3D 技術在鼻整形術測量和評估中的應用

尹衛民 張占營 蘇全新 李雪梅 謝雙云 李梅英 蔣滿紅

隨著3D 技術在鼻整形中的廣泛應用[1-5]，醫患溝通效果得以提高。術前的模擬效果設計，使得醫患之間對術后效果的預設從主觀性的描述轉變成較為客觀的形式，鼻整形的術前溝通更加有效，術中操作也有了更好的參考標準，有效避免了以往操作中的純“經驗性”[6-9]。

但術前3D 模擬效果能否成為真正的術后效果，如果無法保證術后效果與設計效果完全一致，而術前3D 模擬效果則可能成為醫患糾紛的證據。這也妨礙了3D 技術在臨床的進一步應用[9]。

為了有效地解決醫患雙方對于手術效果評估不一致的問題，我們將3D 測量技術進一步開發，用于鼻整形術中效果的檢測，結合以往的術前設計，進行鼻整形全過程的3D 檢測，確保鼻整形術后效果與術前設計效果的高度一致，取得了非常好的效果，具體報道如下。

1 材料與方法

2021 年8 月至2022 年5 月，共31 例鼻綜合整形患者，術前、術中與術后均采用深州市中科智美科技有限公司的3D 結構光掃描儀進行測量。其中，女27 例，男4 例；年齡20～44 歲，平均25.5 歲。25 例為再次手術修復患者，6 例為初次手術患者。

術前通過3D 結構光掃描儀對患者坐立位鼻部數據進行采集，醫患充分溝通后，模擬出術后效果圖，并標明鼻子主要的7 個標志點的改變量，指導術中的鼻背假體雕刻和鼻尖支架的搭建。術中按鼻整形的常規操作，選用不同的鼻背假體材料、鼻尖支撐材料，對鼻子的結構進行一定程度的調整，接近術前設計模擬的效果，在基本完成了塑形后，將切口進行初步縫合固定，壓實鼻子的皮膚罩，保證術后的基本形態不再有較大變化的情況下，用3D 掃描儀對平臥位的患者鼻部進行全方位掃描，通過掃描自動生成術后即時效果圖，與術前模擬效果圖進行重疊，比較兩者之間的差距，了解和掌握具體部位的誤差，并獲得具體的數據。誤差值在+1 以內，為合格（術后組織收縮，會縮小這種誤差），可以繼續之后的手術操作。超出這個標準，就需要拆除縫合固定線，根據檢測提供的數據，進行局部調整，然后再重復上述步驟，直到測量效果合格為止。術后常規護理，術后15 d、術后3 個月時進行3D 掃描獲得真實的鼻整形效果圖，再與術前模擬效果圖重疊比對，作為術后效果的最終評價指標。

2 結果

本組中30 例對術后效果滿意，1 例術后出現鼻背假體歪斜，行二期手術修復后效果滿意。所有患者通過術中多次3D 掃描檢測與調整，最后的監測數據均在以下樣本統計的置信水平誤差范圍內，即（0.400±0.029） mm，符合術前模擬效果的標準。

分別對31 例患者數據的單個點進行分析，包括鼻根點、鼻背點、鼻縫點、鼻尖表現點、鼻尖下小葉、鼻小柱、鼻下點。然后綜合每例數據，得出一個按權重的綜合值，以此作為鼻整形手術合格與否的初步標準，形成術中質量檢測的標準（表1）。

表1 鼻整形術中質量檢測標準Tab.1 Quality control standard for rhinoplasty

最小值和最大值按照95%置信度來計算，在這個區間即認為合格。通過獲得的鼻部7 組數據的樣本置信水平分析，獲得一個樣本統計值與總體參數值間的誤差范圍[(0.400 173±0.029 753)mm]，以此來判斷術中/術后效果與術前模擬效果的吻合程度，即合格的標準。

