脊柱內鏡下頸椎椎板開窗減壓術治療脊髓型頸椎病的療效觀察

★ 劉新權 陶志強 范少勇 劉歡 江亮（.南昌市洪都中醫院 南昌 330008；.南昌市新華醫院 南昌 330004）

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是一種臨床常見的頸椎退行性變，常由發育性頸椎椎管狹窄、椎間盤突出、黃韌帶骨化、關節突關節肥大增生、韌帶鈣化等退行性改變引起一系列臨床癥狀和體征，主要表現為神經功能障礙［1-2］。CSM 患者病程較長，病情較重，嚴重影響患者生活質量，保守治療效果差，手術解除壓迫是重要的治療方式，可避免脊神經功能的進一步損傷［3］。CSM手術方式的選擇一般采用前路和后路手術，頸椎前路間盤摘除融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是頸椎前路最經典的手術，然而創傷較大，術后恢復時間較長。近年來，微創手術發展迅速，脊柱內鏡下手術具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，廣泛應用于頸椎間盤突出癥及神經根管狹窄。隨著脊柱內鏡技術的不斷發展，目前臨床上可應用于治療CSM［4-6］。查閱國內外文獻發現脊柱內鏡下頸椎椎板開窗減壓術治療脊髓型頸椎病報道較少，且多以病例報告為主，本課題組采用該方法取得較好的臨床療效。故本研究采用脊柱內鏡下頸椎椎板開窗減壓與ACDF 手術治療CSM，觀察兩者療效差異，為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2021 年12 月南昌市洪都中醫院脊柱外科收入住院的60 例CSM 患者，按隨機數字表分為觀察組（采用脊柱內鏡下頸椎椎板開窗減壓術）和對照組（采用頸椎前路間盤切除減壓融合術），各30 例。觀察組中男17 例，女13 例；平均年齡為（57.58±11.83）歲；平均病程為（4.82±2.91）年。對照組中男16 例，女14 例；平均年齡為（59.56±13.28）歲；平均病程為（4.34±2.13）年。2 組患者一般基線資料對比差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準（批準號：KYKS-2021170）。

1.2 診斷標準

出現典型的四肢運動障礙、感覺及反射異常為主的頸脊髓損傷的表現，影像學檢查有明確的脊髓受壓征象［7］。

1.3 納入標準

（1）符合CSM 診斷標準且為單階段；（2）頸椎MRI 提示頸髓受壓；（3）近3 個月內未接受與本研究同類的治療方案，并簽署知情同意書；（4）符合手術指征并簽署手術知情同意書。

1.4 排除標準

（1）因椎體腫瘤、結核或其他原因導致的椎管內占位性病變；（2）頸椎先天性發育畸形及嚴重的反弓畸形；（3）因心腦血管、風濕免疫病等內科疾病不能接受手術者；（4）凝血功能障礙者。

1.5 隨機化分配和盲法

隨機數字表法產生整數，信封法進行隱藏分組，患者入組后打開信封，根據信封內數字的奇偶來選擇觀察組或對照組。本試驗不對醫者設盲，對數據收集、分析人員設盲。

1.6 治療方式

觀察組：麻醉滿意后，患者俯臥于手術床上，調整頭架并行膠布固定頭、胸、背部至頸項部達到合適位置，常規消毒鋪巾。透視定位責任節段準確并確定椎板間左側或右側穿刺點（后正中線左或右旁開0.5 cm），用18#穿刺針全程在C 臂機動態監測下穿入責任椎板間隙內，結合術前影像確定穿刺針需到達的位置，拔出針芯裝入細導針，再拔出穿刺針后用軟組織擴張套管行穿刺通道擴張，放置套管裝置。經透視確定工作通道位置良好，撤出C 臂機后連接椎間孔系統，將鏡頭經工作通道放入，見鏡下黃韌帶，用等離子刀切開部分黃韌帶后，分離其與硬膜囊粘連部，用磨鉆及槍鉗磨除上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣骨質，完整游離黃韌帶后摘除，減壓充分后見脊髓及兩側神經根完全松弛并見搏動，減壓后用等離子刀行射頻消融，吸凈沖洗液后撤出椎間孔鏡及工作通道，縫合包扎切口。

