干預星狀神經節治療頸性眩暈的研究進展*

王泓毅，李華東，薛 琨，張士棟，張田田

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250013；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011）

頸性眩暈（Cervical Vertigo, CV）是由頸椎退行性變、小關節錯位、頸椎先天性畸形等因素刺激或壓迫交感神經、頸椎椎動脈使其受刺激引起的疾病，主要癥狀有頸項部疼痛、眩暈、頭痛、惡心、心悸和出汗等，多伴隨頸部活動時出現，頸部轉至特定位置時加重甚至昏厥。經研究發現，CV 影響約30%的老年人，50%的頸椎病患者伴有眩暈癥狀[1]。頸性眩暈的病因病機仍然值得商榷，暫無統一的定論?，F代醫學認為其發病機制主要為頸椎椎體失穩、本體感受器紊亂、交感神經纖維受刺激、椎動脈供血不足、前庭性偏頭痛引發三叉神經紊亂、神經-體液機制失衡、鉤突-椎動脈-脊神經復合體牽拉受限等有關[2-3]。此病的診斷通常需要排除神經、前庭功能損害、視覺源性及良性陣發性位置性眩暈等疾患，然后才能將頸痛癥狀伴隨的因椎-基底動脈供血不足引發的頭暈眼花及步態不穩定癥狀歸因于頸椎病[4]。

西醫治療CV 采取手術、封閉、物理等治療，中醫特色是辨證論治，主要有針灸、推拿、中藥等治療。如今越來越多的患者傾向于保守治療，其中針刺星狀神經節是治療CV 的有效方法，在臨床上備受重視。本文旨在從星狀神經節阻滯術、針刺療法、手法治療、聯合療法等方面綜述治療CV 的研究進展，以期為干預星狀神經節治療CV 的臨床應用提出新的思路。

1 星狀神經節

1.1 解剖位置

星狀神經節（Stellate Ganglion,SG）屬于頸交感神經干，位于頸下節第六頸椎（C6）、第七頸椎（C7）橫突和第一胸椎神經節（T1）同水平的兩側，約80%的人中，C6～T1融合在一起形成SG，因此通常被稱為頸胸神經節[5]。SG呈星型或橢圓形，約為2.5cm×1cm×0.5cm，通常位于頸長肌上即第一肋骨前部鎖骨下動脈的后方[6]。C7橫突為SG 的最佳骨性標志，但由于C7橫突難以直接觸及，故臨床上多采用C6橫突前結節作為定位標志。通過刺激C6，主要阻塞的神經節為頸中神經節；若刺激擴散到C7～T1水平，則SG被阻塞。SG的解剖結構由淺入深分別為皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、舌骨下肌群、氣管前筋膜。SG位于胸膜頂的后內側，上端為甲狀腺下動脈和鎖骨動脈，前側有迷走神經、喉返神經、頸總動脈，后方有鎖骨下動脈和椎動脈根。研究人員發現SG 有發到頸部血管、頸叢、臂叢、迷走及頸神經后支的分支（見圖1），所有到頭部和頸部結構的交感神經流或在此處的星狀神經節、交感神經節處聯合，或通過其到達更多的頭部交感神經節[7]。大多數交感神經節源于SG，為纖細的神經支。頸交感干與椎動脈毗鄰，椎神經由SG 上支發出，連接鉤椎關節進入椎管，其分支沿椎動脈上行進入顱腦，最后到達大腦后動脈，并入頸內動脈神經叢；SG另發出心下神經，沿鎖骨下動脈下行到達胸腔并入心叢[8-10]。因此通過調控星狀神經節纖維，可針對頭頸部及上肢、心血管疾病、精神類疾病、內分泌疾病等進行調節，維持神經-體液-免疫網絡的穩定[11]，改善交感神經紊亂引起的多系統疾病。

圖1 星狀神經節解剖位置與結構

1.2 星狀神經節與交感神經刺激的關系

SG屬于交感神經節通路，其傳導途徑可分為三類：神經節到脊髓的傳入通路、神經節的傳出節前通路和神經節突觸中斷通路，前兩者共同引導臂叢神經與心交感神經的作用通路，傳出交感神經節前通路存在于SG 的所有分支中，傳入的信號通路經過神經節后纖維作用于椎-基底動脈等導致眩暈的效應器[12]。研究發現，交感神經系統參與并導致了多種不同慢性疼痛的病理生理過程，包括各型頸椎病伴隨暈眩等癥狀，因這些慢性癥狀具有交感神經阻斷后疼痛緩解的特征[13]。

