浸浴療法在燒傷殘余創面中的治療進展

付佐武,毛遠桂

(1.上饒市人民醫院創傷中心,江西 上饒 334000; 2.南昌大學第一附屬醫院燒傷外科,南昌330006)

燒傷創面由于皮膚黏膜屏障的受損,導致大量體液滲出,這些滲出液富含蛋白質等營養物質,是病原微生物良好的培養基,加上皮膚抵御病原微生物的能力下降或者喪失,致使創面的感染概率大大增加,甚至經過反復換藥、清創植皮等仍不能有效閉合創面,同時感染等導致移植皮片的存活率低、效果差,使得殘余創面形成[1-2]。傷口愈合是由4個重疊和編程階段組成的動態過程,即同質平衡、炎癥、增殖和組織重塑。愈合過程的微環境復雜,涉及到大量不同類型的細胞和分子的相互作用。阻礙正常傷口愈合和導致潰瘍形成的因素分為3類:局部因素、系統性因素或醫源性因素。系統性因素指糖尿病、肥胖、營養不良和免疫缺陷狀態;醫源性因素是直接或間接地由藥物、敷料和醫療程序引起的治療因素,這兩種因素通過其他手段可最大限度減少其對傷口的影響。而局部因素是指傷口環境中包括微生物或真菌感染、生物膜的形成、血液流動受損、水化不平衡或異物。而當急性燒傷創面不能自發愈合時,就會形成慢性創面[3]。

浸浴療法能減少傷口局部因素的影響,較好地促進創面愈合,臨床上有多種效果較好的浸浴聯合方案。本文對目前各種浸浴療法做一綜述,為燒傷殘余創面的治療提供參考。

1 單純浸浴療法操作流程及作用

浸浴療法又稱水療法,但是廣義的水療法包括浸浴法、擦浴法、沖洗法、濕布包裹法、淋浴法、水下洗腸浴法、水下運動法、蒸氣浴法及各種形式的延伸方法。燒傷患者尤其是大面積燒傷患者的創面較大,而且愈合后殘余創面散在于全身各處,局部浸浴較少,大多用的是全身浸浴療法。全身浸浴的大致流程為:1)燒傷患者在醫護人員的協助下通過移動病床轉運到水療室,浸浴前適量補充液體,防止浸浴過程中因全身血管擴張導致低血壓。2)操作人員根據醫囑,在浴盆中放入適量溫水,水溫38～40℃(患者感覺適宜即可)。需藥物浴者,再加入相應劑量的藥物。3)除去患者外敷料,因燒傷患者創面內敷料一般與創面貼合緊密,強行揭除易對創面造成二次損害,故暫不予去除內敷料?；颊卟捎醚雠P式,入浴后水面高度不宜超過胸乳腺,頭頸及前胸部露出水面。4)記錄治療時間,治療時間控制在20～30 min,浸浴時間過短效果不好,過長易出現危險;醫務人員準備換藥包及相關換藥物品,待內敷料浸潤后揭除,隨后清除創面處已軟化痂皮及壞死組織等,治療中應密切觀察患者反應,如有頭暈、心慌氣短、面色蒼白、全身無力等癥狀時,應該立即將患者扶出。5)治療結束后可休息20～30 min,再離開浴盆。用無菌紗布拭干全身,再換藥包扎。

單純浸浴療法的治療作用有兩個方面,其一是通過浸浴液的機械沖擊和浸泡改善局部創面條件,減輕創面對機體的影響,軟化痂皮,促使壞死組織崩解,清除創面分泌物和壞死組織,控制局部感染,減輕換藥時創面疼痛,防止組織再損傷;其二是對機體整體的影響,如減少機體對創面細菌毒素和燒傷后毒素的吸收,減輕中毒癥狀和臟器損害,通過軀干和關節的被動運動來改善肢體功能等[4]。浸浴療法對于任何程度任何面積的燒傷創面均有療效,考慮治療成本和方法的優先級,多被應用于全身任何部位的難愈性創面,尤其是大面積(燒傷面積>30%)深度燒傷患者的殘余創面療效最佳。