對照組：麻醉滿意后，患者仰臥于手術床上，沿環狀軟骨平面及胸鎖乳突肌內側緣至頸正中線做長約6 cm 橫行手術切口，切開皮膚后橫形切開頸闊肌，沿頸闊肌深面鈍性向上、下端游離合適后，用手指從頸動脈鞘及內臟鞘間鈍性分離至椎體前方，用頸前路拉鉤向內牽開內臟鞘，向外牽開頸動脈鞘以充分顯露椎體及椎間隙，在椎間隙上插入1 枚克氏針后以C 臂機正側位透視，并確定責任椎間隙，在上下椎體上安放撐開裝置并適當撐開間隙，尖刀切開椎間盤并清除，行雙側充分減壓后取出突出的椎間盤，減壓至后縱韌帶，經神經探鉤探查減壓充分，脊髓無明顯受壓后，用刮匙處理上下終板，選擇合適試模放入責任間隙，松緊合適，經C 臂機透視確定位置良好，取出試模后安裝同型號的人工椎間盤，再次透視確定假體位置合適后，放置頸前路鋼板，置入合適螺釘，再次透視，確定鋼板、螺釘及融合器位置良好，沖洗縫合切口。

2 組患者均由本課題組經驗豐富的醫生主刀手術，術后3 d 下地活動，術后1 個月佩戴頸托固定，出院后對患者行為期1 年隨訪。

1.7 觀察指標

記錄2 組患者手術時間、出血量、透視次數及住院時間；于術前、術后、術后半年、術后1 年收集疼痛視覺模擬評分（visual analogy score，VAS），頸椎功能障礙指數（neck disabilitv index，NDI）。VAS 評分范圍為0～10 分，分數越高表明疼痛越重；NDI 評分范圍為0～100 分，分數越高表明頸部活動障礙越嚴重。同時記錄2 組患者術后并發癥發生情況。

1.8 統計學方法

所有統計數據采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析。計數資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。不同時間點計量數據采用兩因素重復測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，時間兩兩比較為差值t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術指標比較

觀察組患者手術時間、出血量、透視次數及住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術指標比較（，n=30）

表1 2組患者手術指標比較（，n=30）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 VAS 評分比較

經整體分析知：2 組VAS 評分時間、交互作用的整體差異有統計學意義（P＜0.05），組間比較無統計學意義（P＞0.05）。組內比較：2 組患者VAS評分隨時間的進展均呈下降趨勢，術后較術前明顯降低，后趨于平穩；組間比較：術后、術后半年VAS評分觀察組優于對照組（P＜0.05），而術后1 年2 組患者差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者不同時間點VAS評分比較（±s，n=30） 分

表2 2組患者不同時間點VAS評分比較（±s，n=30） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.3 NDI 評分比較

經整體分析知：2 組NDI 評分時間、交互作用的整體差異有統計學意義（P＜0.05），組間比較無統計學意義（P＞0.05）。組內比較：2 組患者NDI評分隨時間的進展均呈下降趨勢，術后較術前明顯降低，后趨于平穩；組間比較：術后、術后半年NDI評分觀察組優于對照組（P＜0.05），而術后1 年2 組患者差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者不同時間點NDI評分比較（±s，n=30）分

表3 2組患者不同時間點NDI評分比較（±s，n=30）分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.4 并發癥情況比較

對照組出現2 例切口延遲愈合，勤換藥后均愈合；觀察組未出現延遲愈合，2 組差異無統計學意義（P＞0.05）。且2 組患者術后均未出現脊髓損傷、腦脊液滲漏、出血、血腫、手術切口感染及深靜脈血栓等并發癥。

