影響孔源性視網膜脫離手術抉擇相關臨床因素的研究進展

林振強，崔金利 綜述，熊曉媚，蔡晨希，王強，林英 審校

(中山大學中山眼科中心，眼病防治全國重點實驗室，廣東省眼科視覺科學重點實驗室，廣州 510060)

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是一種嚴重威脅視力的眼部疾病，處理不及時或處理不得當都會導致患眼術后預后不良。目前針對RRD的手術方式主要有視網膜氣體填充術(pneumatic retinopexy,PR)、鞏膜扣帶術(scleral buckling,SB)以及經睫狀體扁平部玻璃體切割術(pars plana vitrectomy,PPV)。由于RRD患者的病情嚴重程度不同，手術者的技術水平及操作習慣的差異，PR、PPV、SB這三類術式的自身特點，相應的視功能恢復情況、視網膜復位成功率、術后并發癥也不同[1-2]。目前臨床醫生主要根據RRD患者個人情況，結合術者經驗為患者制定手術方案，關于不同手術的適應證尚未有統一的標準。為此，本綜述總結概述關于RRD手術選擇相關因素的文獻，為眼科醫生制定RRD患者手術方式提供參考。

1 概述

1.1 RRD的定義

視網膜脫離(retinal detachment,RD)是指感覺神經性視網膜與色素上皮層脫離，根據不同的脫離原因又分為RRD、牽拉性視網膜脫離與滲出性視網膜脫離，其中RRD是最常見的RD[3]。RRD是由于視網膜全層出現破裂形成裂孔，玻璃體腔中液體通過裂孔進入感覺上皮層與色素上皮層間而造成[4]。作為常見的具有潛在致盲風險的眼科急癥，RRD發病率有種族和地域差異，根據已有報道其發病率在6.3/100 000～17.9/100 000之間[5]，并且發病率呈現逐年上升趨勢[6]。當發生RRD時，由于RD的原因、位置和范圍不同，患者所表現的癥狀不一，常見的閃光感和飛蚊癥是由于玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment,PVD)而造成，而伴隨RD范圍不斷擴大，患者視野缺損范圍也將相應擴大，當RD范圍累及黃斑區時，中心視力將出現嚴重下降[7]。

1.2 RRD的發病機制

引起RRD的主要機制是裂孔的形成、玻璃體對視網膜產生牽拉以及液體通過裂孔進入視網膜下[4]。造成裂孔的原因多樣，并且不同因素引起的視網膜裂孔形態也不同：周邊視網膜變性中最常見的退行性病變是格子樣變性(lattice degeneration)，格子樣變性往往導致圓形視網膜裂孔的形成，即萎縮孔。隨著患者年齡增長，玻璃體結構發生改變，發生玻璃體凝縮后，玻璃體內可發生劈裂，后玻璃體中液化的玻璃體通過皮層孔進入玻璃體后腔后，致使玻璃體與視網膜逐漸分離形成PVD，而當PVD出現過強的牽引時，可造成視網膜撕裂孔，即馬蹄孔的出現，進而形成RD。此外，近視、眼內炎癥、眼外傷、白內障手術后、先天胚胎發育異常同樣可引起RRD[4,7]。

1.3 RRD的手術方式

1.3.1 PR

PR的操作步驟主要是向玻璃體腔內注入一氣泡，利用氣泡的表面張力與浮力作用頂推脫離的視網膜與球壁相貼，在擠出視網膜下部分液體的同時，防止玻璃體腔內的液體通過裂孔再次進入視網膜下腔中，殘存于視網膜下的液體可通過色素上皮層吸收，而在注氣前或者注氣后，需要通過冷凝或光凝方式對裂孔進行封閉[4,8-9]，常用的氣體包括有過濾空氣或SF6、C2F6、C3F8等惰性氣體[10-12]。

