局部軟骨瓣翻轉法矯正隱耳畸形

李意源 張群 許志成 許楓 李大濤 陳霞 張如鴻

隱耳是一種同時影響外形和功能的先天性外耳廓畸形。該畸形在包括中國和日本在內的亞洲人中較為常見，而歐美地區少見[1-2]?；颊吣?女約為2 : 1，左側:右側約為1 : 2，雙側發病者約占患者總群體的40%。隱耳最顯著的表現是外耳廓上極部分埋于顳部皮膚下，用手牽拉可顯露埋于皮下的結構外貌，松開后縮回為原樣。此外，還可見明顯的軟骨畸形，對耳輪上腳異常折疊，耳廓上極后縮，最終綜合表現為耳上1/3 寬度不足。耳廓上極顱耳溝的缺失還為患者帶來了功能的影響，包括不能正常佩戴眼鏡和口罩。隱耳患者在學齡期間甚至工作后或多或少遭受著校園欺凌和社會歧視，故而求醫欲望強烈?；谕庑魏凸δ艿碾p重考慮，隱耳矯正的關鍵在于重建顱耳溝以及增加耳上1/3 的寬度。

與小耳畸形的全耳再造術不同，包括隱耳、招風耳和收縮耳等在內的耳畸形矯正主要通過耳軟骨重置、改變局部力學支點來加以實現。目前較常見的隱耳矯正方法是松解、打斷耳上肌，對耳舟軟骨做劃痕，耳輪軟骨放射狀切開，耳甲軟骨移植固定[3]。然而，既往術式均不能完全改變畸形軟骨的卷曲方向，被松解釋放的軟骨仍有可能回縮，造成復發。此外，切取耳甲腔軟骨也有潛在供區術后畸形的風險。因此，我們希望通過徹底改變局部畸形軟骨的力學方向，有效且穩定矯正隱耳畸形。

隱耳矯正術中在軟骨畸形矯正后常出現皮膚量不足，既往補充皮膚量的方法包括帶蒂皮瓣、V-Y 推進、Z 改形、旋轉瓣、局部皮瓣等[4-7]，以及皮瓣結合植皮的方法[8-9]。但尚沒有一種術式令人完全滿意，常見的并發癥包括局部脫發、較明顯的瘢痕、顱耳溝改善不足等。

為了更有效、穩定地矯正隱耳畸形，同時盡量規避供區并發癥，我們采用了一種新的術式：通過前后翻轉畸形收縮的軟骨，徹底改變局部耳軟骨卷曲的力學方向。皮膚量的缺損則通過耳后頭皮區的推進皮瓣補充。本研究目的在于通過一種新的術式取得更好的隱耳矯正美學效果，同時減少并發癥的發生。此方法普遍適用于中度到重度的隱耳畸形，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020 年3 月至2022 年9 月，共30 例隱耳患者，采用軟骨瓣翻轉法進行隱耳矯正術。其中，8 例為雙側發病，22 例為單側發病。未出現軟骨畸形的輕度隱耳患者已排除。本研究經所有患者及家屬的知情同意。所有患者被要求于術前至少3個月起，日常手動牽拉患耳上極，以減少皮膚緊張度。

1.2 手術方法

牽拉患耳使其完整暴露隱藏于顱側皮下的結構，在耳背側標記出牽拉后新形成的顱耳溝。在耳前標記出預備切取翻轉的矩形軟骨瓣范圍，即無外力牽拉時折疊卷曲的對耳輪上腳區域（圖1A）。手術切口位于新顱耳溝與外耳輪緣之間的中線上，起始于顱耳溝最高點，終止于外耳輪緣中1/2 水平。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

常規麻醉后局部皮下腫脹液（1%利多卡因加1 : 200 000 腎上腺素）浸潤，減少出血及幫助軟骨與皮下組織分離。

皮膚全層切開并解剖分離皮瓣至外耳輪緣，充分暴露耳廓上極軟骨的背側，同時松解、打斷異常附著的耳上肌和畸形攣縮軟骨上的纖維結締組織。使用注射器針頭于耳前標記的矩形范圍由前向后穿透軟骨，并在軟骨背側以美藍標記（圖1B）。尖刀切透軟骨背側并小心解剖剝離軟骨瓣，注意保證軟骨瓣完整，且盡量避免損傷耳前皮膚（圖1C）。在軟骨瓣背側用尖刀做多個劃痕，不切透軟骨。前后翻轉軟骨瓣后，用5-0 可吸收縫線回植固定于原位（圖1D）。該軟骨瓣為矩形，故翻轉后不需要修剪，可完整填充軟骨缺損空間。

