序貫療法治療輕中度痤瘡的療效觀察

★ 梁育 趙倩子 湯慧 鄭曉蝶 沈丹丹（江西省中醫院皮膚科 南昌 330000）

輕中度痤瘡屬痤瘡分級的I、II、III 級，主要以粉刺、炎癥性痤瘡、膿皰為主要臨床表現［1-2］。輕中度痤瘡多為重度痤瘡的早期皮損表現，如未及時處理，皮脂分泌增加導致痤瘡丙酸桿菌增殖，刺激皮膚產生炎癥性囊腫及結節，會增加痤瘡后紅斑及瘢痕的風險。同時研究表明，皮膚屏障功能損害與痤瘡的嚴重程度呈正相關，早期皮損未及時處理導致皮膚屏障損害進一步加重是痤瘡反復發作的重要原因［3］。因此，選擇合適的治療手段及時有效地治療輕中度痤瘡、降低皮膚屏障損害的程度是減少痤瘡后不良反應和防止痤瘡復發的關鍵步驟。果酸具有減輕表皮角質層的粘連、溶解多余油脂、促使堆積的角質層脫落、疏通毛孔、改善膚質的作用，被廣泛應用于痤瘡的治療［4-5］?；疳樉哂幸詿嵋裏?、祛邪外出的作用，將火針直接作用于皮損部位，不僅可以給皮損以開口，促進內容物的排除，同時加熱的針體可以直接刺激病灶及反射點，促使病變周圍細胞的再生，加快病變部位修復［6-7］。因此，本課題組在臨床實踐的基礎上，在不同階段采用序貫療法（中藥+果酸+火針）對輕中度痤瘡進行治療，并觀測其對皮膚屏障的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年8 月—2022 年12 月于江西省中醫院皮膚科門診就診的臨床診斷為輕中度痤瘡（I、II、III 級）的患者86 例，以抽簽的方式隨機分為觀察組和對照組，各43 例，告知患者本次實驗的目的、計劃、具體實驗操作及注意事項，囑患者簽署知情同意書。2 組患者的性別、體重、年齡、病程等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經江西中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審批通過。

表1 2組一般資料比較（±s）

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1.2 納入標準

（1）符合《中國痤瘡治療指南（2019 修訂版）》痤瘡分級標準［1］：I 級為輕度痤瘡，僅有粉刺；Ⅱ級為中度痤瘡，粉刺基礎上出現炎性丘疹；Ⅲ級為中度痤瘡，粉刺、炎癥丘疹基礎上出現膿皰。（2）年齡15～40 歲。

1.3 排除標準

（1）合并其他皮膚疾患者；（2）近1 個月接受過激光、射頻或其他有創治療者；（3）近3 個月服用過維A 酸類、抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物者；（4）近2 周經受過日光暴曬者；（5）屬瘢痕體質者；（6）對果酸過敏者或屬于過敏體質者；（7）存在嚴重的臟腑疾病或精神疾病，不能正常參與試驗者；（8）不能確保全程參與試驗或拒絕簽署知情同意書者。

1.4 脫落標準

（1）出現嚴重的不良反應，不能繼續治療者；（2）擅自停用或使用其他影響治療結果的藥物；（3）因其他不可抗因素不能按時完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 （1）中藥口服：以自擬方消痤湯為基礎方，藥物組成：枇杷葉15 g，金銀花12 g，茯苓15 g，白術10 g，薏苡仁30 g，夏枯草15 g，皂角刺12 g，白芷10 g，山楂15 g，決明子10 g，甘草6 g，隨證加減。由江西省中醫院煎制并分裝成袋，每袋200 mL，每日2 次，每次200 mL，早晚服。（2）果酸換膚治療：使用甘醇酸（昆明貝泰妮生物科技有限公司，注冊證編號：滇械注準20192140008，濃度為20%，每支1 mL）進行果酸換膚治療。施術前，囑患者卸妝并用洗面奶充分清潔面部，告知患者具體操作過程以取得配合。使用保護霜或凡士林涂抹患者眼角、鼻翼兩側、口唇周圍以保護患者黏膜部位，并用無菌棉墊覆蓋患者雙眼。在30 s 內將果酸溶液按照前額、鼻部、下頜、雙側臉頰的順序均勻涂抹全臉，根據患者對果酸的耐受程度及皮膚反應情況決定具體停留時間，首次果酸作用時間不應超過3 min。如患者感覺異常刺痛及灼熱，或面部出現重度紅斑、水腫或水泡則應立即停止治療，如出現輕微灼熱、刺痛、少量白霜則為正?，F象。再次治療作用時間可根據果酸濃度及患者的反應情況適當延長3～5 min，到達作用時間后立即用中和液進行中和，術后冷敷15 min 并告知患者果酸術后注意事項，指導患者正確護膚。首次果酸換膚溶液濃度為20%，再次治療可根據患者顏面部痤瘡情況適當提高至35%，2 周治療1 次，共治療4 次。（3）火針治療：果酸術后4～5 d 行火針（0.80×50 mm，蘇州華佗牌）治療，取痤瘡皮損部位，首先進行碘伏常規消毒，隨后醫者以左手持酒精燈，右手持火針針柄，將火針針頭置于酒精燈火焰的外焰，待針體前2/3 燒至通紅后，垂直快速刺入痤瘡皮損頂端，迅速出針，用棉簽擠出內容物。2 周治療1 次，共治療4 次，術后囑患者做好皮膚護理及防曬。