1.3.2 PPV

對于PPV，自從Machemer等[13]在20世紀70年代將閉合式的17-gauge PPV運用于RRD的治療后，PPV術式逐漸用于鞏膜環扎術不能治療的RRD患者中，伴隨著玻璃體切割頭的改良發展，PPV手術由20世紀的17-guage PPV、2002年Fujii等[14]推薦的25-gauge PPV及2005年Eckardt等[15]報告的23-gauge PPV后，Oshima等[16]于2007年又介紹了目前切口最小的27-gauge PPV。與傳統的20-gauge切口相比，更小的玻璃體手術切口意味著更小的手術創傷、更輕的炎癥反應、更快的恢復時間[17]。與SB相比，面對復雜的RD患者時，PPV優勢顯著，例如RRD合并玻璃體積血(vitreous hemorrhage,VH)、RRD合并嚴重的增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)等。進行PPV手術時，首先需在睫狀體扁平部距離角鞏膜緣3.5 mm或4 mm處做3個鞏膜口，分別用于灌注、導光以及玻璃體切割，然后用玻璃體切割刀進行玻璃體切割吸出，從而解除玻璃體對視網膜的牽拉，同時灌注口注入無菌生理鹽水以平衡眼內壓力，玻璃體切割完畢后進行氣液交換，此過程中，視網膜下積液將會被氣體擠出，使脫離網膜重新與鞏膜壁貼合，最后通過光凝將全部裂孔封閉后，向玻璃體腔內注入膨脹性氣體或者硅油作填充[18]。

1.3.3 鞏膜扣帶術

SB主要通過對鞏膜壁的壓陷使視網膜色素上皮與裂孔處的視網膜接近，以封閉裂孔，緩解和消除玻璃體的牽拉。SB的步驟主要有定位裂孔位置并進行冷凝封閉裂孔，放出視網膜下積液，根據裂孔大小、形狀選擇合適的硅膠，將硅膠放置于略后于裂孔的位置進行填壓，必要時可以聯合鞏膜環扎[7,18]。單一手術方式封閉裂孔不佳時，可與其他手術方式聯合使用，如PR聯合SB、SB聯合PPV等。

2 影響因素

2.1 年齡

2017年一項來自韓國的回顧性研究[19]揭示了年齡與RRD術式選擇(包括SB、PPV、SB+PPV)的關系，該項研究囊括了24 928例接受RRD手術的RD患者，研究者對其中15至89周歲患者進行單因素線性回歸分析發現，當以5年為1個年齡區間時，各年齡組的RRD手術方式相對比例呈現與組平均年齡的線性關系，進行PPV手術患者的相對比例平均每10年增加7.55%(P<0.001)，以45歲為界限，45歲以下的年輕患者進行SB術式的比例高于PPV，老年患者中PPV則更為常用。研究者認為，在年輕患者中玻璃體與視網膜的連接更為緊密，這使得進行玻璃體切割時相對更為困難。此外，基于此前來自Heimann等[20]的一項研究(該項研究表明在有晶狀體眼患者中進行SB能獲得更好的視力恢復，而在人工晶體眼患者中，SB與PPV術后視力恢復情況相近，故推薦在人工晶體患者中進行PPV手術)，研究者認為，年輕患者中有晶狀體眼患者的相對比例高于老年患者，因此年輕患者中進行SB的相對比例更高，而在老年患者中PPV更常見。最后，鑒于玻璃體切割術增加了晶狀體的氧暴露和氧化應激[21-22]，從而導致白內障的形成，該研究認為對年輕患者進行玻璃體切割，將使得該人群過早接受白內障手術，這也是年輕患者中PPV相對比例更低的原因之一。