于顱側頭皮區域皮下廣泛分離解剖，皮瓣向顱耳溝方向推進，嚴密止血后，在切口緣用3-0絲線將皮瓣固定于乳突的骨膜上，以減少皮瓣張力，無張力縫合關閉切口（圖1E）。切口減張的改良有利于減少術后局部皮瓣壞死和瘢痕增生?？p合的切口隱藏于顱耳溝處。由于軟骨被翻轉，其攣縮折疊的力量方向改變，縫合后即刻可見外耳廓上極寬度增加，原本攣縮的外耳輪上腳舒展變平滑（圖1F）。

用凡士林油紗卷在耳舟前后打油釘固定1 周，待軟骨與皮瓣徹底貼附（圖1G）。單耳加壓打包2 d以避免皮下血腫。術后常規口服抗生素3 d 預防感染。術后10 d 拆線。同時進行宣教，囑患者術后3 個月內避免睡覺時壓迫患耳。

2 結果

30 例患者中，男性19 例，女性11 例；年齡6～20 歲。其中，8 例為雙側發病，22 名為單側發?。ㄗ髠? 例，右側14 例）。所有患者術后隨訪6～48 個月，平均13 個月。在攣縮卷曲的軟骨進行劃痕和翻轉后，可見形態銳利的對耳輪上腳及其過度后旋等畸形均明顯得到矯正，耳上1/3 的寬度有效增加。隨訪期間未出現包括局部皮瓣壞死或創面感染等在內的并發癥。切口瘢痕位于耳背側顱耳溝內，較傳統術式更為隱蔽。術后外耳輪廓自然，顱耳溝顯著加深，總體效果均較為滿意（圖1、2）。所有的患者術后均可佩戴口罩及眼鏡。同時，患耳的耳甲腔及耳屏間切跡均未被破壞。

3 討論

隱耳的發病機制目前尚無明確的結論，可能是肌肉和韌帶異常附著于耳軟骨的結果[10]。因此，過去的術式都是通過松解、打斷肌肉韌帶止點來矯正隱耳的軟骨畸形。這種耳上肌異常發育理論可以解釋耳廓上極結構隱藏于皮下以及對耳輪粘連的現象，但無法解釋為何部分隱耳病例同時存在外耳輪粘連。此外，Hayashi 等[11]曾經報道過一個擁有6 位顯性患者的隱耳家系。據此我們推測，在胚胎發育早期，隱耳患者的軟骨發育受到限制，導致耳軟骨的畸形以及其生長方向的改變，并最終影響了皮膚的正常生長。因此，當隱耳受到外力牽引，使其軟骨力學方向改變后，能夠呈現正常的外耳廓形態。這種軟骨發育受限理論也支持了一系列關于5 月齡內新生兒常能通過非手術治療有效矯正隱耳的臨床研究[12-17]。

隱耳的成因無論是軟骨攣縮還是肌肉韌帶異常附著，或是皮膚的張力牽拉，其最終表現都是耳廓軟骨支架的力學方向改變。因此，我們認為徹底改變軟骨的力學方向對于矯正隱耳是非常重要的。

而迄今所報道的隱耳矯正術式主要集中于減輕軟骨攣縮[18]，但未徹底改變軟骨錯誤的力學方向，因此較易導致術后復發。Yotsuyanagi 等[19]提出，在對耳輪及耳舟后方做垂直加水平切口，松解攣縮的軟骨。該方法可使大部分中重度的軟骨畸形得到明顯改善，但仍有部分患者效果欠佳。Onizuka 等[20]通過移植耳甲腔軟骨片至攣縮軟骨背側進行支撐以防止軟骨回縮，適用于12 歲以上的患者，但低齡患兒則常因耳甲腔軟骨發育欠強壯而支撐力不足，導致手術效果欠佳。Cho 等[21]則采用高密度聚乙烯墊片移植減少術后軟骨回彈，但存在移植物的感染和外露風險。另外，在耳軟骨背側支撐固定移植物固然能夠減小軟骨攣縮卷曲的力量，卻依然沒有改變軟骨卷曲的方向。因此，仍有部分病例其上1/3 的寬度沒有得到有效增加。

