單節段與雙節段骨搬運治療脛骨骨感染伴軟組織缺損的療效對比

徐明亮 伊力扎提· 伊力哈木 陳國梁 董長紅 彭愛民 石榮劍(通信作者)

( 1 徐州仁慈醫院, 江蘇 徐州 221004 ; 2 首都醫科大學附屬北京康復醫院)

小腿前內側軟組織薄弱,在遭受暴力打擊時,常出現開放性粉碎性骨折。 在處理粉碎性骨折的同時,往往也遺留軟組織缺損,增加脛骨感染的概率。經過20 多年的發展,Ilizarov 技術治療脛骨骨感染導致的大段骨缺損,尤其是合并軟組織缺損,逐漸被視為金標準[1-2]。 筆者采用回顧性隊列研究分析我院2017 年1 月—2020 年1 月收治并獲得完整隨訪的39 例脛骨骨感染伴軟組織缺損患者的臨床資料,比較分析單節段骨搬運與雙節段骨搬運治療脛骨骨感染伴軟組織缺損的療效。 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從我院2017 年1 月—2020 年1 月收治并獲得完整隨訪的39 例脛骨骨感染伴軟組織缺損患者的臨床資料。 致傷原因:車禍傷20 例,高墜傷16 例,擠壓傷3 例;按Gustilo-Anderson 分型:II 型3 例,IIIA 型7 例,IIIB 型26 例,IIIC 型3 例。39 例患者首次手術后均逐漸出現骨折端剝脫挫傷軟組織壞死,經清創VSD 應用,植皮縮小創面后仍殘留創面及骨外露。 創面分泌物培養:金黃色葡萄球菌15 例,大腸埃希菌8 例,銅綠假單胞菌7 例,陰溝腸桿菌5 例,溶血性葡萄球菌4 例。 根據骨搬運節段數,分成單節段骨搬運(單節段組)20 例,其中男13 例,女7 例;右11 例,左9 例;年齡為(35.7 ±12.8)歲。 雙節段骨搬運(雙節段組)19 例,其中男12 例,女7 例;右10 例,左9 例;年齡為(35.5 ±14.7)歲。 其中脛骨骨感染病灶清理后, 骨缺損: 單節段組缺損(105 ±14.72)mm,雙節段組缺損(107.22 ±19.38)mm;創面缺損面積:單節段組缺損(8.7 ±1.42)cm ×(6.40±1.07)cm,雙節段組缺損(9.33 ±1.8)cm ×(6.67±1.22)cm ;脛前肌損傷缺損雙節段組3 例,單節段組2 例。 2 組患者在年齡,骨搬運前骨缺損長度,創面缺損大小等方面(P＞0.05),具有可比性,見表1?；颊呒凹覍倬炇鹗中g治療同意書,并且本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。 (1)納入標準:①臨床資料完整,隨訪時間≥20 個月;②脛骨骨感染,切除骨感染病灶后,脛骨骨缺損≥6 cm;③創傷后軟組織(缺損)壞死,經清創VSD 應用后(或植皮縮小創面),創面缺損≥3 cm×5 cm;④無精神、心理等影響治療與預后的疾病。 (2)排除標準:①臨床資料不完整,隨訪時間＜20 個月;②骨感染病灶清理后,脛骨骨缺損＜6 cm,軟組織(缺損)壞死清創VSD 應用后(或植皮縮小創面),創面缺損＜3 cm×5 cm;③非感染性導致的骨缺損;④長期服用激素藥物者。

表1 2 組患者術前資料()

表1 2 組患者術前資料()

組別骨缺損長(mm)創面大小(長)(cm)創面大小(寬)(cm)單節段組(n=20) 105.00±14.72 8.7±1.426.40±1.07雙節段組(n=19) 107.22±19.38 9.33±1.86.67±1.22 t/Z/χ2-0.283-0.856-0.506 P 0.780.4040.620

1.2 方法

1.2.1 治療方法

雙節段組:⑴在創面上下沿脛骨切開,從脛骨表面無滲血處向遠近端剝離脛骨骨膜,在骨面滲血處截骨,去除脛骨表面無滲血骨段(取切除骨段髓腔組織做病理),去除游離骨塊,內固定一并取出,刮除炎性肉芽組織。 ⑵若骨缺損位于脛骨近(遠)端,則使用同向雙節段搬運;若骨缺損位于脛骨中段,行雙段相向骨搬運。 ⑶保持髕骨于中立位,將組裝好的外固定架(北京骨外固定技術研究所生產),從足部向膝部置入,遠近端在安全通道內打入2.5 mm 交叉克氏針及4.0 mm 半針。 中間2 個搬運環上分別穿2.0 mm克氏針與3.0 mm 半針,呈現三維立體固定結構,在靠近干骺端處將脛骨截斷。 同向雙節段第2 個截骨處與近干骺端截骨線相距超過3 cm;骨段從遠端向近段搬運或有足下垂癥狀的患者,加裝足跟部半環,防治足下垂。 C 型臂透視下見脛骨已截斷。 在搬運骨段近創面2 cm 處,用2 枚2. 0 mm 克氏針平行截骨面打入脛骨髓腔,將皮膚與脛骨釘在一起,便于在骨段搬運時,皮膚軟組織也同步搬運。 在創面處無菌紗布適當填塞包扎。單節段組:外固定架只有1 個搬運環,只需要在靠近干骺端處將脛骨截斷1 處,其余處理與雙節段組相同。

