不同濃度右美托咪定復合0.125%羅哌卡因對初產婦分娩鎮痛的影響

姚漢青 黃佳悅 胡惠靜 劉 林 肖 飛 周清河

阿片類藥物如芬太尼通常用于硬膜外分娩鎮痛，可減少局麻藥的使用，從而最大限度減少硬膜外阻滯等副作用，但也易造成瘙癢、胎心率降低等不良反應。α2受體激動劑右美托咪定可降低羅哌卡因在硬膜外分娩鎮痛中不良反應的發生風險[1]。為評價不同濃度右美托咪定復合0.125%羅哌卡因在分娩中的鎮痛效果，本文分別應用0.3、0.4、0.5 μg/mL 右美托咪定進行鎮痛比較，并將芬太尼復合0.125%羅哌卡因作為對照組，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選擇嘉興市婦幼保健院2020 年5—8 月有分娩鎮痛需求的初產婦160 例。納入標準：妊娠足月、單胎、頭位；符合陰道分娩指征；要求行分娩鎮痛；符合分娩鎮痛指征。本方案經嘉興市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，產婦及家屬均簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為D1 組、D2 組、D3 組與對照組，各40 例。

1.2 分娩鎮痛方法

初產婦進入產房后，宮口開至2 ～3 cm 時，在L3 ～4 間隙硬膜外穿刺置管，穿刺深度3 ～5 cm，后經硬膜外導管給予1.5%利多卡因45 mg 和1/20 萬腎上腺素15 μg 作為試驗劑量，觀察5 min，排除蛛網膜下腔阻滯。經該導管給予10 ～13 mL 鎮痛溶液作為首劑量以鎮痛。輸注完畢后，若產婦仍自覺疼痛劇烈，遵醫囑增加羅哌卡因劑量，該病例退出觀察，按產科常規處理。首劑量40 min 后應用鎮痛泵（江蘇愛朋醫療科技股份有限公司），參數設置：程控硬膜外間隙脈沖注入量8 mL/次，間隔時間40 min；硬膜外自控鎮痛量8 mL/次，鎖定時間15 min，最大劑量30 mL/h。產婦第三產程結束后立即關閉鎮痛泵，胎兒娩出后2 h 由麻醉醫師拔除硬膜外導管。

鎮痛溶液：D1、D2、D3 組均為右美托咪定復合0.125%羅哌卡因，總量150 mL；右美托咪定濃度：D1 組為0.3 μg/mL、D2 組為0.4 μg/mL、D3 組為0.5 μg/mL。對照組為2 μg/mL 芬太尼復合0.125%羅哌卡因，總量150 mL。

1.3 觀察指標

① 硬膜外鎮痛后不同生產時間：鎮痛至宮口開全時間、鎮痛至分娩時間、第二產程時間。② 羅哌卡因消耗速度及分娩結局指標：羅哌卡因消耗速度、產婦滿意度、中轉剖宮產情況。羅哌卡因消耗速度計算方式：0.125%羅哌卡因總消耗量÷輸注時間。產婦滿意度評估采用自擬分娩鎮痛滿意度調查表，分值1 ～5 分，分值越高表明滿意度越高。③ 新生兒情況：出生體重、臍動脈pH 值、出生后1 min、5 min Apgar 評分。Apgar 評分滿分10 分，≥8 分為正常，＜8 分為窒息。④ 不良反應發生情況：運動阻滯、低血壓（基礎血壓下降＞20%或收縮壓＜90 mmHg、舒張壓＜60 mmHg）、瘙癢、初產婦心動過緩（心率＜50 次/min）、胎兒心動過緩（心率＜120 次/min）、初產婦過度鎮靜、呼吸抑制（氧飽和度＜90%）、寒戰和惡心、嘔吐等。運動阻滯水平采用Bromage 量表評定，共0 ～3 級，0 級為正常，1 ～3 級代表不同程度運動阻滯。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料如年齡、孕周等以（）表示，采用方差分析；非正態分布的計量資料如不同生產時間、羅哌卡因消耗速度以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；中轉剖宮產率、副反應發生率等計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組基線資料比較

各組因數據丟失剔除觀察共16 例（10.0%），其中D1組3 例，D2 組4 例，D3 組4 例，對照組5 例。四組年齡、孕周、BMI 比較，差異均無統計學意義，詳見表1。

