口腔矯治器治療不同嚴重程度阻塞性睡眠呼吸暫停的療效分析

饒明聰, 鐘榕檳, 張秋萍, 馮長美, 黃敏方

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是一種具有潛在危險性的全身性疾病,全球患病率為7%～10%,其中成年人患病率為1%～5%[1-3],受到越來越多研究者的關注。目前,口腔正畸科醫師主要通過下頜前移口腔矯治器來治療OSA患者,該方法安全、無創、可調改[4],但其對于不同嚴重程度的OSA患者的療效等方面的研究不多,且大多數研究未能分析口腔矯治器治療對OSA患者睡眠結構的影響程度。鑒此,本研究旨在探討下頜前移口腔矯治器治療不同嚴重程度OSA患者后多導睡眠圖(polysomnography,PSG)檢查獲得的睡眠指標和呼吸指標水平的變化情況,了解口腔矯治器治療對不同嚴重程度OSA患者的療效和適用性?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2009年12月至2019年10月廣西壯族自治區人民醫院口腔正畸科收治的OSA或單純鼾癥患者74例,均經PSG檢查確診。其中男49例,女25例,年齡(45.5±10.6)歲,體質量指數(24.93±2.39)kg/m2。根據呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)劃分疾病的嚴重程度[5]:輕度,5次/h30次/h。單純鼾癥的診斷標準[6]:患者夜間有不同程度的打鼾,無日間思睡,PSG檢查無睡眠片段化,無睡眠期低氧,AHI<5次/h。據此,本研究輕度OSA組、中度OSA組、重度OSA組和單純鼾癥組分別有18例、18例、21例和17例。四組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲廣西壯族自治區人民醫院醫學倫理委員會批準(批號:KY-SY-2019-088),研究對象知情同意參與。

表1 四組基線資料比較

1.2納入與排除標準 OSA患者納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)精神狀態良好,能自主步入診療室并正確回答醫師的提問;(3)患者不愿意或無法耐受正壓通氣機或其他治療方法,選擇使用單一體下頜前移口腔矯治器治療;(4)戴單一體下頜前移口腔矯治器行PSG檢查前半年內未服用安眠類藥物;(5)戴矯治器行PSG監測當晚無失眠癥狀;(6)治療依從性良好,每個星期堅持使用下頜前移口腔矯治器至少5晚,每晚戴用時間>5 h;(7)戴用矯治器能正常入睡1個月后,行夜間睡眠PSG復查,復查機型及環境與治療前相同。單純鼾癥組納入標準同上述(1)(2)。排除標準:(1)有慢性失眠及神經精神疾病史;(2)嚴重牙周炎,牙槽骨吸收超過根長的2/3,或余牙少于9顆;(3)嚴重的顳下頜關節(temporomandibular joint,TMJ)功能紊亂,開閉口絞鎖狀,X線檢查示關節頭和關節窩骨質連續性破壞;(4)合并有其他嚴重的全身性疾病。

1.3治療方法 在治療前對符合口腔矯治器適應證的OSA患者取雙頜模型,口內制取重建牙合蠟,將重建牙合蠟戴入口內拍攝頭顱定位側位片及TMJ薛氏位片。若X片顯示此時上氣道通暢或加寬,雙側TMJ結構對稱,髁突頂點位于關節結節頂點的下方或稍下后方,髁狀突前移距離雙側相同,則選用該重建牙合蠟制作下頜前移口腔矯治器(軟硬塑、硬塑或軟塑),見圖1?；颊叽饔贸C治器合適后囑其夜間戴用并告知注意事項。戴用能正常入睡1個月后復診,復診時除詢問有無不適并做相應處理外,還建議患者戴矯治器行PSG復查,以評估療效。

