對經皮椎體成形術后鄰椎骨折發生及危險因素的分析

馬良 艾奔·卡依爾汗 石長貴

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoprotic vertebal compression fractures，OVCF）可導致脊柱后凸畸形、頑固性背痛，引起患者脊柱功能障礙。經皮椎體成形術（percutaneous vertebro plasty，PVP）是治療OVCF的主要手術方法之一，具有創傷小、操作簡便、見效快、安全性高等優點，但術后鄰椎骨折發生率較高［1-2］。目前關于其發生的原因尚未完全明確，通過對OVCF患者PVP術后鄰近椎體骨折的發生現狀及其危險因素進行分析，為預防OVCF患者PVP術后鄰近椎體骨折的發生提供參考和依據。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：（1）納入標準：①符合《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》中骨質疏松的診斷標準［3］，鄰椎骨折經影像學檢查確診者；②影像學檢查傷椎椎體后壁完整性較好者等。（2）排除標準：①腫瘤、感染等造成的病理性骨折；②手術處再次發生意外損傷者；③行PKP手術者。

2.資料來源：回顧性分析2016年1月至2020年1月新疆醫科大學第六附屬醫院脊柱微創科及海軍軍醫大學第二附屬醫院收治的268例OVCF行PVP術后患者臨床資料，根據患者術后是否發生鄰椎骨折分為再骨折組（47例）和非骨折組（221例）；其中再骨折組患者再次骨折時間為初次PVP術后1天至術后7月。再次骨折發生在中上胸椎12例，胸腰段25例，下腰椎10例；發生在PVP強化椎體的頭側（上鄰椎）26例、尾側（下鄰椎）21例，兩組一般資料具體見表1。本研究獲本院醫學倫理委員會審核批準。

3.觀察指標：①OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生現狀及其單因素。統計OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生情況。根據兩組臨床資料，對患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、骨密度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、骨水泥分布情況、使用抗骨質疏松藥情況等一般資料，其中骨密度采用使用A3100型X線骨密度儀檢測；②OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生的危險因素。

4.手術方法：患者俯臥位（不可耐受者采取側臥位），局部麻醉后，以單側穿刺為主，多數為椎弓根外入路穿刺，盡可能穿刺至椎體冠狀位中央，以確保椎體雙側都有骨水泥彌散，如中央部壓縮較重，滲漏風險大，改為雙側穿刺，骨水泥的灌注為術者用螺旋推進器推注或機器手推注，余操作同常規PVP手術。

5.統計學方法：數據分析使用SPSS 21.0統計軟件進行。計量資料使用±s表示，采用t檢驗進行比較。計數資料使用［例（%）］表示，采用χ2檢驗進行比較。OVCF患者PVP術后鄰近椎體骨折發生的危險因素采用多因素Logistic回歸分析進行統計，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

結果

一、OVCF患者PVP術后鄰近椎體骨折發生現狀及其單因素分析

268例OVCF患者PVP術后發生鄰近椎體骨折共47例，發生率為17.5%。結果顯示，再骨折組女性、骨水泥滲漏、骨水泥分布為致密型、未使用抗骨質疏松藥患者占比高于非再骨折組（P< 0.05），年齡、骨水泥注入量高于非再骨折組（P< 0.05），骨密度、BMI低于非再骨折組（P< 0.05）（表1）。

二、OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生的危險因素分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡較大、骨密度較低、骨水泥注入量較多、骨水泥滲漏、骨水泥分布為致密型、未使用抗骨質疏松藥均為OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生的獨立危險因素（OR=19.550、6.166、4.473、3.789、8.037、3.152，P<0.05）（表2）。

表2 OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生的多因素Logistic回歸分析

典型病例圖1 ～ 3。

圖2 病例2，患者女，74歲 A，B X線片顯示既往L1椎體骨折行PVP手術，骨水泥向下方椎間盤滲漏 C，D核磁壓脂像及CT重建顯示L2椎體骨折 E～H X線片顯示L2椎體行PVP手術

圖3 病例3，患者女，61歲 A，B X線片顯示既往T7椎體骨折行PVP手術，骨水泥量5.0 ml C，D核磁壓脂像及CT重建顯示T8椎體骨折 E～H X線片顯示T8椎體行PVP手術