1.5.2 對照組 在口服中藥基礎上僅給予果酸治療，治療方法同觀察組。

1.6 觀察指標與評估方法

1.6.1 痤瘡皮損積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［8］，分別對患者治療前后的油脂分泌情況，皮損類型、大小、數量、顏色、質地進行評分，并制定評分量表。（1）油脂分泌情況：干性計0 分，中性計2 分，混合性計4 分，油性計6 分；（2）皮損類型：未見皮損計0 分，僅存在粉刺計2 分，粉刺基礎上出現炎性丘疹計4 分，粉刺、丘疹基礎上出現膿皰計6 分；（3）皮損大?。何匆娖p計0 分，≤0.5 cm×0.5 cm 計2 分，0.5 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.0 cm 計4 分，≥1.0 cm×1.0 cm 計6 分；（4）皮損數量：未見皮損計0 分，≤25 個計2 分，26～50 個計4 分，≥51 個計6 分；（5）皮損顏色質地：未見皮損計0 分，顆粒樣突起、色白或黑、稍硬計2 分，色紅質硬、黃白色膿點計4 分，色暗紅、堅硬計6 分。各項分值相加即為皮損積分。

1.6.2 皮膚病生活質量指數量表（DLQI） 將與日常生活、學習、社交、家庭有關的10 個問題分為無、輕微、嚴重、極嚴重4 個等級，每級分別計0、1、2、3 分，在治療前及治療結束1 周后由患者本人填寫，并進行記錄。

1.6.3 無創皮膚檢測 在治療前及治療后1 周通過德國ck 公司的MPA580 多探頭皮膚測試儀，測量患者額部、左右面頰、下頜部4 個部位的經皮水分丟失量、角質層含水量、pH 值、表皮脂質含量，取4 個部位的平均值。

1.6.4 治療效果評定 參照《尋常痤瘡分級和療效標準初步制定》［9］：臨床治愈為療效指數達95%以上；顯效為療效指數60%～95%；有效為療效指數20%～59%；無效為療效指數＜20%。療效指數=（治療前皮損積分-治療后皮損積分）/治療前皮損積分×100%。

1.6.5 復發率評定 治療結束3 個月隨訪評定復發率。評定復發標準為：臨床治療治愈和顯效的患者在停止治療3 個月后痤瘡皮損積分與治療結束時相比升高＞50%。復發率（%）=復發例數/（治愈例數+顯效例數）×100%。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 痤瘡皮損積分、DLQI 評分比較

2 組治療前皮損積分、DLQI 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后2 組的皮損積分、DLQI 評分均下降，且觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后皮損積分、DLQI評分比較（±s，n=43） 分

表2 2組治療前后皮損積分、DLQI評分比較（±s，n=43） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.2 皮膚無創生理檢測值比較

2 組治療前皮膚無創生理檢測值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2 組的數值均改善，且觀察組的各項指標均明顯優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后皮膚無創生理檢測值比較（±s，n=43）

表3 2組治療前后皮膚無創生理檢測值比較（±s，n=43）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 臨床療效及復發率比較

