發作[9],急性和亞急性假性痛風發作可出現發熱、紅細胞沉降率升高以及白細胞增多,尤其在多關節受累的患者和老年人中[4,11]。本報道病例都有骨關節炎,8例患者紅細胞沉降率、C-反應蛋白均增高,受累關節液中的白細胞計數顯著增加,也提示患者處于急性期發作。痛風性關節炎急性期血尿酸水平會增高,在關節液中有時可見細針樣的尿酸鈉晶體,類風濕性關節炎急性期類風濕因子會增高,急性CPPD關節炎(假性痛風)中,癥狀通常持續7～10天,但也可暴發并持續數周到數月,假性痛風有時會表現為化膿性關節炎(“假性化膿性關節炎”),所以關節穿刺并對滑液進行結晶分析就顯得尤為重要[9]。

在無關節感染或其他原因引起的關節炎情況下,通過相差偏振光顯微鏡鑒定滑液中典型的CPP晶體是診斷CPPD(假性痛風)的金標準[9,12]。但由于相差偏振光顯微鏡在基層醫院普及率低,限制了CPPD的診斷。本研究通過關節液離心、沉渣涂片、瑞氏染色,普通顯微鏡油鏡觀察CPP結晶,成功檢測出8例CPP結晶,晶體結構清晰、折光性強、易于辨別,與相差偏振光顯微鏡檢測結果完全符合,這與文獻報道“通過離心可增加檢查到關節液中CPPD晶體的敏感性”[5,13]是一致的。

通過相差偏振光顯微鏡鑒定滑液中典型的CPP晶體是診斷CPPD(假性痛風)的金標準。但由于相差偏振光顯微鏡在基層醫院普及率低,限制了CPPD的診斷。通過關節液離心、沉渣涂片、瑞氏染色,普通顯微鏡油鏡觀察焦磷酸鈣結晶,有助于CPPD在基層醫院的診斷。