另外，為評估年齡對原發性RRD臨床特征的影響，進而評估原發性RRD的手術治療，另一項研究[23]將8 133只眼按年齡分為16～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲亞組，統計分析比較不同年齡組別發現，近視患者在<50歲組別中更常見，而白內障和人工晶體眼患者比例則隨年齡增大而增大，同時術前視力也隨著年齡增加而變差，PVD發生率在<50歲組內呈線性增加，隨后達到一個平臺期；另外，RRD裂孔的位置也與年齡相關：50歲以后，單獨上方裂孔發生的概率隨年齡增長而增加，單獨下方裂孔發生的概率則剛好相反；RRD中巨大裂孔的發生率隨著年齡增加而降低，但是裂孔數量則隨著年齡增加而增多，并在50～69歲達到最高；老年RRD患者表現出更嚴重的臨床表現，包括中央凹受累、PVR分級達C級、更大的RD范圍和并發脈絡膜脫離，這些特征在60歲后均逐漸增加。換而言之，年輕RRD患者中常伴有近視、缺乏PVD、透明晶狀體、下方裂孔伴下方RD，而其對側眼發生RD概率更高，這表明造成RRD患者RD的原因可能與基因有關[24]；相反，老年RRD患者中PVD、白內障或人工晶體眼、上方裂孔伴上方RD、玻璃體積血、RD累及黃斑中心凹、PVR達C級的情況更頻繁，而其中PVD發生率在50歲以后的迅速上升與RRD發生率的相互吻合則凸顯出PVD是老年RRD發生RD的重要原因。

綜上，在為不同年齡段患者制定手術計劃時，應該充分評估RD的成因，對于年輕RRD患者，玻璃體結構尚未發生明顯變化[25]，玻璃體牽拉往往并非該類患者出現RD原因，此時應充分考慮到如果進行PPV治療RD，將因過早移出玻璃體而造成白內障的提前發生；同樣，對于老年患者，其發生RRD往往是由于PVD的出現，及時解除玻璃體牽拉能最大限度地制止RD的進展，但是同樣也要考慮到單純的PPV是否能夠徹底地復位RD、是否需要聯合SB等。

2.2 RD時間

影響術后視力的因素眾多，包括術前視力、黃斑脫離的高度、年齡、黃斑脫離的時間等[26]。相對于其他固定因素，黃斑脫離時間可以通過早期積極的手術介入而縮短，進而促進術后視力的恢復。而關于手術介入窗口時間，一項來自Bussel等[27]的關于術后視力與黃斑脫離時間關系的分析發現黃斑脫離時間在0～3 d內時進行SB后能獲得比黃斑脫離時間在4～7 d進行SB更佳的術后視力；另外與>24 h修復相比，在24 h內及24 h進行RRD修復可能獲得更好的術后視力。另一項來自Sothivannan等[28]的薈萃分析得到了相似的結果。上述的兩項薈萃分析解決了對于RRD患者手術介入理想窗口的問題，而對于臨床中基于不同RD時間進行哪一種手術方式介入并沒有進行明確指出，相關結論亟待進一步研究得出。

值得注意的是，RD時間與PVR的進展密切相關，PVR作為RRD的常見并發癥之一，實際上是機體對損傷的修復反應，其發生發展過程復雜，不僅涉及缺血性組織損傷，還涉及多種局部細胞的炎癥和增殖以及局部因子的產生，基本生理過程為細胞增生和膜的吸收，主要分為3個階段：第一階段：視網膜裂孔的出現，使得視網膜色素上皮細胞能夠通過裂孔遷移到玻璃體腔，同時神經膠質細胞遷移到視網膜表面；第二階段：血-視網膜屏障損傷破壞導致血液成分滲出，如纖維蛋白、纖維連接蛋白、細胞因子、生長因子等，這些因子進一步促進細胞的移行、增生和膜的形成，而所形成的增生膜對視網膜具有牽拉作用；第三階段：膠原和纖維結合蛋白形成，使膜具有穩定支架，形成固定瘢痕[7,29]。PVR增生膜或固定瘢痕，不僅加大了手術修復RD的難度，甚至加重RD的程度。一項囊括27 137例RRD患者的回顧性隊列研究[30]分析發現，術前出現PVR可能會增加初次修復RD失敗并需多次進行視網膜復位手術的風險(P<0.001)?？梢?，PVR的有效控制與否往往決定著RD手術是否成功，而SB能減少PVR的發生率[31]，這使得它在術前PVR不嚴重的RRD中具有優勢。

