Zero-P 與傳統鈦板固定融合對術后相鄰節段退變的影響對比

劉懿鋒

( 朝陽市中心醫院骨三科, 遼寧 朝陽 122000 )

頸椎病屬于臨床上較為常見的一種退變性疾病,隨著近年來人們生活方式的日益轉變以及人口老齡化問題的逐漸凸顯,該病發病率正呈逐年攀升趨勢,已受到臨床醫務工作者的廣泛關注,如何有效治療該病更是臨床亟待解決的難題之一。 頸椎前路椎間盤切除融合術(Anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是目前臨床上公認的治療頸椎病變的金標準,存在創傷較小、可充分減壓、重構椎間隙和椎間孔高度以及促進頸椎生理曲度恢復等優勢[1-2]。 傳統鈦板固定融合可有效減少頸椎的微活動,改善頸椎的矢狀面平衡與穩定性,然而該術式可能引起螺釘松動以及鈦板松動,甚至增加了軟組織損傷以及吞咽功能障礙等多種并發癥的發生風險[3]。 為了在最大程度上降低并發癥發生風險,頸前路零切跡椎間融合器(Anterior cervical zero notch interbody fusion apparatus,Zero-P)被開發應用,其實基于生物力學理念設計而來,且總結了前路鈦板的不足,具備融合、支撐以及固定等功能,應用于頸椎病變的治療中可獲得較為理想的臨床療效和影像學結果[4]。 迄今為止,關于Zero-P 對術后相鄰節段退變的影響相關研究并不多見。 鑒于此,本文通過研究對比Zero-P 與傳統鈦板固定融合對術后相鄰節段退變的影響,以期為臨床頸椎病變的治療提供有效的手術方案。 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將醫院2017 年1 月—2020 年1 月收治的144 例脊髓型頸椎病患者納入研究。 將其按照治療方式的差異分作觀察組80 例及對照組64 例。 觀察組男女人數分別為47 例、33 例;年齡28 ～77 歲,平均年齡為(52.32 ±10.73)歲;體質量指數(Body mass index,BMI)18 ～30 kg/m2,平均為(23.51 ±1.72)kg/m2;接受文化教育年限6 ～16 年,平均為(9.32 ±1.20)年;手術節段:單節段51 例,雙節段29 例;手術節段:C3/4、C4/5、C5/6、C6/7節段分別為14 例、20 例、37 例、9 例。 對照組男女人數分別為40 例、24 例;年齡26 ～78 歲, 平均為(52.40 ± 10.79) 歲; BMI 18 ～30 kg/m2,平均為(23.44 ±1.68)kg/m2;接受文化教育年限6 ～16 年,平均為(9.21 ±1.23)年;手術節段:單節段42 例,雙節段22 例;手術節段:C3/4、C4/5、C5/6、C6/7節段分別為8 例、17 例、32 例、7 例。 2 組上述資料差異較小(P＞0.05),可比性較高。 入組人員均于同意書上簽字,本研究經醫院醫學倫理委員會獲悉并核準。 (1)納入標準[5]:所有入組對象均經相關影像學及臨床檢查確診為脊髓型頸椎病;均經3 個月保守治療無效;均為成年人;均擇期行ACDF治療。 (2)排除標準:合并強直性脊柱炎、脊柱結核以及脊柱腫瘤等疾病者;合并嚴重代謝性疾病或(和)內分泌疾病;合并頸椎畸形者;意識模糊或無法完成隨訪者;伴有重要臟器功能不全;合并重大感染、免疫性疾病或惡性腫瘤;同期參與其他研究。

