采用空心釘內固定與半髖關節置換治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的療效對比

千建榮 朱仕文

老年股骨頸骨折是臨床上較為常見且嚴重的骨創傷類型，多由低能量創傷所致，骨折后較高的致殘率和致死率會給患者和家庭帶來沉重傷害［1-2］。老年股骨頸骨折已成為當下及未來社會醫療系統的一個巨大挑戰［3-4］?，F今，手術治療已成為老年股骨頸骨折的首選治療方式，骨折類型、骨折端的移位程度是影響手術方式的重要因素［5］。GardenⅢ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折通常采用人工關節置換的術式，避免了常見并發癥（如股骨頭壞死）的發生；而對于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，空心釘內固定術與人工關節置換術的選擇尚且存在爭議。本研究通過回顧行手術治療的老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，比較空心釘治療與人工半髖關節置換預后，旨在為老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的手術治療提供理論依據。

資料與方法

一、資料

1．病例納入與排除標準：（1）納入標準：①行手術治療的GardenⅠ、Ⅱ型（基于術前髖部正位X線判斷）股骨頸骨折；②年齡≥65周歲，受傷至就診時間≤3周的患者。（2）排除標準：①傷前不能獨立行走；②合并其他部位骨折或多發創傷患者；③開放性骨折患者；④采用非空心釘及全髖關節置換治療的患者。

2.病例來源：2015年5月至2017年5月于首都醫科大學附屬北京積水潭醫院老年創傷骨科行手術治療的老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，共152例；共138例患者完成隨訪。依據治療方式將患者分為空心釘治療組（空心釘組）和半髖關節置換治療組（半髖置換組）；其中空心釘組71例［女53例（75.3±7.7）歲］，半髖置換組67例［女41例（80.7±6.2）歲］。本研究已通過積水潭醫院倫理委員會批準（201807-11）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.治療：所有患者均從北京積水潭醫院創傷骨科急診收治入院。入院后完善髖部X線和CT影像學檢查，經老年髖部骨折綠色通道進入留觀病房進行進一步病情評估并收入老年骨科。入院前流程包括：（1）優化急診的檢查項目，去掉不必要的檢查，完成必要的檢查，避免患者入院后再進行檢查以節省時間。（2）優化入院前的評估和處理，患者入院前即由創傷骨科、內科、麻醉科醫生進行綜合評估，處理緊急情況，并指導術前準備事項。（3）麻醉科進行住院前區域神經阻滯，減輕患者疼痛。（4）入院后創傷骨科和內科共同管理患者，避免反復會診。（5）對住院后檢查項目進行優化，并推行相關檢查的綠色通道。（6）優化手術室的時間和安排。（7）康復理療科全程介入指導患者康復［6］。所有老年股骨頸骨折患者手術方式的選擇，需根據患者年齡、骨折分型及移位程度、傷前活動狀況、查體結果、骨質條件、基礎疾病等因素，并結合主刀醫生經驗由團隊綜合探討決定。一般情況下，對于髖部正位X線提示為GardenⅠ、Ⅱ型且術前CT影像細節提示矢狀位成角移位 < 20 ° ～ 30 °的GardenⅠ、Ⅱ型，結合患者查體時縱向叩擊痛陰性或較弱，傾向采用空心釘內固定術治療（圖1A ～ B）。若CT影像提示骨折存在潛在不穩定性，矢狀位骨折成角 > 30 °（圖1C ～ D），且患者功能需求較低、年齡較大、手術風險較高，則具備半髖關節置換手術指征。

圖1 股骨頸骨折冠狀位和矢狀位成角示意圖 A，B 采用空心釘內固定術治療正、側位CT片 C，D CT影像提示骨折存在潛在不穩定性，矢狀位骨折成角 > 30 °

2.觀察指標：所有患者于術后3 ～ 4年完成電話隨訪，記錄患者死亡事件發生情況。采用Parker評分評估存活患者行走功能情況，對于已死亡患者不進行功能評估。Parker評分依據患者室內、室外以及購物活動能力的情況，每項0 ～ 3分，滿分9分［7］。

本研究記錄患者的一般資料、基礎疾病情況（高血壓、糖尿?。?、損傷側別、術前麻醉評估的美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級、麻醉方式、受傷至手術時間及手術時長，根據出、入院時間計算患者住院時長。本研究以患者死亡事件、功能評分為主要結局，手術時長和住院時長為次要結局。

3.統計學處理：計量資料首先使用Kolmogorov-Smimov檢驗判斷是否符合正態分布。對于符合正態分布的計量資料優先采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料（受傷至手術時間、住院時長）采用秩和檢驗。對于計數資料組間比較采用χ2檢驗。在進行影響因素分析及變量校正時，采用多因素Logistic回歸和線性回歸進行模型建立。所有統計分析均使用R 4.1.1軟件完成，檢驗水準α值取雙側0.05，P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