1.2.2 術后管理

根據分泌物培養藥敏結果,常規使用敏感抗生素7 天,加強膝踝關節主被動功能鍛煉。 術后1 周,行骨段搬運。 2 組相向骨段搬運病例以每天1 mm,分4 ～6 次進行。 雙節段組同向骨段搬運病例:近骺端骨段以每天1 mm,分4 ～6 次進行,遠節段以每天2 mm,分4 ～6 次進行。 術后每月復查脛腓骨正側位片,觀察再生區骨痂生長情況(見典型病例1、2)。創面處理:創面隔天換藥1 次,清除創面表面分泌物,凡士林紗布覆蓋創面,記錄創面愈合時間。 會師端的處理:在骨段對合時,如有對合端移位,成角,皮膚擠壓凹陷,則調整外固定。 清除擠壓的皮膚軟組織,調整骨段對合,克氏針打通上下髓腔,直接加壓。對合端愈合差的患者,行“手風琴技術”,即正向搬運每天1 mm,分4 ～6 次進行10 天,停止10 天,反向搬運每天1 mm,分4 ～6 次進行10 天,停止10 天,再以同樣速度頻率正向搬運,循環2 ～3 個周期。 力線調整:在搬運過程中,搬運骨段上半針隨著骨段移動而產生向干骺端方向的彎曲變形,導致骨段近創面端向后方的成角。 通過松開搬運環上固定半針的螺紋桿,并向干骺端方向推進半針來調整力線。 每月復查脛腓骨正側位片,動態調整骨段力線。 拆架時間:通過在X 線片上檢查骨搬運牽拉再生區域,如出現三面骨皮質化[3],并且會師端愈合良好,外固定動力化后完全負重行走2 周,肢體無變形,拆除外固定。

1.3 觀察指標

每月復查1 次,觀察記錄創面愈合時間、會師端骨愈合時間、外固定帶架時間、并發癥發生情況,計算外固定指數。 應用Ilizarov 技術研究與應用學會(ASAMI)評分標準進行骨愈合及功能評價[4],并對2 組療效進行比較。

1.4 統計學處理

使用SPSS25.0 軟件進行統計學分析。 連續正態資料采用均數±標準差()描述,使用獨立t檢驗;非正態資料使用中位數(四分位數)描述,采取Mann-Whitney 分析,分類資料使用(n,%)表示,組間差異使用Fisher 分析。P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 客觀數據

39 例患者均得到隨訪,隨訪時間21—46 個月,平均24 個月。 創面均封閉,對合骨端均獲得骨性愈合,骨感染無復發。 雙節段組與單節段組分別有5 例,4 例出現釘道感染情況,經釘道換藥后好轉;2 組分別有3 例在會師端出現延遲愈合,行“手風琴技術”技術后會師端骨愈合。 雙節段組與單節段組出現踝關節僵硬分別為3 例,5 例,均與初次受傷時脛前肌損傷缺損有關。

2.2 2 組患者術后資料對比

單節段組會師端愈合時間為(4.5 ±0.97)個月,雙節段組會師端愈合時間為(4.56 ± 1.01)個月(P＞0.05);單節段組外固定帶架時間為(21.5 ±2.84)個月,雙節段組外固定帶架時間為(13.33 ±1.73)個月(P＜0.05);單節段創面愈合時間3.25 個月,雙節段創面愈合時間1.5 個月(P＜0.05);單節段組外固定指數為(2.05 ±0.13)m/cm,雙節段組外固定指數為(1.25 ±0.13)m/cm(P＜0.05);單節段組并發癥8 例,雙節段組并發癥7 例(P＞0.05);按ASAMI 評分標準,單節段組與雙節段組骨愈合:優分別是19 例與18 例,良各1 例;單節段組與雙節段組功能評估為優者均18 例,良分別為2 例及1 例。 均P＞0.05。 見表2。

表2 2 組患者術后資料對比(,m)

表2 2 組患者術后資料對比(,m)

