胃異位胰腺診治進展

高靜萍,黃勝剛,周加美,朱春平,賴衛國

(1.贛南醫學院第一臨床醫學院a.2021級研究生; b.2022級研究生;2.贛州市人民醫院消化內科; 3.贛州市衛生健康委員會,江西 贛州 341000)

異位胰腺(HP)又稱為迷走胰腺或副胰腺,指在其正常位置以外發現的與胰腺之間沒有任何解剖或血管連接的胰腺組織[1]。HP常在尸檢或手術中發現,約0.2%的上腹部手術和0.9%的胃切除術中可偶然發現,HP的發病率為0.5%～13.7%[2-3],但也有學者認為其發病率被低估[1]。HP病變可分布于整個胃腸道,但最常發生于上消化道,尤其是胃竇,也可見于中耳、腎上腺、縱隔等特殊位置[4-6]。胃HP可出現正常胰腺能發生的所有病變,一般無臨床癥狀,部分可表現為腹痛、消化道出血、消化不良、胃腸道梗阻等癥狀[7-8],且有一定惡變風險[9-10]。由于胃HP的臨床癥狀無特異性且病變常位于黏膜下層,普通內鏡活檢難取到病變組織等等,這些都使得其診斷困難,易導致臨床誤診、漏診[8,11]。本文對胃HP的診治進行文獻綜述,以提高臨床對該病的認知。

1 HP的發病機制

目前,有幾種理論對HP的發病機制進行了解釋,但其確切的原因仍不清楚。胚胎學說認為HP是在前腸旋轉期間產生的,此時胰腺碎片從主體分離并沉積在異位部位[12]。但此理論不能解釋出現在胃腸道以外的組織中的HP,如膽囊、中耳、縱隔、大網膜、腸系膜和腎上腺等[4,6,13]。對這些病因的另一種解釋是“化生”理論,即全能的內胚層組織在胚胎發育過程中發育成胰腺組織,并可出現在全身的各種組織中[12,14]。部分學者在動物實驗中發現與HP發病相關的基因與信號通路,如RODRGUEZ SEGUEL等[15]認為Gata4缺乏可導致胃黏膜下層HP等,這為研究HP的發病機制提供了新的視角。

2 胃HP的臨床診斷

2.1 臨床癥狀

大部分患者無明顯癥狀,也不具有特異性。LECOMPTE等[7]在一項Meta分析中納入934名有癥狀的患者,結果顯示大多數患者表現為腹痛(67%),其他癥狀包括消化不良(48%)、胰腺炎(28%)、胃腸道出血(9%)、胃出口梗阻(9%)。此外,胃HP也有惡變可能,目前尚無大樣本數據研究其惡變概率,但有研究顯示發生在HP的腺癌比原位胰腺腺癌患者的預后更好[10]。疼痛是HP最常見癥狀,但胃HP造成疼痛的機制尚未明確,可能是由于腫瘤在胃蠕動時的異物效應而引起,也可能是HP引起的炎癥反應[8]。胃HP癥狀主要取決于解剖位置、病變大小、病變深度等,且不具有特異性,如經典位置胃竇部的HP容易造成胃出口梗阻,病變范圍較大及位于黏膜表面的病變更易產生癥狀[7,16]。

2.2 輔助檢查

胃HP表現類似胃黏膜下腫瘤,胃黏膜下腫瘤包括多種良性、潛在惡性和惡性病變,且缺乏特異性癥狀,輔助檢查在鑒別診斷上起到極其重要的作用。常見的輔助檢查包括組織病理學檢查、內鏡檢查及影像學檢查。為了減少誤診率、提高診斷準確率,常需多項輔助檢查聯合進行[17]。

2.2.1 內鏡檢查

胃HP缺乏特異性臨床表現,診斷常常依賴內鏡和病理學。普通內鏡下,胃HP表現為表面光滑的黏膜下隆起,中央可有臍樣凹陷[18]。超聲內鏡(EUS)下HP表現多樣,通常為不均勻偏高回聲團塊,多數情況下病灶后方可見聲影衰減[18]。此外,病變呈橢圓形、起源于黏膜下層、內部微腺管樣結構和邊緣不規則的超聲內鏡特征有助于HP與其他胃黏膜下腫瘤的鑒別,診斷準確率可達80%以上[17]。窄帶成像放大內鏡(ME-NBI)能夠清楚顯示黏膜表面微結構和微血管,常被用于區分早期胃癌及其他良性黏膜病變。近年來部分學者[19-20]發現,HP在ME-NBI下具有病變表面微小開口、表面微結構部分缺失及黏膜下血管增粗的特征,對HP與其他胃黏膜下腫物的鑒別診斷有一定的價值。

由于HP病變常位于黏膜下層,部分累及固有肌層甚至達漿膜層,故普通內鏡下活檢很難取到病變組織,活檢結果常呈陰性。超聲內鏡引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)是一種具有代表性的胃黏膜下組織獲取方法。一項單中心研究[21]顯示EUS-FNA診斷胃黏膜下腫瘤準確率可為86.9%。

2.2.2 組織病理學檢查

在組織病理學檢查中,HP與原位胰腺組織結構相似。肉眼下為質硬的腫塊,呈小葉狀,與周圍組織的界面清晰可見,大多數(80%)病變是孤立的[22]。HP從組織學上分為三種類型,第一種也是最常見的包含正常胰腺組織的所有成分(腺泡、導管和胰島細胞),第二和第三種組織學類型以腺泡或導管為主。后來GASPAR等[23]增加了第4種組織學類型,僅包含胰島細胞。組織病理上有3個較為常見的特征:1)病變常位于胃竇的位置。2)病變中央有臍樣凹陷。這是胃HP的標志,也是分泌激素的排泄管的開口。3)病變表面具有完整的黏膜[24-25]。