本研究平均隨訪時間中位數36.6（34.2，41.2）個月。半髖置換組的年齡（80.7±6.2）歲，明顯高于空心釘組（75.3±7.7）歲，差異有統計學意義（P< 0.001）。兩組在受傷至手術時間和ASA分級方面差異無統計學意義（P> 0.05）（表1）。

表1 空心釘組與半髖置換組基線資料比較（±s）

表1 空心釘組與半髖置換組基線資料比較（±s）

注：ASA為美國麻醉醫師協會

項目例數年齡（歲）性別［例（%）］空心釘71 75.3±7.7半髖置換67 80.7±6.2統計值P值20.271 2.873< 0.001 0.09男女高血壓［例（%）］糖尿?。劾?）］體重（kg）身高（cm）體質量指數（kg/m2）側別［例（%）］左側右側ASA［例（%）］18（25.4）53（74.6）19（26.8）41（57.7）58.0±10.8 162.9±8.4 21.8±3.2 41（57.7）30（42.3）26（38.8）41（61.2）20（29.9）40（59.7）61.0±11.6 163.4±7.6 22.8±3.8 26（38.8）41（61.2）0.162 0.054 2.553 0.143 2.964 4.951 1.442 0.687 0.816 0.112 0.706 0.087 0.026 0.486ⅠⅡⅢ10（14.1）31（43.7）30（42.3）7（10.4）25（37.3）35（52.2）麻醉方式［例（%）］腰麻全麻受傷至手術時間［h，M（P25，P75）］Fisher 0.355 70（98.6）1（1.4）3.1（2.0，4.5）64（95.5）3（4.5）3.1（2.1，5.2）0.674 0.177

死亡事件方面，所有隨訪患者共發生29（21.0%）例死亡，其中半髖置換組死亡19例（28.4%），高于空心釘組（10例，14.1%），組間差異有統計學意義（P=0.04）。半髖置換組的住院時間多于空心釘組，差異有統計學意義（P< 0.001）（表2）?？招尼斀M的Parker評分顯著高于半髖置換組［（7.2±2.7）比（5.9±3.1）］，兩組的功能評分差異有統計學意義，P=0.018（表2）?？招尼斀M的Parker評分滿分率達62.3%；但經過年齡、性別校正后，兩組間的病死率和Parker評分差異均無統計學意義（P=0.335，0.203）（表3）。

表2 空心釘組與半髖置換組結局指標比較（±s）

表2 空心釘組與半髖置換組結局指標比較（±s）

注：Parker評分及分組的分析樣本量共109例；其中空心釘組61例，半髖置換組48例

項目例數死亡事件［例（%）］Parker評分（分）Parker分組［例（%）］< 9分9分手術時間（min）住院時間［d，M（P25，P75）］空心釘71 10（14.1）7.2±2.7半髖置換67 19（28.4）5.9±3.1統計值P值4.231 5.788 6.611 0.04 0.018 0.01 23（37.7）38（62.3）49.6±14.8 4.0（3.1，4.9）30（62.5）18（37.5）52.8±12.0 5.0（4.1，6.6）0.165< 0.001 1.953 17.262

表3 半髖置換組以空心組為對照時死亡和Parker評分的回歸分析（95%CI）

討論

隨著我國老齡化程度加重，老年脆性股骨頸骨折發生數量會逐年增多［3］。手術治療已成為老年股骨頸骨折的首選治療方式。GardenⅢ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折通常采用人工關節置換的術式，避免了常見并發癥（如股骨頭壞死）的發生；而對于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，空心釘內固定術與人工關節置換術的選擇尚且存在爭議。

Bigoni等［8］研究空心釘治療60歲以上老年股骨頸GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者的預后時發現，術后30 d的病死率、并發癥發生率分別為6.6%、8.9%，僅約4.5%的患者在內固定術后平均14.6個月行半髖關節置換術；空心釘內固定術可安全有效地治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折。Kim等［9］針對內固定治療老年無移位股骨頸骨折的療效行系統綜述發現，內固定術后行二期人工關節置換術的患者達12.4%，建議對于部分人群可采用半髖關節置換術。GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的發生率遠低于GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，僅為后者一半，因此現有的相關研究多受樣本量限制、研究證據尚不充分。Kim等［9］研究的16篇文獻中11篇樣本量低于100例，長期隨訪的文獻更是缺乏。此外，關注此類患者人群的行動功能預后的研究較少?；诖?，空心釘內固定術與人工關節置換術治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的療效還需進一步分析與探討。

在本研究中，對于髖部正位X線提示為GardenⅠ、Ⅱ型且術前CT影像細節提示矢狀位成角< 20 ° ～30 °的GardenⅠ、Ⅱ型，應采用空心釘內固定術治療。若CT影像提示骨折存在潛在不穩定性，矢狀位骨折成角 > 20 ° ～ 30 °且患者功能需求較低、年齡較大、手術風險較高，則行半髖關節置換手術。Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折術前股骨頭后傾超過20 °會增加內固定治療的失敗率；而對于合并明顯股骨頭后傾的老年Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折的患者而言，初次關節置換術可能會帶來更低的再手術率及更好的預后［10］。本研究通顯示，相較于半髖關節置換組，空心釘組年齡較輕，住院時間短，病死率低，行動能力恢復好，但經過年齡校正后，兩組病死率及功能方面比較差異無統計學意義。