注:外固定指數(m/cm) =外固定帶架時間(m)/骨缺損長度(cm)。

組別對合端愈合時間外固定指數(m/cm)創面愈合時間帶架時間單節段組(n=20)4.5 ±0.972.05 ±0.133.2521.5 ±2.84雙節段組(n=19)4.56 ±1.011.25 ±0.131.513.33 ±1.73 t/Z/χ2-0.12213.552-2.9597.46 P 0.9040.0010.0030.001

2.3 典型病例

典型病例1:男,53 歲,車禍致左脛腓骨開放性骨折伴血管神經肌肉損傷,皮膚剝脫,I 期復位脛腓骨,血管神經肌肉修復;皮膚剝脫壞死,經VSD 清創后植皮縮小創面,脛骨外露16 cm,創面5 cm ×18 cm,行雙節段骨搬運治療。 1a 受傷時情況,脛骨外露,血管神經肌肉損傷,皮膚剝脫;1b 左脛腓骨側位片示脛腓骨骨折;1c 復位后左脛腓骨正位片:脛腓骨對位對線良好;1d、e 經清創VSD 應用后局部情況,創面17 cm×23 cm;1f 植皮縮小創面,脛骨外露16 cm,創面5 cm×18 cm ;1g 感染脛骨去除,脛骨缺損16 cm;1h、i 行雙節段相向骨搬運,用克氏針將皮膚固定于脛骨,使皮膚軟組織與脛骨同步搬運;1j、k搬運6 個月后左脛腓骨正側位片,再生區骨痂生長良好,會師端愈合良好;1l、m 拆除外固定架14 個月左小腿局部情況;1n、o 拆架14 個月后左脛腓骨正側位片,見再生區部分髓腔再通。 末次隨訪按ASAMI評分標準進行功能評估:患者脛前肌肉大部分缺損,踝關節背伸3 °,評估為良。

典型病例2:男,35 歲,車禍傷致左脛腓骨開放性骨折,伴血管神經肌肉損傷,皮膚剝脫,I 期復位脛腓骨內外固定,血管神經肌肉修復;皮膚剝脫壞死,經VSD 清創后植皮縮小創面,脛骨外露8 cm,創面8 cm×16 cm,行單節段骨搬運治療。 2a 經內外固定,清創VSD 應用后,殘留14 cm×16 cm 創面,脛骨外露8 cm,腓骨鋼板外露。 2b、c 左脛腓骨正側位片示脛骨骨缺損;2d、e 行單節段骨搬運術,脛骨骨缺損8 cm,利用皮膚牽拉技術,牽拉皮膚軟組織;2f 牽拉1 個月后見創面明顯縮小;2g、h 骨搬運術后3 個月,骨段力線稍偏移,給予適當調整;2g、h 拆除外固定架后15 個月左脛腓骨正側位片,示會師端及搬運段愈合礦化良好;2k、l 拆架15 個月左小腿局部情況。 末次隨訪按ASAMI 評分標準進行功能評估:患者脛前肌肉大部分缺損,踝關節背伸0 °,評估為良。

3 討論

3.1 雙節段骨搬運治療脛骨骨感染合并軟組織缺損的優勢

治療脛骨骨感染伴軟組織缺損的方式很多[5-6],療效不一。 隨著“張-應力法則”[7]的提出,牽張成骨技術大量應用于骨感染、骨缺損、肢體矯形等方面的治療。 本組研究病例,在搬運骨段近創面2 cm處用2 枚2.0 mm 克氏針將皮膚軟組織釘于脛骨上,骨搬運的同時,軟組織也在搬運,同時在縮小創面,即使需要植皮或皮瓣覆蓋創面,面積也較搬運前明顯縮小。 相較于牽張后骨骼的成骨速度,皮膚軟組織在牽張后生長速度更快。 有學者[8-9]利用此特點,設計出皮膚牽拉裝置,用于治療皮膚軟組織缺損的病例,取得良好效果。 筆者在外固定架上安裝皮膚牽拉裝置,調節皮膚牽拉速度較骨搬運速度快,使創面在較短時間內閉合。 因牽拉后生長的皮膚組織與健康部位皮膚組織相同,避免了創面植皮后的瘢痕粘連,或皮瓣(植皮)修復創面導致的供區損傷,皮瓣壞死的風險。 單節段以每天1 mm 的速度搬運骨段,雙節段的病例以每天2 mm 速度搬運。 對于缺損同樣長度的病例,由于雙節段組在搬運的速度上是單節段的2 倍,較早的實現了搬運端的對合,減少了再生區的礦化時間,縮短了帶架時間。 本研究與Sala[1]等對脛骨缺損行單節段搬運與雙節段搬運的對比研究結果一致,雙節段組在外固定指數明顯較單節段組低,縮短了帶架時間。