PVR分級高低是臨床醫生進行手術選擇時重要考量的指標。以往具備PVR分級≤C2[32]、玻璃體增生不嚴重、脫離視網膜活動性良好等情況的RD被稱為簡單RRD[33]。對于簡單RRD可以施展手術復雜程度較低的單純硅膠墊壓或硅膠聯合環扎。國內何靜等[34]對單純性RRD的手術方法和療效進行統計分析，該研究共計納入52例簡單RRD，分別采用了CO2冷凝，硅海綿(硅膠)外加壓術或環扎術，球內注氣術3種方式進行治療，結果顯示52例手術復位率為98%。另外一項研究統計[35]分析了82例病程小于1個月的簡單RRD患者，這些患者分別了接受鞏膜扣帶術、激光封閉孔聯合玻璃體腔消毒空氣填充術或冷凝封閉裂孔聯合玻璃體腔消毒空氣填充術，而不論接受何種術式，其復位率均在90%以上。Li等[31]在傳統SB手術基礎上聯合使用了25-gauge的眼內導光纖維照明，同樣獲得了90%復位率。Koto等[36]通過多變量Cox比例風險模型比較了簡單RRD亞組中采用SB或PPV治療的2 775例患者的手術復位率，發現進行SB或PPV的患者組的復位率分別為93.1%和91.8%。這些研究則表明，在RD時間不長、PVR分級較小的情況下，對簡單的RRD進行SB或相關的改良手術，同樣與主流的PPV手術一樣獲得較高的手術復位率，同時選擇SB可降低發生PPV相關的白內障、眼內感染、眼內硅油毒性等并發癥風險。

2.3 裂孔類型、大小、位置、數量

2.3.1 裂孔類型

如前所述，根據裂孔的不同成因，裂孔可以是因視網膜變性而成的圓形萎縮孔或因玻璃體皺縮牽拉而成的馬蹄樣裂孔。對于圓形萎縮孔引起的RD，SB可以作為首選的手術方式，這不僅因為它具有非常高的復位率(在1項包含110例繼發于萎縮圓孔的RD患者的研究中[37]，99%的患者通過單一SB手術成功復位)，而且它相較于PPV這種內路手術，采用外路手術減少了并發白內障的風險。對于馬蹄樣裂孔，簡單的馬蹄樣裂孔引起的RD(僅單一撕裂孔，RD范圍控制在2個象限內[38])可以通過外路進行治療，但是如果裂孔數多、裂孔帶卷邊或是巨大裂孔，此情況下進行內路手術更安全。值得注意的是，繼發于撕裂孔引起RD的患者進行外路手術時，應盡量避免進行鞏膜環扎，因為對此類患者進行鞏膜環扎，可能會造成“魚嘴”現象的發生導致裂孔封閉不足最終導致手術失敗[39]。遺憾的是，目前最新的關于比較SB與PPV手術效果的大型分析[2,40]，并沒有進行對于引起RD的裂孔類型的亞組分析。

2.3.2 裂孔大小

除了裂孔的類型影響手術方式選擇，裂孔的大小也同樣影響手術選擇。小裂孔常指裂孔直徑小于1 個視盤直徑的裂孔，其邊緣常無翻卷，玻璃體無明顯牽引且脫離范圍局限，對于這類患者選用鞏膜冷凝、硅膠填壓及視網膜下液引流術，多能成功封閉裂孔。較大裂孔直徑常超過2 個視盤直徑，其常常伴有卷邊及玻璃體牽引且脫離范圍較廣泛，對于這類患者選擇視網膜冷凝、硅膠填壓及視網膜下液引流術，配合眼內氣體填充，在玻璃體增殖牽拉未進一步加重情況下，也多能成功封閉裂孔[33]。視網膜巨大裂孔(giant retinal tear,GRT)定義為視網膜全層裂孔范圍等于或者大于3 個鐘點(≥90°)[41]，由于發生巨大裂孔的患者罕少，文獻中對于其全球發病率尚未明確，來自英國的一項針對本土GRT 發病率的流行病學調查顯示，英國GRT 的發病率為每10 萬人中有0.094～0.114 例[42]。目前對于巨大裂孔的治療應選擇PPV 手術，過去巨大裂孔后瓣在PPV 手術中常因玻璃體腔擾動而出現較大波動，從而給巨大裂孔性視網膜脫離(giant retinal tear retinal detachment,GRTRD)的復位帶來巨大挑戰[43]，而全氟碳液(重水)的出現很好地解決了這個問題，PPV 術中注入重水能有效穩定視網膜中央游離的視網膜，從而提高手術成功率[44]。而當談論到GRTRD 的具體手術方式時，研究者們仍存在較大爭議。

