H型高血壓合并2型糖尿病患者輕度認知功能障礙的影響因素

徐 陽,薛 凌

(鞍山市中心醫院 錦州醫科大學附屬第三醫院 心內科,遼寧 鞍山 114000)

近年來,隨著人口的增長,認知功能障礙(cognitive impairment,CI)的確診數量逐年增高,在世界范圍內構成嚴重影響,給家庭經濟帶來了壓力并降低了患者的生活質量。據統計[1],中國60歲以上人口輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)患病率約15.5%。H型高血壓是高血壓中的常見類型,約75%的成年高血壓患者同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)增高[2],且與認知功能減退密切相關。目前,全球約6.6%的人口被診斷為2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)[3],亦是我國臨床常見的疾病之一。研究[4]表明,T2DM患者患癡呆和阿爾茨海默病的風險更大,CI發病率更高。高血壓及T2DM均可增加動脈僵硬度[5-6],且在引起血管負擔加重方面有協同作用[7],進而加速認知功能減退,促進MCI發生。H型高血壓及T2DM與MCI患病率有相關性,但兩者協同影響認知功能的研究較少。本研究通過探討H型高血壓合并T2DM患者認知功能情況及其影響因素,旨在為早期識別并減少此類患者認知障礙發生及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年9月于鞍山市中心醫院就診的H型高血壓合并T2DM患者163例,其中,男106例,女57例。根據蒙特利爾認知評估量表(mild cognitive impairment,MoCA)評分將其分為兩組,即<26分為輕度認知障礙組(MCI組),≥26分為認知功能正常組(NMCI組)。2020年,《國際高血壓學會(international society of hypertension,ISH)[8]高血壓管理指南》將高血壓定義為:包括醫生辦公室在內的醫療保健機構中,收縮壓(systolic blood pressure,SBP)≥140 mmHg、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)≥90 mmHg;在家測血壓時,如始終為135/85 mmHg或更高。高同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)診斷標準:Hcy≥15 μmol/L[9]。T2DM診斷標準[10]:空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)≥7 mmol/L、餐后2 h血糖(2 hour postprandial plasma glucose,2 hPG)或隨機血糖≥11.1 mmol/L及糖化血紅蛋白(haemoglobin A1c,HbA1c)≥6.5%。排除標準:(1)存在可能導致CI或已發生腦梗死、帕金森病、精神發育遲緩、精神分裂癥、抑郁癥、腦外傷、腦出血、神經梅毒、一氧化碳中毒等;(2)繼發性高血壓、其他類型糖尿病患者;(3)癡呆患者;(4)妊娠期女性;(5)合并嚴重全身疾病者(嚴重肝腎功能障礙、心功能Ⅳ級和呼吸障礙等);且近期發生急性心肌梗死者;(6)甲狀腺功能異常及高尿酸血癥病史者;(7)近1個月內服用葉酸、維生素B12等影響Hcy代謝藥物及影響認知功能藥物者;(8)無法配合完成認知功能量表者。本研究經鞍山市中心醫院倫理委員會批準。

1.2研究方法 收集研究對象年齡、性別、吸煙史、飲酒史、受教育程度、BMI、高血壓及糖尿病病程、其他疾病病史(冠心病史、血脂異常史),測量SBP、DBP。禁食水8 h后抽取靜脈血,檢測白細胞(white blood cells,WBC)、紅細胞(red blood cell,RBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計數(platelet count,PLT)、Hcy、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein,LDL-C)、載脂蛋白A1(apolipoprotein,ApoA-1)、ApoB、脂蛋白a(lipoprotein a, LPa)、HbA1c、FPG及尿微量白蛋白(albumin,Alb)。

行頸動脈多普勒超聲檢查,于頸動脈起始段分叉1 cm處測定兩側頸動脈內膜-中層厚度(carotid intima-media thickness, CIMT),及斑塊形成情況;CIMT≥1.0 mm為增厚, CIMT≥1.5 mm為動脈粥樣硬化斑塊。