表1 四組基線資料比較 （）

表1 四組基線資料比較 （）

組 別 例數 年齡（歲） 孕周 BMI（kg/m2）D1 組 37 28.4±3.8 39.3 ±1.0 27.5±2.5 D2 組 36 27.9±3.3 39.2±1.0 27.3±3.4 D3 組 36 29.1±3.6 39.3±1.1 27.2±2.6對照組 35 27.7±3.8 39.4±1.1 26.1±3.1 F，P 1.19，＞0.05 0.22，＞0.05 1.77，＞0.05

2.2 四組不同生產時間比較

四組鎮痛至宮口開全時間、鎮痛至分娩時間、第二產程時間接近，差異均無統計學意義，詳見表2。

表2 四組不同生產時間比較 [M（P25，P75）]

2.3 四組羅哌卡因消耗速度及分娩結局指標

羅哌卡因消耗速度D1、D2、D3 組低于對照組，其中D3 組最低，組間差異有統計學意義。四組中轉剖宮產率接近，組間差異無統計學意義。產婦滿意度D1、D2、D3 組高于對照組，差異均有統計學意義，詳見表3。

表3 四組羅哌卡因消耗速度及分娩結局指標

2.4 四組新生兒情況比較

四組新生兒體重與臍動脈血pH 值比較，組間差異均無統計學意義，詳見表4。出生后5 min Apgar 評分各組均正常，出生后1 min Apgar 評分中僅D1 組發生窒息1 例（2.7%）。

表4 四組新生兒情況比較 （）

表4 四組新生兒情況比較 （）

組 別 例數 新生兒體重（g） 臍動脈血pH 值D1 組 37 3366.8±425.9 7.3±0.1 D2 組 36 3294.4±436.6 7.3±0.1 D3 組 36 3339.4±407.6 7.3±0.1對照組 35 3333.2±372.8 7.3±0.1 F，P 0.19，＞0.05 2.24，＞0.05

2.5 四組不良反應情況比較

D3 組不良反應發生率最高，與對照組比較，差異無統計學意義（χ2= 0.12，P＞0.05）；D1、D2 組明顯低于對照組，其中D1 組與對照組比較，差異有統計學意義（χ2= 4.16，P＜0.05）。與D3 組比較，D1、D2、對照組運動阻滯發生率明顯下降。四組低血壓、胎兒心動過緩發生率接近，D2 組均未發生寒戰，詳見表5。

表5 四組初產婦不良反應情況的比較 [例（%）]

3 討論

近年來，非阿片類藥物應用于臨床，以減少阿片類藥物相關副作用，促進術后快速康復。既往研究發現，用于硬膜外分娩鎮痛的有效濃度羅哌卡因對右美托咪定的依賴性降低，這與目前研究結果不一致[1]。本方案假設0.3 μg/mL 右美托咪定復合0.125%羅哌卡因用于分娩疼痛能達到緩解初產婦分娩疼痛的預期，并為增加右美托咪定的濃度進一步設置了D2、D3 組，結果顯示，相較于對照組，D2、D3 組降低了羅哌卡因消耗速度，也降低了瘙癢發生率，提示硬膜外使用右美托咪定與使用芬太尼比較，前者可減少硬膜外局麻藥的消耗。筆者認為，右美托咪定可能是通過α2-腎上腺素能受體、血管收縮或與鈉通道阻滯劑的協同作用而發揮鎮痛作用，進而降低硬膜外局麻藥消耗量。

右美托咪定作為外周神經阻滯、硬膜外麻醉或鞘內局部輔助治療是安全的，且無任何神經并發癥[2-3]。本文結果顯示，四組新生兒體重、臍動脈血pH 值、出生后1 min 和5 min Apgar 評分差別不大，與上述研究結果相似。但D3 組運動阻滯發生率明顯升高，因此常規應用于臨床前，仍需大樣本研究進一步支持右美托咪定作為神經輔助治療的安全性。此外，本方案也存在局限性，如樣本量較多，沒有足夠能力進行檢測，使部分結果如副作用等存在偏差；右美托咪定對硬膜外羅哌卡因的劑量反應尚未明確，還需進一步研究等。

綜上所述，硬膜外右美托咪定0.3、0.4、0.5 μg/mL在減少羅哌卡因消耗速度和瘙癢等副作用方面優于芬太尼2 μg/mL 復合0.125%羅哌卡因，右美托咪定濃度0.5 μg/mL 時明顯增加了運動神經阻滯，不利于分娩鎮痛管理，因此更推薦應用右美托咪0.3 或0.4 μg/mL，臨床中可依據產婦綜合評估結果進行選擇應用。