1.2 方法

所有受試者均實施全麻處理。 取仰臥位,保持頸部稍稍后仰,常規消毒、鋪巾處理。 選擇右側頸前作橫切口,依次切開皮膚、皮下組織以及肌肉,選擇頸動脈鞘和食管間隙入路,充分暴露目標椎間隙。借助C 型臂X 線機完成透視定位之后,以撐開器對椎間隙實施撐開,借助刮匙以及髓核鉗完成椎間盤,骨贅以及后縱韌帶的切除,切除程度以減壓充分為宜。 觀察組完成椎間隙高、寬度的試模測量,之后選用大小合理的Zero -P 系統(購買強生公司產品),取減壓骨質置入融合器并將其置入椎間隙,保證融合器前緣以及椎體前緣的水平,最后以固定釘實施固定。 對照組則在充分減壓之后選擇Cage 模具進行試模,將充填完善的足量自體骨或異體骨Cage(購自強生公司)置入目標椎間隙,并選用合適鈦板完成內固定。 待上述操作完成之后,于C 型臂X 線機的直視條件下,明確內固定位置滿意后擰緊所有螺釘,常規留置引流管,關閉切口,并逐層縫合,常規抗感染干預。 術后3 天根據病情恢復情況可通過佩戴頸托開始下床活動,術后7 天左右出院,出院后持續佩戴頸托6—8 天。 對所有受試者均開展為期3 年的隨訪觀察,隨訪方式包括電話隨訪以及上門隨訪,隨訪頻率為3 個月1 次。

1.3 評價指標

分析2 組相關手術指標,日本骨科學會(Japanese orthopaedic society,JOA) 及視覺模擬評分法(Visual analog scoring,VAS)評分變化情況,上、下相鄰椎間隙高度,相鄰節段椎間盤退變情況等方面的差異。 (1)JOA 量表核心內容有下述4 個方面[6]:①上肢運動功能;②下肢運動功能;③感覺功能;④膀胱功能。 總分0 ～17 分,得分越高預示頸椎功能障礙情況越輕。 (2)VAS 評分:0 ～10 分,得分越高預示疼痛越劇烈[7]。 (3)對比2 組患者末次隨訪時相鄰椎體骨化發生情況(包括上相鄰椎體骨化及下相鄰椎體骨化):其中相鄰椎體骨化分級評價,見圖1。所有影像學資料均由醫院2 名脊柱骨科醫師通過雙盲法進行評估,針對有爭議的結果由2 名醫師討論確定最終結果。

圖1 相鄰椎體骨化分級及相鄰椎間隙高度測量

無相鄰椎體骨化即為0 級;相鄰椎體骨化范圍＜相鄰椎間隙的1/2 即為1 級;相鄰椎體骨化范圍＞相鄰椎間隙的1/2 即為2 級;形成相鄰節段骨橋即為3 級;a 即相鄰椎間隙高度測量,融合節段上椎體上終板前后角連線的中點A 與相鄰椎體對角線交點(C 點)連線,此線和相鄰椎體下終板前后下角連線相較于B 點,AB 表示上相鄰椎間隙高度,其中下相鄰椎間隙高度測量的方式一致。

1.4 統計學分析

數據處理工具選擇SPSS 22.0 軟件,對計數及計量數據的表示借助(%)和()實現,并分別開展χ2/t檢驗。 差異有統計學判定標準即P＜0.05。

2 結果

2.1 2 組相關手術指標對比

觀察組單節段、雙節段手術時長分別為(70.32±8.39)分鐘、(122.73 ±12.69)分鐘,均低于對照組的(81.06 ±8.44)分鐘、(143.45 ±14.74)分鐘,差異有統計學意義(均P＜0.05)。 2 組單節段、雙節段術中失血量比較,差異均不顯著(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組相關手術指標對比()

表1 2 組相關手術指標對比()

注:與同時間點對照組單節段、雙節段相比,*P ＜0.05。

組別手術時長(min) 術中失血量(mL)單節段觀察組(n=51)70.32±8.39* 41.68±11.06對照組(n=38)81.06±8.4442.35±11.74雙節段觀察組(n=29)122.73±12.69* 80.49±14.59對照組(n=26)143.45±14.7481.26±15.12

2.2 2 組JOA 及VAS 評分對比

2 組末次隨訪JOA 評分均高于術前,而VAS 評分均低于術前,差異有統計學意義(均P＜0.05);2組術前、末次隨訪的JOA 及VAS 評分對比均不明顯(均P＞0.05)。 見表2。