通過刺激SG 可抑制交感神經及感覺神經興奮，阻斷眩暈的傳導通路，以擴張頭頸部血管，從而增加椎-基底動脈、頸動脈的血流量，擴大腦血管直徑，解除血管收縮改善血液循環；同時通過針刺得氣導氣，進而緩解軟組織對椎動脈的壓迫，改善頸部肌肉攣縮，解除痙攣狀態，改善眩暈[14-15]。許平等[16]通過針刺天柱、大杼、頸夾脊、阿是穴等觀察針刺后頸椎病患者血液流變學的影響，結果表明紅細胞壓積、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數下降，改善微循環的淤血狀況，使頸部動脈的缺血缺氧狀態趨于好轉。此外，耳-前庭功能-本體感覺-中樞系統的失衡也會導致CV 的發生。田向東等[17]通過星狀神經節阻滯配合針刀精確刺激SG 這個樞紐，平衡中樞系統，引發機體自身的良性調節反應，恢復頸部動態平衡。通過針刀精確刺激引發雙向調節反應，可調節和恢復失常的植物神經功能，使腦細胞得到充分營養，以改善眩暈癥狀。

星狀神經節的解剖位置又與足陽明胃經的循行相合，頸胸神經節靠近水突穴，頸中神經節靠近人迎穴?，F代研究證實，刺激水突穴氣感可傳至腦干腦血管中樞，能糾正大腦缺血、缺氧狀態；通過刺激頸部壓力感受器和化學感受器，可調節植物神經功能和自主神經功能[18]?！敖浗j所過，主治所及”，通過刺激水突穴，可以疏通頭面部經絡、促進氣血循環，以改善血流壓迫，對頸性眩暈有顯著療效。

2 星狀神經節治療頸性眩暈的研究現狀

2.1 干預星狀神經節單獨治療

2.1.1 星狀神經節阻滯術星狀神經節阻滯術（Stellate Ganglion Block, SGB）治療CV 的臨床報道較多，在超聲引導下進行SGB 能規范操作、顯著提高安全性，有助于提高臨床療效及其客觀評價，適合在臨床推廣[19]。SG 的分布范圍很廣，適應癥也較為廣泛，其所屬神經能作用于大腦、頭面部、前庭、頸肩部、心臟、皮膚類、血液等疾病，產生療效。SGB成功的標志是出現霍納綜合征：引起瞳孔縮小、阻滯側眼球內陷、上瞼下垂，但對光反應正常，面部少或無汗等體征[20]。通過藥物阻滯，可有理想的抗炎鎮痛之效。

陸志強[21]比較了超聲引導下星狀神經節阻滯和盲穿星狀神經節阻滯治療的療效，40 例患者分為觀察組和對照組各20 例，比較治療前后的VAS 分值、交感神經癥狀評分20分法、脊髓神經功能JOA量表及并發癥。結果：兩組治療效果及評分比較均無顯著性差異（P＞0.05），超聲引導下及盲穿SGB 均可獲得理想效果，但觀察組術后并發癥發生率低于對照組，提示超聲引導下SGB 治療交感型頸椎病能夠減少藥物使用劑量，提高治療安全性，降低術后并發癥的發生率。查曉亮等[22]比較了超聲下定位給藥組和盲法穿刺給藥組，超聲下操作成功率高于盲穿組，霍納綜合征出現時間更早，且并發癥更少。胡志華等[23]通過研究發現，基于超聲引導與術者對頸深筋膜深層及頸動脈鞘的解剖結構的認識，可減少術中聲音嘶啞的發生，減少對神經的損害。

2.1.2 針刀治療針刀療法是針刺療法與現代手術刀的有機結合，可通過超聲精確定位，提高安全性。利用扁平刃松解粘連組織，直接解除其對周圍肌肉的牽拉。通過針刀刺激SG 相比SGB 針頭可減少激素藥物用量，精確刺激病灶點。鐘志年等[24]將60 例患者分為治療組和對照組，治療組采用超聲引導下針刀觸激星狀神經節，超聲探頭外罩無菌薄膜后置于C6水平，持針刀由超聲探頭外側標記處（C6橫突相平行）垂直進針，進針至C6橫突下緣時固定深度，縱向擺動針刀體以觸激2～3 下；對照組為常規SGB治療。結果示治療組療效優于對照組，針刀觸激后椎動脈、基底動脈平均血流速顯著高于治療前，治療頸性眩暈療效顯著。林華陽等[25]研究發現，超聲引導下可視化針刀松解SG 提高了針刀進入病灶點的精確度，減少臨近血管損傷的風險，有效提高CV患者的椎基底動脈血流速度，改善椎基底動脈的供血狀況。