本術式徹底改變了軟骨力學的方向，對攣縮的軟骨做劃痕后進行前后翻轉，減輕軟骨的攣縮，同時180°改變其攣縮的方向，從而使得銳利的對耳輪腳平坦化，并且顯著增寬耳上1/3 的寬度。我們認為，在矯正耳畸形時恢復外耳廓大小的對稱性，比追求細節的亞單位結構重塑更重要。本組所有患者對其耳上1/3 的有效增寬和顱耳溝加深的效果都表示滿意。同時，由于無需移植耳甲腔軟骨，徹底回避了供區風險，如對耳屏畸形等[22-23]。另外，在畸形軟骨背側額外固定支撐，常會出現軟骨與支撐體連接處的臺階感[24]，較影響耳背側美觀。

本術式適用于中度及絕大部分重度的隱耳畸形。對于重度患者，由于耳上1/3 寬度增加，耳廓形態得到明顯改善。即便某些重度病例其上1/3 寬度無法達到與對側完全一致，但相較于耳甲腔軟骨移植，本術式依然是較有性價比的選擇。目前為止，只有自體肋軟骨移植充當再造支架，才能完全彌補患耳寬度的缺失，然而肋軟骨支架帶來的外觀問題及供區風險是部分患者所無法接受的。

絕大部分隱耳病例均存在過于銳利的對耳輪上腳，而正常耳朵的對耳輪上腳通常較為平滑[25]。通過前后翻轉攣縮的對耳輪上腳區域軟骨，軟骨的力學方向徹底改變，同時劃痕減輕軟骨卷曲度，使得相應區域的對耳輪、對耳輪上腳及耳舟相對的凹凸差下降，整體結構更平滑更自然。而其他術式對于上腳形態的矯正不甚明顯，尤其是重度隱耳病例。

在進行軟骨矯正后，另一需要解決的問題是補充皮膚量，尤其是重度病例[26]。皮膚量補充不充分是隱耳術后復發的原因之一。對于一些重度病例，采用推進瓣可能不足以無張力覆蓋創面，因此我們要求患者或其家屬在術前自行頻繁地牽拉患耳至少3 個月。臨床觀察發現，這種術前干預能夠有效松弛患耳皮膚。本組患者術后未出現切口局部壞死及術后復發，說明通過頭皮區推進瓣補充的皮膚量是充足的。

對于隱耳矯正，局部皮瓣相對于皮瓣移植的優勢是非常明顯的[27-32]。Hikiami 等[33]運用了皮下帶蒂瓣，而Cho 等[34]則采用了Z 改形補充不足的皮膚，都取得了良好效果，然而這些方法不可避免地遺留了不規則的瘢痕，尤其在亞洲人群中較為明顯。游離皮片移植[35-36]也常作為補充皮膚量的方式之一，但皮片移植帶來的供區瘢痕（尤其是頭皮發際線內）、植皮區色差，以及瘢痕攣縮等問題都無法完全避免。

本術式僅存在耳背側單一切口，且位于顱耳溝中上1/2，術后瘢痕隱蔽。Cho 等[21]采用了V-Y頭皮推進瓣補充皮量，這種方法提供的皮瓣量非常充足，但術后發際線的連續性被破壞，且導致瘢痕處禿發，男性患者尤為明顯。我們希望避免出現頭皮內瘢痕，但同時為背側創面提供無張力的皮瓣覆蓋，因此切口設計時，患耳須充分牽拉到位，在新形成的顱耳溝中點及其上極之間做切口，通過耳后乳突頭皮區域廣泛皮下淺筋膜層分離，頭皮可向前推進約1～2 cm。這種方式避免了皮片移植的同時提供了充足的皮膚覆蓋。當然，術后患側耳后發際線下移是不可避免的，但發際線連續性沒有破壞，能夠為患者所接受。

隱耳矯正術式各有不同，皮瓣設計更是多樣[37]。本術式切口隱藏在新形成的顱耳溝內，較為隱蔽，且耳上1/3 的寬度能夠穩定顯著增加，不需要患耳過度矯正，沒有術后再攣縮的傾向。

本研究未進行分組病例對照。另外，部分病例在患耳徹底消腫后，于耳前能夠觀察到翻轉軟骨瓣與周圍軟骨的連接痕跡。這是由于軟骨瓣游離翻轉后，其與周圍原位軟骨的力學卷曲方向不一致。本研究隨訪未發現復發病例，未來大樣本量的觀察或隨機對照試驗將帶來更準確的結論。