?軟硬塑下頜前移口腔矯治器;?硬塑下頜前移口腔矯治器;?軟塑下頜前移口腔矯治器

1.4PSG檢查及觀察指標 OSA患者于治療前及矯治器戴用1個月后行PSG檢查,單純鼾癥患者作為對照只在治療前進行PSG檢查。檢查儀器為多導睡眠分析儀(型號:Embla S 7000;澳大利亞Compumedics有限公司),檢查內容包括9項睡眠指標,分別為:睡眠潛伏期(sleep latency,SL)、快速眼球運動(rapid eye movement,REM)睡眠潛伏期(REM latency,RL)、總睡眠時間(total sleep time,TST)、睡眠效率(sleep efficiency,SE)、覺醒指數(arousal index,ArI)、各睡眠分期(REM期、N1期、N2期、N3期)占整個睡眠期的百分比。7項呼吸指標分別為:呼吸暫停指數(apnea index,AI)、低通氣指數(hypopnea index,HI)、AHI、清醒狀態下的平均血氧飽和度(average arterial oxygen saturation,ASpO2)、睡眠狀態下最低血氧飽和度(the lowest arterial oxygen saturation,LSpO2)、最長呼吸暫停時間、最長低通氣持續時間。

2 結果

2.1四組治療前后睡眠指標水平比較 治療前,重度OSA組的N1期占比顯著高于輕度OSA組、中度OSA組和單純鼾癥組(P<0.05)。治療后,各組之間N1期占比差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較,輕度OSA組的N3期占比升高,中度OSA組的ArI降低,重度組N1期占比降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。不論是在治療前還是治療后,四組的SL、RL、TST、SE、ArI、REM期占比、N2期占比和N3期占比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組治療前后睡眠指標水平比較

2.2四組治療前后呼吸指標水平比較 治療前,四組AI、HI、AHI、清醒狀態下ASpO2、睡眠狀態下LSpO2、最長呼吸暫停時間、最長低通氣持續時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后,四組AI、HI、AHI、睡眠狀態下LSpO2、最長低通氣持續時間比較差異有統計學意義(P<0.05),清醒狀態下ASpO2、最長呼吸暫停時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較,輕度OSA組AI、HI、AHI、最長呼吸暫停時間、最長低通氣持續時間均減少,睡眠狀態下LSpO2上升;中度OSA組AI、HI、AHI、最長呼吸暫停時間減少,睡眠狀態下LSpO2上升;重度OSA組AI、HI、AHI、最長呼吸暫停時間、最長低通氣持續時間減少,睡眠狀態下LSpO2、清醒狀態下ASpO2上升,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 四組治療前后呼吸指標水平比較

3 討論

3.1睡眠對機體的各系統生理功能具有重要調節作用,雖然在整夜睡眠中深睡眠N3期占比不高,但睡眠質量的好壞卻與其密切相關。在N3期,人體的各項生命活動降到最低水平,大腦皮層得到充分休息,能量消耗減少,生長激素分泌達到高峰,有助于兒童正常生長發育以及成年人能量和體力的恢復。長期失眠患者精神不佳、面容蒼老是由于其缺乏N3期睡眠所致。有研究顯示,成人OSA患者疲倦、白天思睡、注意力不集中、打鼾、失眠等癥狀與N3期睡眠減少相關,與其他睡眠期異常關聯不顯著[7]。

3.2若睡眠中出現多次的微覺醒會打亂或終止整個睡眠周期的連續性,但微覺醒對于未進行治療的OSA患者有利也有弊。有利的是,它能使堵塞或狹窄的上氣道重新打開,使通氣恢復;而不利的是,睡眠的生理進程被打斷,導致患者睡眠連續性被破壞,出現睡眠片段化。本研究結果顯示,輕度OSA組在經治療后N3期所占比例增加,中度OSA組ArI降低,考慮為下頜前移口腔矯治器戴用后通過固定下頜的位置,對抗了睡眠時下頜的順時針旋轉和后移,同時增加腭肌張力,減少了氣道塌陷的可能,使患者夜間不會因上氣道狹窄、堵塞而發生缺氧和覺醒[8-9]。有研究顯示,接受口腔矯治器治療OSA與否并不影響患者的TST、SE、REM期占比(P>0.05)[10]。Sutherland等[11]研究顯示,經口腔矯治器治療后,患者的SE、SL、RL以及REM期占比與治療前比較無顯著變化,但N2期占比增加,N1期、N3期占比減少,雖然深睡眠比例減少,但是由于氣道容積增加,患者呼吸相關的微覺醒次數減少,睡眠片段化減少。這些研究均未對疾病嚴重程度進行分組研究。本研究結果顯示重度OSA組治療前后的N3期占比無顯著差異。也有研究發現,中、重度OSA患者經口腔矯治器治療后,N3期睡眠時間在中度OSA患者中有所增加,而在重度OSA患者中則無顯著變化;治療后中、重度OSA患者的炎癥指標(C-反應蛋白、白細胞介素1β、腫瘤壞死因子α)均改善,提示口腔矯治器治療后患者睡眠質量得到改善,機體抗感染能力增強[12]。