討論

目前臨床對OVCF的外科治療主要以緩解疼痛、促進患者早期下地活動、減少術后并發癥和提高患者生活質量為主［4-5］。PVP對改善OVCF患者疼痛情況和功能障礙情況具有獨特的優勢，且與椎體后凸成形術（PKP）相比，療效相似，操作更加簡便［6］，但有體外生物力學研究表明PVP術后可能增加鄰椎骨折的風險［7］。胡樂等［8］提出PVP/PKP術后鄰椎骨折的相關危險因素包括：骨質疏松、骨水泥滲漏、骨水泥材料及填充量、初始骨折部位、初始骨折椎體高度的恢復、初始骨折椎體的數量等。李康等［9］發現PVP術后非手術椎體骨折發生相關的因素包括女性、高齡、術前多個椎體骨折、未抗骨質疏松治療、骨水泥漏入椎間盤、低骨密度、高甲狀旁腺素，而與BMI指數、后凸畸形矯正度無關。另有研究發現這種情況與長期使用糖皮質激素有關［10］，但曹源等［11］研究得出結論PVP術后新發椎體骨折與骨質疏松自然進程有關，與PVP手術無直接因果關系。Lindsay等［12］也認為PVP術后非手術椎體骨折實質上是原發性骨質疏松癥的自然病程進展，即便患者未接受手術也極有可能發生。

本研究結果顯示，268例OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生率為17.5%，OVCF患者PVP術后鄰椎骨折可發生在術后任意時間段，甚至術后1日內即再次骨折，極不利于患者康復，因此對OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生的危險因素進行分析十分有必要［13-14］。年齡較大、骨密度較低、骨水泥注入量較多、骨水泥滲漏、骨水泥分布為致密型、未使用抗骨質疏松藥均為OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生的獨立危險因素，這與Ma等［15］系統性回顧報道的結論相似。隨著年齡的增長，OVCF患者機體內分泌腺體功能失衡，骨吸收作用進一步增強，骨密度大幅度降低，骨脆性增加，PVP術后鄰椎骨折發生的風險升高，尤其是女性患者，步入中年后機體雌激素分泌減少，維生素D吸收降低，骨密度進一步降低，脆性骨折風險進一步升高。相關研究結果顯示，骨密度每降低一個單位，患者椎體骨折的風險升高1.6倍［16-17］。骨水泥在椎體內的分布呈致密型或骨水泥量較多，易引起脊柱矢狀位生物力學不平衡，相鄰椎體受力增多造成椎體骨折［18-20］。骨水泥椎間盤滲漏可能直接造成椎間盤失去彈性墊作用，無法起到分散應力作用，致相鄰椎體局部應力明顯增高，易出現骨折［21-22］?？构琴|疏松藥的使用可在一定程度上抑制患者骨量流失，維持患者骨密度，OVCF患者PVP術后由于椎體骨折受損，可促進骨量流失，未使用抗骨質疏松藥患者骨量流失嚴重，骨密度進一步降低，可導致PVP術后鄰椎骨折的風險增加［23］。典型病例中，病例1患者出現PVP術后鄰椎骨折，考慮與患者年齡較大且骨密度較低有關；病例2患者PVP術后鄰椎骨折，考慮與初次手術時骨水泥椎間盤滲漏有關；病例3患者PVP術后鄰椎骨折，考慮與初次手術時骨水泥灌注量較多有關。

PVP術后如再出現相鄰椎體骨折，可考慮再次行PVP手術治療，術后療效較好。隨訪時患者滿意度較高，且因患者已有初次手術體驗，再次手術時患者緊張感降低，配合度較好。但是，術中穿刺時需注意，單側穿刺可行椎弓根外側入路，必要時可穿透橫突，盡可能穿刺至椎體中線，確保椎體雙側均有骨水泥彌散，注意避免椎間盤滲漏，避免骨水泥注入量過多。

綜上，OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生率較高，OVCF患者PVP術后鄰椎骨折發生的獨立危險因素包括年齡較大、骨密度較低、骨水泥注入量較多、骨水泥滲漏、骨水泥分布為致密型、未使用抗骨質疏松藥。因此，OVCF患者行PVP術不可一味追求骨水泥的灌注量，骨水泥良好的彌散分布更為重要［24-25］，椎間盤滲漏雖不引起患者明顯癥狀或導致嚴重后果，但仍應盡量避免，OVCF患者椎體骨折最重要原因仍為骨質疏松，應時刻注重抗骨質疏松治療［26］。