表2 2 組JOA 及VAS 評分對比(,分)

表2 2 組JOA 及VAS 評分對比(,分)

注:與術前相比,*P ＜0.05。

組別JOA 評分VAS 評分術前末次隨訪術前末次隨訪單節段觀察組(n=51)9.72 ±0.7316.12 ±0.69*6.21 ±0.610.79 ±0.12*對照組(n=38)9.80 ±0.7616.44 ±0.74*6.19 ±0.630.75 ±0.14*雙節段觀察組(n=29)10.04 ±0.7215.84 ±1.32*6.33 ±0.471.05 ±0.25*對照組(n=26)10.06 ±0.7416.02 ±1.27*6.40 ±0.501.07 ±0.27*

2.3 2 組上、下相鄰椎間隙高度對比

觀察組末次隨訪雙節段上、下相鄰椎間隙高度為(5.12 ±1.03)mm、(4.90 ±1.17)mm,均高于同時間點對照組雙節段的(3.94 ± 0.83)mm、(3.92 ±0.89)mm,差異有統計學意義(均P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組上、下相鄰椎間隙高度對比(,mm)

表3 2 組上、下相鄰椎間隙高度對比(,mm)

注:與同時間點對照組雙節段相比,*P ＜0.05。

組別上相鄰椎間隙高度下相鄰椎間隙高度術前末次隨訪術前末次隨訪單節段觀察組(n=51)4.95 ±1.035.02 ±1.054.91 ±1.205.12 ±1.13對照組(n=38)4.96 ±0.975.04 ±1.024.93 ±1.145.07 ±1.16雙節段觀察組(n=29)4.72 ±1.055.12 ±1.03*4.72 ±1.204.90 ±1.17*對照組(n=26)4.69 ±1.073.94 ±0.834.70 ±1.183.92 ±0.89

2.4 2 組相鄰節段椎間盤退變情況對比

觀察組雙節段相鄰椎間盤退變總發生率為3.45%,低于對照組雙節段的23.08%,差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組相鄰節段椎間盤退變情況對比(n,%)

2.5 2 組患者末次隨訪時相鄰椎體骨化情況對比

觀察組單節段患者末次隨訪時相鄰椎體骨化總發生率為3.92% (2/51),低于對照組的26.32%(10/38),且觀察組雙節段患者末次隨訪時相鄰椎體骨化總發生率為3.45% (1/29),低于對照組的30.77%(8/26),差異有統計學意義(χ2值=9.361、7.477,P值=0.002、0.006)。 見表5。

表5 2 組患者末次隨訪時相鄰椎體骨化情況對比(n,%)

2.6 典型病例分析

典型病例分析。 見圖2。

圖2 患者男性,年齡為42 歲,手術節段C5/6,術中選用Zero-P

3 討論

迄今為止,國內外關于ACDF 術后相鄰節段退變的危險因素尚未得到統一,可能和年齡,鈦板兩端至相鄰椎間盤距離,融合節段數量和位置,頸椎后凸畸形等密切相關[8-10]。 關于相鄰節段退變發生的具體發病機制亦存在不少的爭議,其中椎間盤自然退變以及術后相鄰節段生物力學改變可能在此過程中發揮著至關重要的作用[11]。 李云峰[12]等人的研究發現,ACDF 術后出現的生物力學環境變化以及各節段所承受應力的重新分配可能是引起相鄰節段退變的關鍵性因素。 相鄰節段退變輕則會導致患者頸椎活動度出現一定程度的下降,重則會對脊髓以及神經造成壓迫,繼而導致一系列癥狀的發生,增加了2 次手術的風險。 因此,如何有效降低ACDF 術后相鄰節段退變發生概率顯得尤為重要,亦是目前臨床廣大醫務工作者共同關注的熱點。 目前,臨床上廣泛用于ACDF 的融合器包括傳統頸前路鈦板以及Zero-P,前者可能會對頸前軟組織產生牽拉以及對食道產生刺激,進而引發一系列并發癥。 而Zero -P作為新型椎間融合器,相較于傳統頸前路鈦板具有暴露范圍較小、手術操作較為簡便以及易于2 次手術翻修等特點,目前已受到國內外的廣泛關注。