2.1.3 手法治療手法治療以運用頸椎旋轉定位扳法配合按揉星狀神經節為主，通過推拿解除對神經或血管的卡壓，降低交感神經纖維的興奮性，使眩暈得以緩解。劉清等[26]運用左手食指、中指將患者食管、氣管推向內側，右手拇指確定C7橫突后行一指禪推拿治療。結果示血漿ET 值較治療前及對照組顯著降低，按摩SG 可減少血漿因子生成及釋放。付江濤[27]以頸椎旋轉定位扳法配合按揉星狀神經節治療CV 患者30 例，結果顯示總有效率96.7%，血流速及眩暈障礙評分顯著提高。Yao M 等[28]通過石氏頸椎松動術配合推拿手法以舒緩頸項部肌腱、松動頸椎關節。結果：治療前后患者眩暈障礙量表（DHI）、36 項健康調查（CSF-36）均有顯著改善，治療滿意度較高。但此方法和傳統推拿治療CV 的效果無顯著性差異，仍需研究療效與不同干預措施的關系。

2.1.4 埋線治療埋線療法可持續刺激自主神經系統和免疫系統，矯正自主神經功能失調，維護內環境的穩定。郭晉碹等[29]將58 例患者隨機分至SG 埋線組和穴位埋線組，采用埋線針在C6橫突前結節、椎五針及項五針處埋線治療。結果：SG埋線組總有效率為96.55%，顯著高于穴位埋線組，差異有統計學意義（P＜0.05）。劉錦坤[30]將66 例患者分為對照組和試驗組，試驗組在SGB 后在患側風池穴進行埋線，每周1 次，埋線3 次為1 個療程。埋線組在緩解疼痛及改善腦部供血方面效果更好，且1 個月隨訪生活質量及頸椎活動度優于單純治療組。

2.2 星狀神經節阻滯聯合治療

為了增強臨床療效，臨床上往往使用SGB 與多種療法聯合治療。

2.2.1 聯合針刺治療郭輝等[31]在SGB 的基礎上配合針刺風池穴治療CV患者30例。風池穴為手足少陽與陽維脈的交會穴，此穴可升陽經之氣血，氣血上流于腦，以養髓海，通督益頸，醒腦止眩。結果顯示：治療后患者癥狀、體征均有改善，實驗室指標改善明顯，基底及椎動脈血流速度較治療前增快，觀察組優于對照組（P＜0.05）。通過經絡穴位的整體觀念，調控頸項部疼痛及眩暈癥狀。王建華等[32]用超聲下SGB 結合針刺頸部肌群肌筋膜激痛點，選取頭夾肌、頸夾肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、上斜方肌等肌筋膜激痛點。結果：治療后觀察組降壓效果、交感神經癥狀、實驗室指標均高于對照組，證明針刺激痛點配合SGB 療效能有效改善椎動脈血流情況，以緩解高血壓與交感神經異常刺激引起的眩暈癥狀。

2.2.2 聯合手法治療姜迎海等[33]將72 例患者分為觀察組和對照組，觀察組通過推拿及扳法2h后輔以SGB 治療，對照組予以常規推拿治療。結果：觀察組總有效率為94.4%，對照組總有效率為83.3%；比較兩組患者治療后不同時期ESCV、每日頭暈次數、血流速度，觀察組顯著優于對照組。姚先麗等[34]用SGB 聯合八步關節松動術治療CV 患者43 例，此法糾正椎體小關節錯位及寰樞關節紊亂。結果：治療后患者NDI、VAS、ESCV 評分均改善，超聲示血流速度顯著高于對照組。姬成茂等[35]先采用龍氏正骨手法治療38 例CV 患者，隨后施以SGB 治療；對照組采用常規推拿及針刺治療。此手法可根據個體選用，老年人以正骨輔以強壯手法，青壯年則以松解牽拉軟組織適當配合正骨手法。觀察兩組治療后DR 片頸椎生理弧度及伸屈度和舒張期血流速度左側椎動脈（LVA）、右側椎動脈（RVA）、基底動脈（BA），結果：兩組均有顯著改善且觀察組高于對照組。