2 浸浴聯合療法的方案及特點

單純浸浴療法對燒傷創面尤其大面積燒傷殘余創面,難以達到預期效果。而與其他治療方案聯合,可取長補短,目前有浸浴聯合中藥治療等浸浴聯合方案用于臨床。

2.1 浸浴聯合中藥治療

中藥浸浴的作用機制是藥物作用于全身肌表、局部、患處,并經吸收,循行經絡血脈,內達臟腑,由表及里,因而產生效應。通過浸浴液的熱力作用加速局部創面血液循環,并且能軟化去除大部分壞死組織及硬化痂皮,恢復皮膚的韌性,增強皮膚的抵抗力和加速創面愈合[5]。目前中藥浸浴聯合其他方案的浸浴雖然組分各不相同,但是都包含有止癢、抗感染、防止過敏和化腐生肌等功用的成分,不但有利于創面清創,還可以有效清除炎癥滲出物,控制感染[6]。臨床應用較多的復春散1號,其主要成分是黃連、黃柏、大黃、乳香、沒藥、冰片、魚腥草、血竭、元胡等[7]。優膚康1號組方包括金銀花、蒲公英、敗醬草、桃仁、生大黃、川芎、連翹、重樓、黃柏、丹參、生白術、黃連、地榆、三七粉、元胡、黃芩[8]。其中黃柏、黃芩、黃連有清熱燥濕,解毒瀉火,抗菌、抑菌之功效,大黃有活血化瘀,冰片具有緩解瘡瘍腫痛、潰后不斂之功效,乳香、沒藥、元胡等具有行氣血、清熱解毒、收斂止血、防腐生肌的功效,血竭可以促進創面愈合中再上皮化,連翹和金銀花能抑制多種革蘭陽性及陰性細菌,還有抗滲出及降低炎灶微血管壁脆性作用[9-11]。在單純浸浴的基礎上,加入適量熬制好的中藥湯汁(具體劑量和配方根據病情需要或遵醫囑執行),中藥浸浴時間為20～30 min,之后使用流動的溫水清洗身體,使用無菌紗布擦干全身,浸浴頻率為2 d 1次,浸浴完成后根據創面情況調制藥膏,涂抹藥膏后局部換藥包扎創面[12]。而通過局部清創換藥,控制細菌感染、肉芽水腫及支持健康組織新生是治療深度燒傷后殘余創面的主要方法,大面積深度燒傷后存在殘余創面的患者采用中藥浸浴聯合換藥治療能夠提高其臨床療效,改善創面疼痛,有效清除創面細菌,減少瘢痕發生率,縮短創面愈合時間[13]。對于深度燒傷殘余創面,抗生素抗感染治療的局部藥物濃度很難達到,多次用藥后可能會產生耐藥性,此時中藥浸浴聯合外敷治療可以更好地輔助抗感染,中藥浸泡法中的中藥有清熱燥濕、緩解瘡瘍腫痛、抗感染等功效,顯著減少殘余創面的分泌物,促進新鮮肉芽組織生長[14]。

2.2 浸浴聯合銀離子敷料

銀在傷口抗感染上具有巨大潛力,銀減弱細菌耐藥性的原理是通過銀納米顆粒(Ag NPs)和銀離子對細菌胞體造成一系列的干擾,而且Ag NPs本身就是抗菌作用極強的物質。在傷口涂抹銀離子敷料時,Ag NPs會與病菌的胞膜相互反應,從而破壞細胞膜的完整性,導致細菌的滲透壓改變而裂解死亡。Ag NPs形成的自由基,同樣會對細菌的細胞膜造成破壞,從而殺滅細菌。其中的銀離子可以與細菌的遺傳物質相結合,破壞細菌的DNA和蛋白質合成,干擾細菌的生長和繁殖,最終導致細菌的滅亡。所以銀離子敷料被廣泛應用于各種感染性的創面中,特別是對各種耐藥菌引起的難愈性創面效果更佳。但是Ag NPs的易聚集性易導致其抗菌作用失效,有學者[15-16]通過各種實驗最終得出二氧化硅(SiO2)顆?？梢宰鳛橐环N穩定的介質來防止其發生聚集。SiO2顆粒作為惰性物質,不易與各種物質發生反應,還有較高的化學和熱穩定性以及生物相容性等優點,兩者結合可以發揮持久而高效的殺菌作用。銀離子敷料中的羧甲基纖維素鈉和銀可于傷口表面形成一層保護膜,可以減少因皮膚屏障受損導致的水分丟失,保持創口表面適宜濕度,同時也把創面與外界隔開,降低感染的可能性,也可以減輕創口患者疼痛[17]。相關資料[15-17]顯示,銀離子復合材料具有廣譜抗菌作用,對革蘭陰性菌具有更強的抗菌作用。銀離子敷料不會產生耐藥性,可應用于各種耐藥的難愈性感染創面,缺點是治療成本較高。全身浸浴療法可改善全身大部分創面情況,對殘余難愈性創面可根據大小裁剪合適的銀離子敷料,完全覆蓋于創面,然后,外敷料固定包扎,兩者結合可以起到經濟高效的治療效果[18]。