3 典型病例

患者1，女，32 歲，兩次鼻整形史，取出假體后2 年，鼻尖下旋低矮，影響容貌，要求行肋軟骨鼻尖支撐，鼻背超體（帶蒙孔硅膠假體）置入。術前通過3D 掃描進行手術效果設計，基本滿意后實施鼻整形術，術后訴鼻尖太高太尖與面部不協調，要求重新調整。半年后，再次進行手術，為了確保手術一次性成功，選擇局麻，術中不僅使用3D 掃描檢測術中即時效果并與術前模擬效果疊加評判，還讓局麻中的患者自己肉眼進行判斷，都達到預期效果才結束手術。術后患者對效果滿意（圖1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

患者2，女，26 歲，三次鼻整形術后，鼻假體取出，保留了肋軟骨支架，自覺鼻頭高挺肥大，希望把鼻尖縮短、降低，恢復自然狀態。術前通過3D 掃描，獲得滿意的術后模擬效果，術中常規外入路，暴露鼻尖皮下組織，發現鼻尖肋軟骨支架為4+1 類型，根據術前3D 掃描模擬效果與真實鼻尖的差異值，對支架的高度和突度進行了降低縮短處理，再進行術中3D 掃描，與術前模擬效果進行疊加，連續3 次獲得一個比較理想的契合度（暫定小于1）后繼續完成手術（圖2）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

隨著數字化整形、精準化整形的需求越來越普遍，整形美容領域中的3D 應用也越來越普遍，可借以實現醫患雙方主觀期望的有形化，從而避免整形手術的經驗化（主觀化），也使得醫患雙方的術前溝通更有效[6-8]。但手術效果與3D 術前模擬的效果不一致，甚至出現“貨不對板”的情況，卻成為近年來醫患糾紛的原因。

過往鼻整形術主要依賴手術者的經驗判斷，而由于術中體位與術前設計體位不同，標準不同，很難使得術后效果與術前設計效果高度吻合。為此，我們設想將術前3D 模擬技術延伸至術中及術后，這樣在術中我們就可以及時發現問題，及時進行調整。通過3D 技術的術中應用，可以客觀地進行質檢，了解術中即時效果與術前模擬效果的具體差異，指導手術醫生進行有效的修改和調整，基本保證了手術效果與術前模擬效果的一致性，從而減少糾紛的產生，提高了手術滿意率。

鼻整形中最常見的美學標志點在側面是鼻根點、鼻縫點、鼻尖表現點、鼻尖下小葉、鼻小柱、鼻下點，決定著鼻子的形態和氣質（小柱上唇角）[10]。由于臨床中常見鼻根點與鼻縫點之間的過渡問題，我們增加一個鼻背點，取鼻子側面的完整7 個標志點，形成鼻子側影的構圖。

一直以來，3D 掃描技術都是應用在坐立位的數據采集中，在手術中平臥位的狀態下，很難有統一的標準進行同一部位、同一方向、同一條件下的數據采集，無法完成術中檢測這個最重要的環節。隨著人工智能的快速發展，中科智美研發團隊在應用算法上進行了深入研究和突破，終于突破這個難題，從而獲得了術中3D 掃描疊加成像，保證了手術正常進行條件下的數據采集合成，大大提高了手術操作的準確性。醫生能夠通過術中的3D 掃描技術，確保術后效果與術前模擬效果的高度一致性。

我們通過一定數量的臨床實踐案例的積累，將3D 掃描術中、術后效果與術前設計模擬效果比對，并對各標志點數據差值進行統計學分析，設定了一個初步的鼻整形術中合格標準，避免了手術評價的主觀性，大大減少術后“貨不對板”的情況發生，減少醫患糾紛。

本研究僅是一個初步的成果，只是一個鼻部側面的效果評判，而鼻部是立體的、多面的、多亞單位的[11]，在鼻的正面、底面及體積容量方面尚需進一步深入研究和實踐，并通過大樣本量和多中心的積累，不斷地完善客觀評價手段。