2.2.3 聯合針刀治療針刀通過松解軟組織、瘢痕組織，同時可對穴位產生比普通針刺強烈的神經性刺激，聯合SGB 具有治療精準、療程短、療效顯著的特點。王建華[36]運用針刀針刺枕外隆突、莖突、斜角肌、肩胛提肌、頭頸夾肌、頭頸半棘肌等肌緊張點或壓痛點配合SGB 治療，能有效降低頸性高血壓，改善頸椎活動度和疼痛情況，其機理與抑制交感神經而影響椎-基底血流流速有關。胡國強等[37]發現聯合治療可提高椎-基底動脈血流速，近期療效優于單純SGB 治療。阻滯術后行針刀治療適應癥廣，患者癥狀緩解快，已在臨床上廣泛使用。

2.2.4 聯合藥物治療針藥并用在臨床中較為常見，通過辨證論治，可起內外兼治、協同互補的作用。胡云等[38]比較了單純SGB 治療和SGB 聯合頸痛顆粒治療的療效，將160 例患者隨機分為A、B 兩組各80 例，A 組在SGB 的基礎上配合頸痛顆粒（三七、川芎、延胡索、威靈仙、白芍、羌活、葛根）。結果示總有效率93.8%，兩組患者平均血流速度VM 均改善，A組高于B組（P＜0.01）。

目前，臨床上常用方劑還有半夏天麻白術湯[39]、定眩湯[40]等，也可有效治療眩暈癥狀。半夏天麻白術湯為“化痰熄風、健脾祛濕”良方，天麻治肝風聯合白術消痰水，兩者有肝脾同調的作用。沙高峰[39]將79 例患者分為對照組（42 例）和觀察組（37 例），對照組予以常規推拿法治療，觀察組取半夏白術天麻湯加減結合穴位手法推拿治療，方劑組成為半夏10g、茯苓10g、白術10g、天麻10g、橘紅5g、生姜5g、甘草5g、大棗3 枚。結果：兩組療效、血流灌注各指標、眩暈癥狀、功能及病情發展評分均改善，觀察組療效優于對照組且不良反應發生率低。定眩湯以黃芪健脾升陽為君，配合當歸、川芎、桃仁、紅花等活血藥，有活血祛瘀、益氣定眩之效。程秉山等[40]采用益氣定眩湯輔助鹽酸氟桂利嗪膠囊治療42 例椎-基底動脈缺血綜合征患者，于治療前、治療2周后檢測腦血流量及血清指標，結果示試驗組總有效率85.71%優于對照組，眩暈情況緩解良好，但腦灌注狀態、血清指標差異無統計學意義。益氣定眩湯可通過改善血管舒縮功能、減輕炎癥反應程度而減輕眩暈癥狀。由于SG 與中藥治療的報道較少，可對此進行深入的臨床研究，以驗證聯合治療的優勢。對癥運用方劑與刺激SG 配合內外同治，能更好地調控內環境平衡，改善眩暈癥狀。

2.2.5 聯合其他針刺治療王迪等[41]用SGB 配合電針兩側夾脊穴及血府逐瘀湯加減治療34 例椎動脈型頸椎病患者?！鹅`樞·經脈》曰：“督脈之別，名曰長強，挾膂上項，散頭上，下當肩胛左右，別走太陽，入貫膂?！鳖i部夾脊穴可刺激椎-基底動脈，電針治療能長時間刺激穴位感受器，使針感直達病所，上傳于腦。結果示總有效率治療組（94.12%）高于對照組（86.49%）。內熱針有導熱強、針尖恒溫等特點，可通過熱效應促進局部血液循環。劉波等[42]采用內熱針聯合SGB 治療45 例CV 患者，對照組為單純內熱針治療，選取斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌等斜刺，上下肌、菱形肌、大小圓肌平刺，后連接內熱針治療儀，結果治療組療效高于對照組。

2.2.6 聯合物理治療牽引可增大關節間隙，減輕椎體后緣壓力。韓雄波等[43]先在輕重量牽引下行關節松動手法，后進行SGB 治療80 例患者，治療后CSA評分及血流速度顯著改善，提示輕重量下手法配合SGB 治療是安全、有效的方法。紅外療法可產生光針刺痛和溫灸效應，能調整神經、循環系統，具有無創傷、無疼痛、安全性高的特點。劉京杰等[44]將30例患者分為治療組（C2旁SGB 結合紅外偏振光照射SG 療法）和對照組（SGB 療法），治療后評分治療組均優于對照組。白石等[45]將70 例患者分為研究組（SGB 后在超聲引導下進行形狀神經節連續脈沖視頻治療）和參照組（SGB治療），比較兩組PS、ED、D、FV 及交感神經癥狀，研究組優于參照組（P＜0.05），說明通過脈沖射頻治療可修復受損神經細胞，提高療效。