治療后觀察組的總有效率優于對照組，且復發率低于對照組（P＜0.05）。見表4、表5。觀察組典型案例見圖1。

圖1 痤瘡患者皮損治療前后變化

表4 2組臨床療效比較（n=43） 例（%）

表5 2組復發率比較（n=43）

3 討論

痤瘡是好發于面部毛囊皮脂腺的慢性、復發性、炎癥性皮膚?。?0-11］。其發病機制雖未完全明確，但目前多認為與痤瘡丙酸桿菌的大量繁殖、激素誘導的皮脂分泌異常、毛囊皮脂腺導管的角化異常以及免疫炎癥反應有關［12-13］。根據皮損的嚴重程度可將痤瘡分為I、II、III、IV 級，而在臨床上則以I、II、III 級的輕中度痤瘡最為常見。輕中度痤瘡為重度痤瘡的早期皮損表現，如未及時有效處理，皮損進一步加重，則會發展為囊腫性痤瘡甚至聚合性痤瘡［14］，從而延長疾病的治療時間，增加患者的心理負擔，并且增加痤瘡后紅斑、瘢痕的風險［15-16］。青春期受激素水平影響，油脂分泌增加，是痤瘡的高發期，且青春期的孩子心理發育尚未完全，更易受痤瘡這一損容性疾病的影響而產生自卑、焦慮的情緒，從而影響正常的學習和生活［17］。因此，選擇合適的方法及時有效地治療輕中度痤瘡，不僅可以縮短患者病程、減輕患者焦慮，還可以有效避免痤瘡后紅斑及瘢痕，具有非常重要的臨床意義。

輕中度痤瘡以肺經風熱證最為多見，故在枇杷清肺飲的基礎上自擬中藥消痤方，以疏風清熱、消腫散結，全方由枇杷葉、金銀花、茯苓、白術、薏苡仁、夏枯草、皂角刺、白芷、山楂、決明子等藥物組成，方中枇杷葉可清肺，金銀花、夏枯草、皂角刺可解毒散結，茯苓、白術、薏苡仁、山楂可健脾消脂，共同起到健脾祛濕解毒、散結消腫的作用，在臨床應用中根據患者病情隨證加減。果酸為各種水果中提取出的有機酸，它可以溶解毛囊口堆積的角質細胞及皮脂、降解細胞間粘連，促進角質形成細胞重新排列，在治療痤瘡的同時還能提升皮膚的平整度和光滑度［18-19］。然而單純使用果酸進行治療，治療結果往往較為局限，原因有二：一是果酸具有加快潛在性痤瘡及微小粉刺的發展進程、促進皮膚潛在皮損顯現的作用，果酸術后常出現皮損增多現象，此時不適宜再次進行果酸治療，而術后的新生皮損往往不能自行消退，反而會導致病情進一步加重。二是對于一些深在性及囊壁較厚的痤瘡，果酸往往不足以滲透其囊壁來達到疏通堵塞的毛囊導管的作用，治療效果有限［20-21］。我們通過皮膚鏡對患者術后皮損進行觀察，發現果酸術后4 d膿皰增多，血管增粗增多，微粉刺出現。故本課題組在果酸術后4～5 d 行火針治療，既可以起到以熱引熱、祛邪外出、消腫散結、活血化瘀的作用，又可以直接突破痤瘡囊壁，直達病所。有研究顯示，火針的熱效應不僅可以殺滅痤瘡丙酸桿菌、改善痤瘡內部環境，還能加快病變局部的血液循環、刺激血管內皮生長因子釋放，起到治療和修復的雙重作用［22-23］。同時，在火針的機械刺激及高溫作用下，皮損局部微循環增加，多種酶的活性被激活，可提高受損組織處微量元素的水平，加快機體新陳代謝，改變炎性因子表達，快速消除局部組織缺血、缺氧、痙攣、滲出、粘連等病理狀態，有效預防痤瘡后紅斑、瘢痕的產生［24-26］。

由此可見，在不同階段采用序貫療法（中藥+果酸+火針）對輕中度痤瘡進行治療，可有效清除外在皮損及潛在性痤瘡，加快病變部位的修復，降低痤瘡復發率，提高治療療效，縮短疾病病程。與中藥、果酸聯合治療相比，序貫療法治療輕中度痤瘡具有高有效率、低復發率、促進皮膚屏障修復的優點，值得臨床推廣。