肱骨近端骨折大結節骨塊的形態學分析

黃華明,張學軍,倪英杰,郭玉冬,王 宸

0 引 言

肱骨大結節是參與組成肩關節的肱骨近端一個重要解剖結構,有崗上肌、崗下肌及小圓肌等肌腱附著,參與肩袖的構成。肱骨近端骨折后,常合并肱骨大結節的骨折,無論內固定或肱骨頭假體置換,肱骨大結節的修復對術后功能康復尤為重要[1]。了解肱骨近端骨折后大結節骨折塊的形態,可能會為手術治療肱骨近端骨折提供參照[2]。本研究通過X線及CT二維、三維圖像測量肱骨近端骨折后大結節骨折塊,以期作為手術治療的參照。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2021年12月東南大學附屬中大醫院骨科收治的269例肱骨近端骨折患者。平均年齡73.65歲,男100例,女169例。大結節骨折塊寬度及高度平均27 mm×43 mm。269例肱骨近端骨折患者中手術治療258例,其中切開復位鋼板內固定207例,髓內釘固定24例,肱骨頭置換27例。納入標準:明確外傷史;X線及CT等影像學結果提示肱骨近端粉碎性骨折。排除標準:陳舊性或病理性肱骨近端骨折;既往有肩關節疾病或可能有肩袖損傷;臨床資料不完整。本研究獲得無錫市錫山人民醫院倫理委員會的批準(倫理批號xs2023ky024),患者均簽署知情同意書。

1.2測量方法通過X線及CT二維、三維圖像測量并記錄肱骨近端骨折后大結節骨折塊形態數據。肱骨大結節骨折塊橫徑和縱徑均通過調取東南大學附屬中大醫院PACS影像系統CT三維重建圖像進行測量,通過系統圍繞大結節骨折塊畫一個矩形方框,以方框能正好容納整個大結節骨折塊的所有部分為邊界。對于粉碎性骨折塊的測量不包括與其鄰連的其他周圍骨塊。

2 結 果

肱骨近端骨折大結節骨折塊形態可歸納為以下類型:單純大結節骨折塊110例,肱骨大結節骨折不累及結節間溝和小結節,骨折塊橫徑(寬度)27 mm(23～35 mm),縱徑(高度)43 mm(32～47 mm);大結節骨折塊連帶結節間溝及部分小結節骨塊109例;粉碎性大結節骨折塊50例,即大結節骨折塊分為2部分或以上。見圖1。其中粉碎性大結節骨折塊又可分為3種亞型:大結節骨折塊有縱向裂隙(17例);大結節骨折塊有橫向裂隙(19例);大結節骨塊完全粉碎型(14例)。見圖2。

a:單純大結節骨折塊;b:大結節骨折塊連接帶結節間溝及部分小結節骨塊

a:骨折塊有縱向裂隙;b:骨折塊有橫向裂隙;c:完全粉碎

3 討 論

隨著我國人口老齡化的發展,骨質疏松逐漸成為老年人非常重要的健康問題。低能量損傷和骨質疏松是導致肱骨近端骨折的重要原因。[3]肱骨近端骨折術后抗骨質疏松治療非常重要,尤其對于絕經后的女性尤為重要。[4]

老年患者肱骨近端骨折術后肩關節功能恢復與多個因素相關[5]。肩袖損傷是影響功能恢復的重要原因之一。肱骨近端骨折合并肩袖損傷和患者年齡密切相關,既往研究結果表明≥80歲患者合并肩袖損傷發生率高達60%。[6]大結節骨折塊良好的復位和穩定的固定是治療的重點之一[7]。肱骨大小結節位置不良、愈合欠佳將對肩關節功能產生很大影響[8]。

肱骨近端骨折的治療方法有多種選擇[9],主要根據骨折分型進行治療方案的選擇和制定。國內外學者對于肱骨近端骨折提出了多種不同的分型系統,主要包括以下幾種分型:Neer 分型、AO/OTA 分型、Codman-Hertel 分型和HGLS 分型、AST分型、Edelson 分型(CT 三維重建分型)[10]。本研究主要根據肱骨大結節骨折塊的形態提出分型。本研究主要通過PACS影像系統CT三維圖像測量并記錄肱骨近端骨折后大結節骨折塊形態數據,圍繞大結節骨折塊畫一個矩形方框,以方框能正好容納整個大結節骨折塊的所有部分為邊界,獲得了比較準確的測量數據。本研究發現一部分大結節骨折塊連帶結節間溝及部分小結節骨塊;Edelson提出大結節骨折線常在肱二頭肌長頭腱肌間溝外側或內外兩側呈斜向,很少位于肌間溝內,骨折塊包括肌間溝及部分大小結節[11]。本次研究再次證實了這一發現。

術前了解肱骨大結節骨塊的形態對手術方案的選擇有幫助,在術中骨塊的復位和肩袖修復有重要意義。肱骨頭置換術后,與肩關節功能密切相關的是假體位置,假體高度的控制是其中難點之一。假體高度的確定有多種方法,我們在術中采用肱骨大結節骨折塊復位的方法,測量肱骨大結節頂點到肱骨標記點的距離,以此距離作為假體高度的參照,臨床療效滿意[12]。但是,當大結節骨塊呈現粉碎狀態時,這一方法就較為困難,特別是本次調查中的3C型。對3A型大結節骨折塊的縱向裂隙是否與肩袖肌腱附著有關值得進一步探討。

肱骨近端骨折后,移位的大結節骨折塊改變關節結構,影響肩關節功能。對單純大結節骨折,Mutch等描述了分類[13]。但并未描述肱骨近端骨折時大結節骨折塊的分型。我們基于對肱骨近端骨折大結節骨折塊形態的觀察,總結了大結節骨折塊最常見的幾種不同類型,期望在手術時對移位大結節復位固定提供幫助。目前觀察到以下幾種基本類型:單純大結節骨折塊;大結節骨折塊連帶結節間溝及部分小結節骨塊;粉碎性大結節骨折塊。粉碎性大結節骨折又可分為三種亞型:骨折塊有縱向裂隙;骨折塊有橫向裂隙;完全粉碎。對于這些骨折塊類型的產生機制及其在手術過程中的影響,仍需進一步探索。