在本研究中，GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折采取半髖置換術很重要的指征為高齡，可以部分解釋本研究半髖置換組的年齡較空心釘組更高。Guyen［11］強調對于功能需求較低的高齡股骨頸骨折，半髖關節置換術是個較好的選擇。Eskildsen等［12］分析275 439例接受半髖關節置換術的股骨頸骨折患者時發現，80歲以上的患者組成超60%。與此同時，年齡作為影響患者術后死亡風險的首要危險因素，在本研究中同樣影響著患者結局。在未校正年齡、性別之前，半髖關節置換組的死亡風險顯著高于空心釘內固定組，但在校正后組間差異逐漸消失。Stina等［13］超7 000例的基于國家隊列的關于無移位股骨頸骨折的研究中比較了全髖關節置換組、半髖關節置換組、內固定組的治療療效，發現半髖關節置換組的年齡在3組中最高。同樣，未考慮年齡因素前，與術后1年死亡風險關聯強度顯著高于內固定組。但在校正年齡、性別因素后，此種相關性明顯強度減弱，這結果與本研究的發現一致。不同的是，本研究隨訪時間長達3年，死亡事件發生更多，可以作為有力的證據補充，與之類似。Dolatowski等［14］采用前瞻性多中心隨機對照試驗的方法研究219例老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，同樣比較空心釘和半髖關節置換的療效差異，隨訪2年死亡風險方面未發現顯著差異，但空心釘內固定術后的再手術率高達20%。Ravikumar等［15］也得到同樣結論。本研究隨訪信息中，未記錄患者并發癥發生、再手術或行二期關節置換情況，未來前瞻性的長期隨訪可以關注此方面。

在既往研究中，多數學者關注老年髖部骨折患者術后的日?；顒幽芰謴?，而非行動能力。早期研究發現，在術后早期內，半髖關節置換組與空心釘內固定組在疼痛程度及日?；顒幽芰Ψ矫鏌o明顯差異，但在晚期這兩組患者的功能存在顯著下降的可能［15-16］。Broos等［17］研究中，半髖關節置換組在術后1年時，疼痛與日常生活功能恢復優于內固定組，但缺乏更久的隨訪結果。本研究結局指標中功能恢復采用的是Parker行動功能。在髖部骨折術后恢復軌跡中，行走能力的恢復是生活質量提升、日?；顒幽芰Ω纳频闹匾疤幔?8］。本研究隨訪3年結果顯示，相較空心釘內固定組，半髖關節置換組行動能力的下降可能與高齡及與高齡相伴的功能需求低下密切相關，經年齡、性別校正后兩組間差異減小，無統計學意義。但即使如此，縮小的差異中也體現半髖置換組的功能劣勢趨勢。本研究未隨訪患者疼痛程度，因研究人群均為老年、部分為高齡（ > 80歲），電話隨訪獲取信息來源部分為其他家庭成員或看護人員。用李斯特量表評價主觀疼痛或采用視覺模擬評分評價的方法均嚴重受限。半髖關節置換術伴隨的髖關節疼痛在多數研究中均被提及［9，11，19］。猜測關節疼痛可能是導致半髖關節置換組行動功能劣勢的潛在因素。

本研究隨訪時間約3年，老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折術后病死率總體約21%，明顯低于其他文獻中所報道［20-21］。這可能與本研究所在醫院采取的創傷骨科和老年科共管模式有關。該模式優化術前流程，大大降低術前等待時間、縮短住院時間。Grigoryan等［22］通過薈萃分析總結18項研究結果發現，骨科醫生和老年科醫生協作治療老年髖部骨折，可有效降低病死率、縮短住院時長。

本研究存在幾點需要闡明的不足之處：（1）本研究中空心釘與關節置換術的手術指征選擇是在基于髖部正位X線進行Garden分型的基礎上，結合CT三維影像判斷。Garden分型雖然方便且應用廣泛，但對于骨折矢狀位成角移位（如骨折端后傾、前后移位）判斷較差［23］。本研究未進行基于CT的骨折參數測定，未來結合CT影像參數的大樣本量的相關療效分析值得研究。（2）本研究隨訪時間為3年，術后早期的功能預后資料未能收集，未來圍繞GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的前瞻性的隨機對照試驗，可對術后早、晚期的預后進行分析、提供高質量的證據支持。（3）由于本研究采用回顧性分析，回憶偏倚導致患者死亡事件發生時間收集困難，遂僅采用Logistic回歸分析方法，未能進一步結合死亡時間分析兩組差異。

綜上，半髖關節置換與空心釘內固定均為治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的有效方法，在適應證選擇方面需尤為注意。相較空心釘治療組，半髖關節置換術后行動功能下降、病死率升高可能與年齡密切相關。