2.3 浸浴聯合紅外線照射治療

治療用的紅外輻射分為近紅外輻射(0.76～3.00 μm)、中紅外輻射(3～5 μm)和遠紅外輻射(5～1000 μm)3類[19]。自噬和炎癥小體在燒傷創面的愈合中發揮著重要作用。紅外線治療可以增強自噬并抑制炎癥小體來達到促進燒傷創面愈合的目的,還可通過調控動脈內皮一氧化氮合酶(eNOS)的表達,促進血管生成。同時可以穿透皮膚達到將能量轉移到深層組織,最終改善皮膚的微循環。它還會誘導膠原再生和成纖維細胞的生長,SOLMAZ等[20-21]研究證實,近紅外輻射(NIR)可以刺激體內皮膚切口上皮形成和體外成纖維細胞活力,而成纖維細胞已經被證實在創面愈合中發揮重要作用。紅外線照射治療還可以改善因為燒傷導致的創面皮膚增厚、腫脹、炎癥細胞浸潤和膠原纖維的喪失[22-23]。紅外線照射治療沒有明顯不良反應,且治療成本相對低廉,但照射部位的數量有限,對于多處散在的創面難以全部覆蓋。通過浸浴治療可以改善全身絕大部分創面,對于少數難愈性創面在浸浴后輔以紅外線照射治療,可促進創面愈合。紅外線照射治療一般在患者換藥前或者浸浴后,暴露需要照射治療的創面,治療開始前需預熱2～3 min,然后對準需要照射的部位,距離為20～30 cm,主要以創面皮膚有舒適感為宜,不要過近以防燒傷皮膚,照射時間為20～30 min,每天3次[24]。

2.4 浸浴聯合溫泉水治療

溫泉水浸浴的種類多種多樣,有碳酸泉、單純泉、食鹽泉、碳酸土類泉,鐵泉、堿泉、硫酸溫泉、明礬泉、酸性泉、硫磺泉、放射性泉等等,它們各有功效。其中在創面修復中應用較多的是單純泉、碳酸土類、堿泉、明礬泉和硫磺泉等[25]。溫泉水中富含各種礦物質,其中產生的硫化物不僅能殺滅大部分病原微生物,還可改善皮膚血運及組織的營養供應,而氧化鈉能、重碳酸鈣及碳酸氫鈉可起到減少皮膚滲液,消炎、脫敏的作用。而且碳酸氫鈉的弱堿性可以去除創面痂皮,清潔皮膚,產生的二氧化碳氣體進入皮膚形成碳酸氣,可以擴張毛細血管,促進血液循環,改善新陳代謝,更加有利于上皮和植皮組織的生長,能夠有效提高植皮成活率[26]。國外研究者[27]表示,溫泉水浸浴不僅可以減輕創面的炎癥反應,甚至可以減少后期創面愈合的色素沉著,減輕瘢痕增生。溫泉水的治療流程基本和浸浴療法相似,水溫38～40 ℃,具體水溫情況受個體耐受差異影響,需根據患者感受調整,溫泉水療建議每天1次,每次仍為20～30 min;患者由醫務人員或家屬幫助,可在水中做自主或被動運動[28]。溫泉水療法適用于各種創面,尤其對于全身多處的大面積燒傷,根據具體創面情況選擇具體溫泉水療方案,可以清除創面大部分的壞死組織和微生物,水療過程中患者的自主或者被動的運動更有助于創面的恢復。