2.3 多種方法綜合治療

由于CV 癥狀的多樣性，故臨床中多使用干預星狀神經節聯合治療，將中醫外治療法、藥物和物理治療依不同形式相配合，聯合療法可覆蓋多系統的癥狀，通過臨床辨證選用不同方案，以最短的時間、最高的效率、最小的痛苦來治愈疾病。

2.3.1 外治聯合藥物治療陳圣華等[46]對66 例患者行中醫辨證施治，其中痰濕中阻型35 例（溫膽湯加減）、肝陽上亢型21例（天麻鉤藤飲加減）、肝腎不足型11 例（六味地黃飲加味），然后取胸鎖關節上2cm胸鎖乳突肌內緣為SG 偏振光照射點，結果總有效率95.52%。SG 照射可消除交感神經節過度緊張，配合中藥內治臟腑氣血，使之“陰平陽秘”，療效顯著。研究發現，單純使用丁苯酞軟膠囊部分患者難以取得滿意的療效，李東旭等[47]通過針刺SG配合丁苯酞軟膠囊能有效改善腦缺血區的微循環和血流量，降低MDA 表達，減輕氧化應激，有利于保護神經細胞、改善腦缺血情況。

2.3.2 外治聯合治療莫賢曉等[48]對31 例CV 患者采用頸部推拿配合超激光SG 照射治療，超激光照射作用深度可達5cm，為無創神經阻滯術；推拿按揉頸肩部（風池、天府、天柱、天宗、肩井穴）及頭面部（四白、神庭、絲竹空、攢竹穴）。治療1 周后治愈21 例、有效8 例、無效2 例，總有效率93.55%。胡偉民等通過研究證實[49]，關節松動術聯合SG超激光照射治療10 次，與對照組1（關節松動術聯合SGB）相比改善無差異，但顯著優于對照組2（牽引聯合SG 超激光照射）；而SGB治療后16例患者出現并發癥，治療組無明顯并發癥。物理療法具有無痛苦、操作便捷、治療時間短的優勢，可對眩暈患者使用。

3 不足與展望

頸性眩暈屬眩暈中的特殊類型之一，近年發病率逐漸增高，越來越受到醫生的重視。當前大量基礎實驗與臨床試驗的研究中，證明了干預SG 治療CV 的有效性，在臨床上已得到普遍運用。刺激SG在臨床應用廣泛，尤其在調和氣血、疏通頭面經絡、調和陰陽方面有特殊作用，對中樞神經、內分泌、免疫系統等有顯著的調節作用。但受醫者的經驗與個體和量化差異的影響，其規范性和安全性的評價會有差異。

干預星狀神經節治療頸性眩暈的相關研究還存在很多不足之處：①該病的臨床診斷標準目前尚有爭議，研究樣本納入的標準不一致，療效判定的準確性存在差異，研究指標的可信度有待提高；②星狀神經節阻滯和針刺星狀神經節后有發生不良事件的可能性，包括聲音嘶啞、頭暈目眩、血壓升高、臂叢神經阻滯、吞咽困難、咳嗽、閉鎖綜合征等全身并發癥及頸前區疼痛、血腫、出血、氣胸等局部并發癥[50]，醫者需要具備警惕性和相關急救的能力，以確保并發癥的緩解；③就目前臨床方案設計而言，不同醫師對星狀神經節的操作尚無統一定論，星狀神經節阻滯的部位尚有差異，選擇哪些聯合治療仍有主觀性，難以橫向對比；④頸性眩暈具有反復發作的特性，目前的臨床研究多為治療前后療效對比，對患者的隨訪信息較少，難以評定長期療效；⑤超聲下操作的安全性更好，能有效減少并發癥的發生，但我國醫院科室的超聲引導治療的普及并不理想；⑥如何有效預防頸椎病及頸性眩暈，減少其復發，控制其癥狀，如何對患者進行健康宣教，正確引導患者鍛煉放松，仍然是目前待解決的問題。

針對上述問題，不僅需要繼續開展大樣本量、多中心隨機對照和前瞻性研究，明確作用機制，為臨床療效提供保障；而且需要注重星狀神經節操作方法規范化、標準化的研究，統一標準，減少結果偏倚。通過以上綜述可知，星狀神經節阻滯聯合中醫外治療法治療頸性眩暈存有顯著優勢。此外，如何進一步發揮星狀神經節調節神經系統的優勢、如何根據患者癥狀特點辨證治療是今后亟待研究和解決的問題。