本研究結果發現,觀察組單節段、雙節段手術時長均低于對照組。 這提示了Zero -P 固定融合術式的手術時長較短。 分析原因,可能與該術式的操作步驟相對較少以及Zero-P 植入難度相對較低有關。此外,相鄰節段椎間盤的退變屬于ACDF 患者術后較為常見的一種并發癥,主要類型涵蓋椎間隙高度降低、椎間穩定性較差以及椎間盤突出等,可能會對患者預后轉歸產生負面影響。 本研究結果顯示,觀察組雙節段相鄰椎間盤退變總發生率低于對照組雙節段(P＜0.05)。 這在彭建城[13]等人的研究報道中得以佐證,Zero -P 可顯著減少術后相鄰節段退變,尤其是在雙節段中的優勢特別明顯。 原因可能是因為Zero-P 的應用可有效減少前縱韌帶剝離,術中僅需暴露手術節段椎間隙,加之Zero-P 固定融合的螺釘主要是經由椎間隙斜向終板置釘,從而在最大程度上降低了對相鄰節段的影響,與此同時,Zero -P可獲得和傳統鈦板內固定相當的生物力學穩定性。此外,傳統鈦板固定融合術式中,雙節段相較于單節段更易發生相鄰椎間隙高度丟失以及椎間盤退變,而Zero-P 的應用可在最大程度上減少上述方面的影響。 另有相關研究報道認為[14],于傳統鈦板固定融合術中,需注意鈦板放置部位,且應選取適當長度鈦板,合理控制鈦板到相鄰椎間盤距離,特別是鈦板頭端與相鄰椎間盤距離,而Zero-P 的設置可有效避免上述方面所造成的影響。 另有研究表明[15],相較于單節段融合而言,雙節段融合可促使相鄰節段壓力明顯增加,而局部壓力差異會導致相鄰節段應力不同,從而使得ACDF 術后相鄰節段退變發生風險存在明顯差異。 然而,本研究結果發現,相同術式中的單、雙節段異位骨化差異并無明顯差異,其中主要原因可能和研究樣本量不足以及隨訪時間較短有關。 筆者認為,ACDF 術中應盡量選取合理長度的鈦板,嚴格控制鈦板到相鄰椎間盤的距離,特別是要注意鈦板頭端到相鄰椎間盤的距離,而Zero-P 的設計可有效避免上述傳統鈦板固定融合手術的問題。 另有研究報道顯示,相鄰椎體骨化屬于ACDF 術后較為嚴重的一種并發癥,病情較輕者可能會出現頸椎活動度的降低,病情嚴重者則可能會出現脊髓、神經的明顯壓迫,進而導致一系列相關癥狀的發生,具有較高的2 次手術風險。 而本文結果展示,觀察組單節段患者末次隨訪時相鄰椎體骨化總發生率為3.92%,低于對照組的26.32%,且觀察組雙節段患者末次隨訪時相鄰椎體骨化總發生率為3.45%,低于對照組的30.77%。 這充分證實了Zero -P 應用于接受ACDF 術治療的脊髓型頸椎病患者中,可顯著降低相鄰椎體骨化發生風險。 推敲原因,可能是Zero -P 的應用可在一定程度上減少術中對前縱韌帶的剝離,僅需暴露手術節段椎間隙,加之Zero -P固定融合器螺釘主要是通過椎間隙斜向終板置頂,從而有效減少其對相鄰節段造成的不利影響。

綜上所述,相較于傳統鈦板固定融合手術而言,Zero -P 應用于脊髓型頸椎病患者可顯著減少術后相鄰節段退變的發生,尤其是在雙節段比較中優勢更甚。 然而,本研究仍存在一定的不足之處:如相鄰節段椎間盤退變的影響因素較多,故而Zero-P 對相鄰節段椎間盤退變的影響仍需后續研究驗證。