行蒙特利爾認知評估量表(mild cognitive impairment,MoCA)及簡單精神狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)評分,MMSE一份30分問卷,廣泛用于臨床和研究環境,用于測量認知障礙,包括許多領域的簡單任務:時間和地點的測試,重復的單詞列表,算術,如連續減七,語言使用和理解,以及基本的運動技能,是認知功能評估的簡單工具。MMSE也被廣泛用于輕度認知功能障礙的早期篩查,分數<27分考慮為認知功能障礙。MoCA主要測試視空間與執行能力、命名、記憶、注意力、語言能力、抽象、延遲記憶能力、定向力。MCI診斷標準:MoCA<26分為輕度認知障礙(受教育年限≤12年者加1分),評分越低認知功能越差。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 MCI組年齡、受教育程度、吸煙、高血壓及T2DM病程、SBP高于NMCI組,性別、飲酒史、冠心病及高脂血癥病史、BMI、DBP低于NMCI組。見表1。

2.2兩組實驗室指標比較 MCI組FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、ApoA-1、SUA、Hcy高于NMCI組,WBC、RBC、HGB、PLT、TC、TG、APOA、Lpa、Scr、ALB低于NMCI組。見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3兩組頸動脈超聲結果比較 MCI組CIMT及頸動脈斑塊檢出率高于NMCI組。見表3。

表3 兩組頸動脈超聲結果比較

2.4兩組認知功能評分比較 MCI組MMSE評分、MoCA及視空間與執行能力、注意力、延遲記憶評分均低于NMCI組(P<0.05)。見表4。

表4 MCI組與NMCI組認知功能評分的比較分)

2.5Logistic回歸分析 H型高血壓合并T2DM發生MCI的危險因素 以有無MCI為因變量(0=有,1=無),以年齡、受教育程度、吸煙、高血壓及T2DM病程、HbA1c、HDL-C、ApoA-1、SUA、Hcy、CIMT為自變量,行二分類Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、HDL-C、Hcy、CIMT為H型高血壓合并T2DM發生MCI的獨立危險因素。見表5。

表5 Logistic回歸分析 H型高血壓合并T2DM發生MCI的危險因素

2.6受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析各影響因素對H型高血壓合并T2DM發生MCI的預測價值 ROC曲線結果顯示,年齡、HDL-C、Hcy、CIMT預測H型高血壓合并T2DM發生MCI的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.975、0.637、0.647及0.842,對H型高血壓合并T2DM發生MCI均有預測價值。年齡的敏感度為90.1%,特異度為90.3%,約登指數(約登指數=敏感度+特異度-1)為0.804,所對應的值為66.5,本研究得出的診斷臨界值為66.5歲。HDL-C的敏感度為93.1%,特異度為35.5%,約登指數為0.286,所對應的值為0.745,本研究得出的診斷臨界值為0.745 mmol/L。Hcy的敏感度為73.3%,特異度為53.2%,約登指數為0.265,所對應的值為18.550,本研究得出的診斷臨界值為18.55 mmol/L。CIMT的敏感度為64.4%,特異度為90.3%,約登指數為0.547,所對應的值為1.625,本研究得出的診斷臨界值為1.625 cm。見表6及圖1。

圖1 H型高血壓合并T2DM發生MCI的預測價值的ROC曲線

表6 年齡、HDL-C、Hcy、CIMT的AUC及95%CI

3 討 論

隨著我國人口增多、生活習慣的改變,吸煙、飲酒、肥胖等危險因素存在,導致H型高血壓及T2DM人群逐漸上升,發生認知功能減退者也日益劇增。研究表明,高血壓合并糖尿病可加重認知功能減退[11],MCI及癡呆的患病率逐漸增高,這對家庭及經濟均造成極大損害,因此,研究H型高血壓合并糖尿病發生MCI的影響因素,并對其進行監測和及時干預,將對患者生活質量的提升提供幫助。