3.3OSA的病因極為復雜,其中睡眠中上氣道解剖結構發生異常是主要的危險因素之一。上呼吸道周圍有軟組織和骨結構,如軟組織收縮擴大或穩定上氣道的肌力不平衡,則有可能導致上呼吸道塌陷?？谇怀C治器主要針對疾病發病機制中的解剖學因素來治療OSA,戴入后可增加或維持上氣道大小(特別是腭咽橫截面積),減少咽部塌陷,降低疾病嚴重程度[13-14]。因此,患者戴入口腔矯治器后其下頜處于前伸位置,氣道容積穩定或增加,氣道變得順暢。本研究中,患者戴入重建牙合蠟后拍攝頭顱定位側位片,在觀察到上氣道擴大及變順暢才選用制作矯治器,以此確保所制矯治器的有效性,使患者呼吸暫停及低通氣次數和時間減少,減輕低氧血癥[15]。本研究結果也顯示,下頜前移口腔矯治器能夠降低OSA患者的呼吸暫停和低通氣時間及次數,提高其夜間血氧飽和度。

3.4雖然單純鼾癥患者的睡眠結構與正常健康者不完全相同,但兩者的差異不顯著[16]。PSG監測亦顯示,單純鼾癥患者不存在大量的呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關性覺醒,睡眠結構通常是正常的,且打鼾的嚴重程度并不影響患者的睡眠結構,因此本研究選取單純鼾癥患者作為對照組。Shahveisi等[16]研究顯示,在未進行嚴重程度分層的情況下可觀察到OSA患者的睡眠結構紊亂,夜間睡眠時覺醒時間增多,淺睡眠(N1期)增多,這與本研究結果相似。也有研究認為,重度OSA患者淺睡眠時間占TST的比例顯著高于單純鼾癥患者,N3期占比顯著低于單純鼾癥患者。OSA患者病情越嚴重,睡眠結構越紊亂。隨著病情嚴重程度增加,OSA患者REM睡眠時間占比較深睡眠高,N3期占比減少甚至缺乏,這可能會損害記憶鞏固和減弱學習能力,從而導致記憶喪失[17]。本研究中,重度OSA患者治療前后睡眠指標參數與單純鼾癥者相似,與上述研究結果有所差異,考慮可能是因為既往研究中OSA患者體質量指數偏高,年齡偏大,也可能是本研究樣本量較小所導致。

3.5本研究發現,在治療后,輕、中度OSA組AI與單純鼾癥患者相似,重度OSA組治療后AI、HI、AHI雖然明顯降低,但仍顯著高于單純鼾癥組。因此對于重度OSA患者,除口腔矯治器治療外還可考慮聯合其他治療方式,如正壓通氣機等,以提高療效[18]。治療后,OSA患者LSpO2提高,但仍然低于正常范圍的單純鼾癥組。因此認為,盡管使用矯治器后呼吸指標參數趨于正常,但由于組織器官長期缺氧、功能受損,而且低氧血癥的發生除與呼吸氣流受阻使吸入肺部的氧氣不足有關以外,還與肺部彌散障礙、通氣/血流比例失調、肺內動-靜脈解剖分流增加、氧耗量增加而吸入氧氣量不足等因素有關。若這些因素未能消除,低氧血癥難以完全糾正[19]。盡管大多數OSA患者低氧血癥發生時間較短,但仍有可能使機體器官受損,故多學科會診OSA低氧血癥并予以干預治療,定期復查,才能預防因長期低氧而導致的并發癥發生。