2.2.3 影像學檢查

影像學對胃HP有重要的診斷價值。胃腸道鋇餐造影檢查中,HP呈典型的黏膜下腫瘤的表現,具有寬基底和光滑的表面,病灶處表現為類圓形充盈缺損[26]。病變中央的充盈缺損或臍樣凹陷是與其他黏膜下腫瘤的鑒別要點[22]。CT檢查下HP圖像無固定形狀,呈黏膜下生長模式、常見于胃竇,“中央臍凹征”“導管征”為其特征性表現[27]。一項回顧性隊列研究[28]顯示,HP與胃腸道間質瘤在常見部位、邊界、外形、強化值、病灶的強化比、病灶與胰腺的強化比之間均有顯著差異。HP的磁共振成像表現與原位胰腺相似,在動脈晚期強化明顯。胰腺組織在T1加權成像上的特征性高信號有助于區分HP與其他病變[29]。磁共振胰膽管成像(MRCP)及磁共振T2加權像能識別部分HP中擴張的導管結構有利于區分HP病變和其他黏膜下腫瘤[29]。

3 胃HP的治療

胃HP的治療目前仍存在爭議。大部分學者[30-31]建議對有癥狀,隨訪過程中病變擴大,或需確診的病例進行手術切除,對于組織學確診但無癥狀患者行保守治療及內鏡下隨訪即可。ALQAHTANI等[3]建議若在手術中偶然發現HP應盡量一并切除。另有學者[32]認為,因日后有出現并發癥可能,且患者確診后心理負擔加重及部分患者無法定期內鏡下隨訪,故一旦確診應盡早切除病變。目前,HP的治療方法主要有外科手術切除、內鏡下切除、保守治療。無論是內鏡手術還是外科手術,都應根據病灶大小、侵入深度、病灶位置和內鏡醫師的切除技術水平而定。

3.1 外科手術切除

由于HP臨床表現復雜,術前診斷較為困難,易造成誤診,特別是對于病變較大、位置較深、診斷不明確及內鏡難以操作部位的病灶,常于外科手術下切除,術中冰凍切片可以避免不必要的擴大手術[8,33]。外科手術可分為開放手術、腹腔鏡手術。由于胃HP常無侵襲性,且腹腔鏡手術具有較合理的切除范圍和應用廣泛等優點,故常在腹腔鏡下切除黏膜下腫物[34]。當HP發生惡變、病灶巨大、懷疑惡性腫瘤或合并其他嚴重并發癥時常于開放手術下切除病灶[8,35-36]。

3.2 內鏡下切除

腹腔鏡手術有一定的局限性,特別是當病變位于幽門附近時很難進行手術操作,并可能導致液體反流或幽門狹窄。近年來內鏡技術的快速發展及其獨特的優勢,內鏡下切除HP在逐步替代傳統手術治療。內鏡下微創手術具有創傷小、恢復快、并發癥少等特點,主要包括內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)等。EMR常用于超聲內鏡顯示局限于淺表黏膜下層且直徑≤1 cm的病灶,對于較大、累及較深的黏膜下層甚至固有肌層的病灶,臨床中常常采用ESD切除[30]。此外,ESD對于伴發并發癥(胰腺炎、假性囊腫、胃出口梗阻、出血等)的胃HP也是一種有效且可行的治療方案[37]。無論是選擇外科手術還是內鏡下手術,完善術前超聲胃鏡、CT等相關輔助檢查,對病灶的大小、浸潤深度、位置、周圍血管情況進行充分評估能夠縮短手術時間,減少手術并發癥。LING等[38]認為,術前完善多普勒超聲內鏡檢查(ECDUS)能識別胃HP血管及周圍結構,有助于減少手術時間及并發癥的發生。越來越多的文獻[37,39]證明,ESD是安全可行的胃HP的治療方法。ESD最常見的手術并發癥為穿孔、出血,ZHOU等[39]認為,只要熟練掌握內鏡下止血和縫合技術,ESD完全可以應用于胃HP的切除。

3.3 內鏡和腹腔鏡聯合切除術

對于某些病變范圍較大、深度達漿膜層甚至累及全層、受內鏡/腹腔鏡視角限制等復雜胃HP,若單獨采用內鏡切除術不僅操作難度大且易殘留病變組織、造成出血及穿孔等并發癥,而單獨采用腹腔鏡切除術易導致正常組織的過度切除和手術時間的延長[40]。因此,將內鏡和腹腔鏡聯合切除技術用于復雜HP是更為合理的一種選擇[41]。

4 結語

胃HP缺乏特異性的臨床表現,起病隱匿,確切發病率鮮有報道。胃HP常依賴超聲內鏡及超聲內鏡引導下細針穿刺活檢診斷,診斷準確率可達80%以上。部分胃HP在X線鋇劑、CT、MRI等檢查下有特殊征象,因此影像學可作為診斷胃HP重要的輔助手段。隨著消化內鏡微創技術的發展,ESD術切除胃HP將作為一種主流術式,但其術后并發癥及長時間隨訪仍缺乏大規模臨床研究。