本研究選用MMSE和MoCA評分量表,是臨床和研究領域常用的MCI的檢測方法。本研究結果發現,與NMCI組比較,MCI組認知功能評分更低,這與先前的研究結果一致[12]。研究[13-14]表明,在MoCA評分中,T2DM患者情景記憶受損,以及執行功能發生下降;高血壓伴MCI患者視空間與執行能力、注意力、語言、抽象延遲記憶評分較低。本研究結果亦顯示,H型高血壓合并糖尿病患者視空間與執行能力、注意力、延遲記憶均明顯減低。

本研究結果顯示, MCI組年齡高于NMCI組,Logistic回歸結果也顯示,年齡是H型高血壓合并糖尿病發生MCI的獨立危險因素,這與國外一項橫斷面研究[15]結果一致。原因可能是隨著年齡增長,大腦生理功能逐漸發生退行性改變,導致MCI發生。本研究中,MCI組HDL-C、LDL-C、ApoA-1水平低于NMCI組(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示,HDL-C, 是發生MCI的獨立危險因素,本研究推測,MoCA評分越低,HDL-C水平越低,故HDL-C降低可能是MCI發生的保護因素。國外有研究[16-17]結果也顯示,HDL-C可防止認知能力下降,延緩癡呆發生。HDL-C將膽固醇從細胞外運輸到周邊組織,可減少氧化應激和抑制炎癥途徑,進而抗動脈粥樣硬化延緩MCI發生[18]。本研究為更深入探討H型高血壓合并T2DM發生MCI 的影響因素,除血脂外,還增加了頸動脈超聲以進一步了解患者動脈粥硬化發生情況,選擇頸動脈超聲作為對認知功能研究的原因有:(1)頸動脈作為頸總動脈的主要分支,雙側頸動脈狹窄可誘導慢性腦灌注不足,而腦血流量減少40%～50%可能會抑制大腦活動并導致認知功能障礙[19];(2)頸動脈硬度增加,降低了大腦自動調節;(3)頸動脈粥樣硬化可延長小膠質細胞和星形膠質細胞的活化?；罨男∧z質細胞激活白介素-1和其他的細胞因子干擾了突觸的可塑性,進而加速認知障礙的發生[20]。本研究結果發現,MCI組CIMT明顯高于NMCI組,且在MCI組中,60%的患者已發生頸動脈粥樣硬化。ROC曲線結果顯示,MCI組AUC為0.842,具有中等預測價值。

Hcy升高是腦血管疾病的獨立危險因素。有研究[21]表明,Hcy水平升高與一般人群和MCI患者的認知能力下降有相關性,Hcy 每增加5 μmol/L,阿爾茨海默型癡呆的相對風險增加15%。本研究中,MCI組Hcy水平高于NMCI組,這表明Hcy越高,越易發生MCI。目前,Hcy與T2DM協同影響認知功能的機制可能為:(1)高胰島素血癥刺激蛋氨酸轉甲基化,以及同型半胱氨酸的轉硫化和清除,這種胰島素作用在胰島素抵抗條件下受損引起炎癥反應及氧化應激,同時高胰島素血癥可抑制肝細胞胱硫醚-B-合成酶和腎小管上皮細胞胱硫醚-B-合成酶的表達,同時與腎小管合成功能障礙協同影響血清Hcy清除的轉硫途徑, 導致高Hcy,進而影響認知功能。(2)Hcy升高及糖尿病引起晚期糖基化終產物的積累均可增加血腦屏障通透性,使β-淀粉樣蛋白累積及tau過度磷酸化促進認識功能減退[22-23]。(3)Hcy及胰島素抵抗均可激活氧化應激引起血管內皮損傷[24],誘導細胞粘附分子及趨化因子發生反應,影響血小板聚集和凝血因子活性等誘發動脈粥樣硬化發生[25]。

綜上所述,H型高血壓合并T2DM引起MCI是一個復雜的過程,其具體相互作用機制尚未闡明。本研究結果顯示,年齡、HDL-C、Hcy、CIMT均為H型高血壓合并T2DM發生MCI的獨立危險因素,因此,監測血脂及Hcy水平、定期復查頸動脈超聲,服用降脂及葉酸、維生素B12等藥物可能避免MCI的發生。