目前，對于GRTRD 具體手術方式的爭議點主要集中在是否要聯合SB，以及眼內填壓使用氣體填壓還是硅油填壓。持PPV 需要聯合SB 或鞏膜環扎觀點的研究者可能考慮到PVR 在GRTRD 中的作用，他們認為，GRTRD 患者術后在玻璃體基底部可出現收縮，導致新的視網膜裂孔出現或使得已經封閉的裂孔的重新打開，從而導致手術失敗[45]，鞏膜環扎可能會減少剩余玻璃體的牽引力[46]。針對此觀點，反對者認為目前僅有有限的證據表明術后玻璃體基底收縮是現代玻璃體視網膜手術技術的問題，術前無PVR 或PVR 危險因素的患者沒有進行SB 或者鞏膜環扎的必要[45]，相反，SB 可能會干擾GRTRD 患者的視網膜復位[47]，如果裂孔沒有得到充分的支撐，扭曲的眼球可能會導致視網膜裂孔重新開放。

對于GRTRD治療方式的另一項爭議是術中眼內填充材料的選擇。針對這個問題，首先應考慮的是填充材料在眼內的維持時間、表面張力等情況，因為GRTRD手術成功的關鍵是使翻轉的巨大裂孔后瓣恢復到正常位置后使其永久固定，而視網膜脈絡膜形成粘連至少需要2周，此過程中填充材料若能提供持久且充分的外力支撐，就可以有效防止裂孔后瓣因為自身重力或本身收縮產生滑脫，從而獲得手術成功。C3F8眼內維持時間為50～60 d，硅油眼內不吸收，且都具有一定的表面張力，是GRT較好的填充材料[33]。一項包含47只GRT眼的前瞻性研究[48]隨訪超過60個月，最終結果表明眼內注入硅油或者C3F8惰性氣體，其術后解剖復位率、術后視力等方面均接近。其次，需要考慮眼內填充材料的不良反應。一項囊括88只GRT眼(其中40只眼中注入硅油，剩余48只眼中注入C3F8氣體)的回顧性研究[49]表明，在新鮮的低級別PVR的GRTRD病例中，眼內注入硅油或者C3F8氣體得到相似的解剖結果，兩組中均僅有1例復發RD，但是眼內注入氣體者獲得更好的術后視力以及更低的葡萄膜炎發生率。保留硅油的眼睛可能會發生黃斑病變，而硅油的去除則與一種無法解釋的視力損傷現象有關，故研究者建議在不太復雜的GRTRD病例中使用氣體，以避免產生可能與硅油相關的潛在視力喪失以及二次硅油清除手術。

綜上所述，C3F8與硅油均適用于GRTRD患者，但兩者對象稍不同。C3F8惰性氣體表面張力比硅油大，不良反應少(晶狀體后囊渾濁、眼壓升高)，但眼內持續時間少于硅油，適用于視網膜增殖牽拉不嚴重的GRTRD患者。硅油的黏度大于C3F8惰性氣體(1 000～12 500 CS)，能夠極大限制裂孔滑脫，適用于PVR級別較高,視網膜增殖牽拉嚴重的復雜GRTRD患者中，但也要權衡好其帶來治療效果及不良反應(白內障、青光眼、硅油對視網膜毒性、去除硅油后復發RD等)的利弊大小。