3.2 雙節段截骨位置的選擇及注意事項

骨缺損的部位,選擇合適的截骨位置至關重要。秦泗河[10]根據脛骨缺損的長度、部位以及成角的大小,將脛骨非感染性缺損分成V 型。 以便指導截骨部位及搬運的方向,如缺損在脛骨中上段,截骨部位在遠端,骨段由遠端向近端搬運;缺損部位在脛骨中段,截骨位于脛骨上下端,可行雙段相向骨段搬運;缺損部位在脛骨中下段,行脛骨近端截骨,搬運方向由近向遠端。 雖然是非感染性脛骨缺損分型,筆者認為,在脛骨骨感染病灶徹底清創后,導致的骨缺損依然適用此分型,對截骨部位選擇及搬運方向有指導意義。 對搬運節段的選擇,很多學者也有不同的建議,張彥龍[11]等在骨缺損＞6 cm 時選擇雙節段截骨搬運,筆者建議在骨缺損＞6 cm,兩處截骨線相距超過3 cm,截骨處皮膚軟組織良好,建議雙節段截骨搬運。 無論骨感染在何部位,需要注意以下幾點:(1)截骨盡量靠近血運豐富的干骺端,雙節段組若向同方向搬運,第2 截骨處選擇以搬運骨段長度不小于3 cm[10],便于穿針固定為宜。 (2)截骨處均通過小切口,骨膜下分離,用聯孔截骨器“郵票樣”截骨,減少對血運的破壞。 (3)截骨時用注射器向鉆頭處噴水,降低局部溫度,減少鉆頭對骨髓的熱損傷。 (4)清除徹底,做到“寧多勿少”原則[12],直至截到骨面滲血。

3.3 單節段與雙節段骨搬運并發癥的對比

骨搬運治療脛骨骨感染,無法避免的是會師端的處理,目前主要采取會師端直接加壓,以及“手風琴技術”的應用[13-14]。 有學者[15]不提倡在會師端行斷端新鮮化并自體(異體)骨游離植骨術,除非患者不能耐受長期佩戴外固定架的痛苦,選擇會師端植骨更換內固定。 胡居正[16]等對30 例骨搬運患者,在會師端行植骨,骨延長區微創Mippo 固定,拆除外固定,縮短了帶架時間。 但在更換內固定的同時,也加重了患者的經濟負擔,并對會師端的軟組織條件提出了更高的要求。 單節段組有11 例會師端直接加壓,6 例在會師端將擠壓的軟組織切除,3 例在會師端行“手風琴技術”技術;雙節段組有12 例會師端直接加壓,5 例在會師端將擠壓的軟組織切除,3 例在會師端行“手風琴技術”技術。 在會師端骨愈合上2 組比較無統計學意義。 釘道感染,是使用外固定架不可回避的話題[17],雙節段組與單節段組分別有5 例,4 例出現釘道感染情況,給予釘道換藥后好轉。發生釘道感染,主要與術者操作,帶架時間長短及搬運過程中克氏針對于皮膚的切割有關,筆者在部分病例中利用斜拉針搬運骨段,減輕釘道切割(病例1),另外釘道護理質量好壞也與釘道感染密切相關。過早拆除外固定架后負重行走,容易引起礦化區畸形,會師端骨折,39 例患者在拆架前均將部分環上螺絲松開(或者簡化外固定架),完全負重1 個月后,拍攝雙下肢力線位片,觀察無畸形、骨折后拆除外固定架。 外固定架動力化(或簡化外固定架)使原經外固定架的下肢力量傳導,轉變成經骨的力量傳導,同時有外固定架的保護,避免畸形或骨折的發生。 踝關節僵硬也是環形外固定架常見的并發癥,筆者在踝上穿針固定外固定架時,先將足處于背伸位置,此時踝穴處于最大位,便于術后患者踝關節功能鍛煉。其次,對伴有足下垂患者,在足跟部安裝帶彈簧的半環,術后通過調節彈簧來防止跟腱攣縮。 雙節段組與單節段組出現踝關節僵硬分別為5 例,3 例,均與初次受傷時,脛前肌肉損傷缺損有關,筆者對脛前肌缺損,無功能重建條件者,利用足跟部半環將踝關節固定于0 °位置,使踝關節僵硬,減少后期關節融合。

通過本研究發現,對于治療脛骨骨感染合并軟組織缺損,采用雙節段骨搬運在外固定指數、外固定帶架時間上較單節段有更大的優勢,縮短了帶架時間,降低了患者的痛苦。 但在會師端愈合及并發癥方面比較,無差異。 本研究不足之處為回顧性研究,并且樣本量較少,影響結論的客觀性。