3 討論

CSM 的脊髓壓迫常見于椎間盤水平，即前方突出的椎間盤及后方肥厚的黃韌帶等導致椎管狹窄壓迫脊髓，所以如何減壓是手術的關鍵［8］。經典的ACDF 術僅切除脊髓前方的椎間盤，術后椎管容積沒有實質性擴大，仍然相對封閉。既往文獻研究發現，脊柱內鏡主要用于對前路椎間盤的切除，對后路椎板及黃韌帶的切除報道較少［9］。而經后路脊柱內鏡下切除部分的椎板及黃韌帶，術后的椎管空間也隨之擴大，脊髓可以向后移動，減少被周圍軟組織壓迫的可能［10］。故本研究通過探討脊柱內鏡下頸椎椎板開窗減壓與ACDF 術治療CSM 的臨床療效及安全性，為臨床治療CSM 提供新的治療方式。

脊柱內鏡用于脊柱后路減壓，具有創傷小、出血少的優點，提供了清晰的手術視野，而經典的ACDF 術中，常因滲血較多，導致視線受阻，增加了脊髓損傷的風險［11-12］。脊柱內鏡手術切口僅為7 mm，無需廣泛剝離頸后韌帶及肌肉，只需要用工作套管擴張皮下組織和肌肉，而ACDF 術至少需要5 cm 的手術切口，還需要切開皮下組織、頸闊肌等，且術中透視次數較多，從手術方法來看，脊柱內鏡手術具有創傷小、軟組織損傷少、術后恢復快等優點。在本研究中，觀察組患者的手術時間、出血量、透視次數及住院時間均優于對照組，差異具有統計學意義，說明脊柱內鏡下頸椎椎板開窗減壓術較于傳統的ACDF 術可明顯減少手術時間、術中出血量及透視次數，對術者及患者的輻射大大減少，降低了手術風險及術后感染率，同時術后恢復快，住院時間亦隨之縮短［13］。內鏡下切除部分椎板及黃韌帶，避免切開椎旁肌肉，減少對后方肌群的破壞，保護了脊柱后方正常的解剖結構，可以預防術后復發畸形及軸性頸痛；且無需融合，應力分布較均勻，穩定性好，降低了鄰近節段退變的風險［14-16］。本研究結果顯示，觀察組術后及術后半年VAS 評分、NDI 評分優于對照組，而術后1 年差異無統計學意義，說明脊柱內鏡下頸椎椎板開窗減壓術短期療效優于ACDF 術，后期療效相差不大。本研究對照組患者出現2 例切口延遲愈合，勤換藥后傷口均愈合，觀察組未出現并發癥，2 組差異無統計學意義（P＞0.05），均可作為治療CSM 的方式，安全性較好。

在脊柱內鏡下術中操作時，本課題組也得出一些技巧，術中在使用鏡下磨鋸或者動力磨鉆磨除椎板骨質過程中，先把椎板磨薄，然后使用槍鉗咬除剩余骨質，可以防止磨透椎板后損傷脊髓及神經根。在顯露過程中，不急于把黃韌帶摘除，顯露黃韌帶各止點后再完整摘除黃韌帶，黃韌帶可作為緩沖層避免損傷下方結構。在摘除黃韌帶時，先以神經拉鉤探查提拉黃韌帶，游離黃韌帶下方，防止黃韌帶與硬膜囊粘連在一起，撕扯過程中損傷硬膜囊。小關節的切除不宜超過50%，切除過多可能會引起術后軸性頸痛，嚴重時可影響頸椎穩定性，甚至可能傷及椎動脈等［17］。

綜上，本課題組采用脊柱內鏡下頸椎椎板開窗減壓術與ACDF 術治療CSM，均可有效改善疼痛及功能障礙。脊柱內鏡下頸椎椎板開窗減壓術可明顯縮短手術時間及住院時間，減少出血量及術中透視次數，短期臨床療效較好，可作為治療CSM 的新選擇。然本研究存在局限性，隨訪時間較短，脊柱內鏡治療CSM 的長期療效需要長期的隨訪及觀察。本研究病例數較少，且沒有多中心對比，存在發表偏倚的可能。本研究的病例節段均為單階段，多階段患者治療方式的選擇需進一步研究證明。