2.5 浸浴聯合生物活性敷料治療

在實現和促進更好的創面愈合過程中,傷口敷料起著重要作用,它的基本特征為生物相容性、防止傷口出血和脫水;保護傷口免受污染;預防外部污染;可以滲透氣體和液體交換;吸收傷口區域滲出物、熱隔離、無毒性和非過敏性分布。所以,用于臨床上作為傷口敷料的各種生物材料,要求物理和化學結構和人體組織結構相似。由于它們具有多功能性、獨特的生物降解性、生物相容性、無毒、親水性、抗菌和抗真菌性能以及傷口愈合效果等眾多優點,而逐漸被用于醫學的各個領域。其中包括殼聚糖、膠原蛋白、明膠、纖維素、透明質酸、海藻酸鹽和甲殼素等等,都是制造生物活性創面敷料的極佳材料。殼聚糖的理化性質尤為突出,和人體組織細胞有高度特異性的相互作用,可以顯著增強機體各種組織的修復能力?；跉ぞ厶堑纳锘钚圆牧显谄つw、血管、角膜、軟骨和骨骼等不同組織和器官中已被成功應用,未來還有更廣闊的前景等待人們開發[29]。生物活性玻璃納米顆粒(BG-NPs)可以誘導聚己內酯(PCL)纖維的生物活性,但DPBG-NPs(氧化亞鈷摻雜的BG-NP)卻沒有誘導出生物活性。由于鈷和銀離子具有軟組織愈合的巨大潛力,已開發的膜可以增強膜的血管生成和抗菌特性[30]。生物活性敷料雖然性能優越,選擇性較多,功能全面,但價格昂貴,主要應用于大面積皮膚缺損、供皮區來源有限、自體皮移植難以滿足臨床需求的患者[31]。它可以使創面處于相對封閉的無菌環境,保持創面生理溫度和濕度,加快創面組織再生,該法較常規方法止痛效果好、抗感染能力強、操作簡單,配合浸浴可以發揮很好的創面清潔、抗感染及促進創面愈合的效果[32]。

3 結語與展望

小面積、程度輕的創面經過常規的治療后基本都能愈合,但是大面積的深度燒傷創面愈合的要素較多,對患者的機體情況和醫生的治療水平均要求較高?；颊邉撁娴纳疃?、全身的營養狀態、肉芽組織的生長情況等等都和創面的愈合息息相關。往往經過常規治療模式后,大部分創面基本愈合,但仍然會殘留部分散在的難愈性創面。這類創面的肉芽組織老化失活,創面邊緣上皮化導致創面愈合縮小減慢或停止,耐藥菌蠶食新生組織導致創面反復破潰感染。因此單純靠傳統的換藥、局部抗感染等很難愈合,甚至反復的感染容易導致創面組織機化,加重瘢痕的增生[33]。此類創面多呈現散在分布,愈合較慢,甚至難以愈合,且極易出現感染狀況,細菌長期定植創面,進而形成細菌生物膜,對抗生素耐藥,破壞新生組織、抑制上皮化受阻,導致創面惡化[34-36]。常規換藥的目的是保持創面干潔和肉芽組織健康,減少細菌感染的機會,促進創面愈合,但是效果不佳,操作比較繁瑣,不能徹底清除創面膿液、壞死組織,影響外用藥物的吸收,使得療效降低[9,37]。

浸浴療法可以減少創面細菌和毒素、控制感染,使痂皮或焦痂軟化,促使其分離,利于引流痂下積膿;盡早恢復皮膚的pH值,增強單核、吞噬細胞的功能,促進創面恢復;同時還可以促進血液循環、改善功能、促進創面愈合[38-40]。但徐偉[4]指出,浸浴療法并不是適合所有人,嚴重的意識障礙或精神意識紊亂、皮膚傳染性疾病、恐水癥、頻發癲癇、嚴重心功能不全、心腎功能代償不全、活動性肺結核、惡性腫瘤、身體極度衰弱及各種出血傾向者,以及妊娠、月經期、大小便失禁、過度疲勞者等禁忌全身浸浴。

浸浴療法是治療各種燒傷殘余難愈性創面較為有效的輔助方法,單純浸浴療法存在其局限性,難以處理臨床上各種各樣的難愈性創面,為此多采用浸浴聯合其他治療方式,以尋求更好的治療效果。雖然目前臨床的治療方案多種多樣,但是各有優缺點。本文較為全面地總結了目前臨床上較為常用有效的幾種浸浴聯合方案,其中有的方案高效,有的方案經濟,希望能為臨床工作中浸浴方案的選擇提供參考。而浸浴療法及其聯合方案不僅可以用于燒傷的各種創面,對于其他學科的疾病也有一定療效,這有待進一步開發和完善。