2.3.3 裂孔位置和數量

在術者制定手術計劃時，裂孔的位置及數量同樣是需要考慮的問題。對于SB，術前裂孔位置及數量的判斷將影響到硅膠或環扎帶大小選擇及位置擺放，術前錯誤評估裂孔將導致硅膠填壓不到位，從而導致手術失敗[38]。SB對于裂孔的位置與數量的要求是：出現1個或者多個裂孔時，其裂孔的分布需要集中，一般不超過2個象限，存在多個裂孔位于多個象限或者是位于鋸齒緣的裂孔時，普通的硅膠墊壓往往不能徹底解決，需聯合鞏膜環扎[33]。而在PPV手術中，對于視網膜下方裂孔(inferior retinal breaks,IRBs)的具體手術方案，目前仍有爭議，有學者認為下方視網膜裂孔是PPV失敗的危險因素，可能是因為下方的裂孔更容易受到PVR的影響，同時目前眼內的填塞物難以對下方的裂孔進行直接的填塞，主張為了提高PPV手術的復位率需針對此類患者進行PPV聯合鞏膜環扎術以支撐起下方視網膜[50]，也有學者通過研究發現IRBs并非PPV手術的危險因素[51]，增加SB手術不僅耗時、技術要求高，而且還需要承擔與SB相關的所有并發癥的風險。2017年的1項回顧性研究[52]比較了上方視網膜裂孔和下方視網膜裂孔僅進行PPV手術的情況下，這兩組患者的預后情況，發現兩者的解剖復位率分別為96.5%和93.3%，比較差異無統計學意義。而2016年的另一項隨機對照研究則認為對不復雜的、具有晶狀體眼IRBs患者行PPV聯合SB能夠獲得更好的解剖及功能恢復[50]。面對以上爭議，可能需要更大的多中心隨機對照試驗進行驗證。

裂孔位置靠近后極部也不適合行外路手術。解剖上，以渦靜脈為環形連線，可將眼底分為前后兩個部分，連線以后為眼底后極部。當裂孔位置過于靠近后極部，行外路手術時，由于術野暴露和操作困難，冷凝時容易對黃斑區造成損傷，固定硅膠塊時縫針容易穿破眼球或引起視網膜下出血，外加壓位置太靠后會造成脈絡膜循環障礙、眼前段缺血綜合征、術后視物變形等嚴重并發癥[53]。

2.4 術者手術操作熟練度及醫院設備條件

具體手術方式同時還應結合術者的手術操作熟練度以及醫院所具備的條件加以篩選手術方式。在進行外路手術中，需要對眼底進行觀察以明確裂孔的位置、數量等情況，傳統外路手術使用間接檢眼鏡觀察眼底，但間接檢眼鏡為倒像，放大倍率小，要熟練掌握和純熟運用必須經過長時間的訓練，積累豐富的經驗，故學習周期長。而近年來，顯微外路手術在國內得到應用并逐漸推廣，使用顯微鏡系統替代間接檢眼鏡對眼底進行觀察，能夠縮短外路手術的學習周期[53]。對于不能熟練掌握間接檢眼鏡的醫師，顯微外路手術不失為一種安全有效、易于掌握的手術方法，特別是對于基層醫院開展RD外路手術意義重大[54]。而對于內路手術，其對設備的要求較高，基本的設備包括并不限于吊頂燈、灌注系統、眼內顯微器械、眼科激光機及廣角鏡系統，對于設備落后的部分地方醫院，內路手術往往難以展開。

綜上所述，術者在制定手術計劃時，需要考慮到自身的手術掌握程度及院內設備情況。

3 結語

目前對于RRD患者的治療，PPV手術已經成為主流方向，它的出現能夠很好地完成巨大裂孔以及術前嚴重PVR等RD患者的手術治療，但不能否認的是SB仍然是一種簡單且高效的RD修復技術，并能作為玻璃體切割術的輔助術式。國內較少有人單獨使用氣體填充術作為RRD治療的方案，這使得目前爭議點主要集中于進行內路和外路手術的患者選擇策略，而要精確掌握兩種手術的手術指征，正確制定患者的個性化治療方案，需要我們仔細分析患者的個人情況(年齡、RD時間、術前PVR分級、裂孔的類型、位置、大小、數量等臨床因素)，并結合到自身的手術操作熟練程度及手術設備條件。

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