全腔鏡Ivor-Lewis手術治療中下段食管癌

楊澤波 張松林 胡 旭

(三峽大學 第一臨床醫學院[宜昌市中心人民醫院]胸心外科,湖北 宜昌 443003)

食管癌是我國發病率及死亡率均較高的惡性腫瘤[1],外科手術是食管癌的主要治療方式。隨著腔鏡外科技術的不斷進步,全腔鏡下食管癌根治術快速發展,該手術方式的安全性較高,且治療效果已經獲得臨床醫師的廣泛認可[2-3]。由于腔鏡下胸內吻合難度大,操作步驟復雜[4-5],目前全國范圍內開展該術式的不多。我們通過參考近年來國內外有關腔鏡Ivor-Lewis手術治療中下段食管癌的應用經驗,經過一系列的技術改進,最終探索出成熟可靠、極具優勢的全胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管手術的操作流程。

1 手術適應證和禁忌證

適應證:臨床Ⅰ、Ⅱ期(腫瘤無外侵T1～2、無明顯淋巴結轉移N0)的食管癌患者(技術熟練后可納入進展期食管癌或新輔助治療后的食管癌患者)。禁忌證:術前分期腫瘤外侵(T4)、多處淋巴結轉移(N3)、遠處轉移(M1)(胸腔或者腹腔的嚴重粘連為微創食管切除的相對禁忌證)。

2 術前準備及手術方式

所有患者術前均接受胃鏡活檢,確診為中下段食管惡性腫瘤。擬行手術方式為全麻雙腔氣管插管(或單腔加封堵器)下全腔鏡Ivor-Lewis手術?；颊呦热∑脚P位,在腹部建立5個操作孔。臍下緣為觀察孔,右側腹直肌旁臍上二指為主操作孔,劍突下緣、右側鎖骨中線肋弓下緣、左側鎖骨中線肋弓下緣與臍連線的中點為輔助操作孔,主刀及扶鏡手站于患者右側,一助站于患者左側。腹腔部分操作包括全胃的游離、腹腔淋巴結清掃、管胃的制作、腔鏡下空腸造瘺。

完成腹部操作后將患者改為左側半俯臥位,暴露右側胸部,在胸部建立4個操作孔,分別位于腋前線第4肋間、腋前線第7肋間、腋后線第9肋間、腋后線第6肋間。胸腔部分操作包括人工氣胸下完成食管的全系膜游離及縱隔淋巴結清掃,再在單肺通氣下經右側第四肋間小切口完成食管胃胸內吻合。

3 手術過程(掃碼觀看視頻,D004938)

第一步:進入腹腔,打開小網膜,游離胃左動靜脈(圖1A),夾閉后切斷血管,繼續游離賁門胃底至暴露脾門,離斷胃短血管及韌帶(圖1B)。打開大網膜,保留胃網膜右血管弓,游離胃大彎至幽門,完全游離胃并清掃胃左動脈旁、腹腔干動脈旁、賁門旁淋巴結。

圖1 腹腔鏡下游離胃過程

第二步:結扎切斷胃右動脈,腔鏡直線切縫器藍釘或金釘從胃竇部開始切割制作管胃(圖2A),管胃寬度約3 cm。對于管胃切緣予以倒刺線連續縫合。

圖2 腹腔鏡下制作管胃及空腸造瘺過程

第三步:空腸起始20 cm 處縫兩個半荷包(圖2B),經腹壁引入營養管插入空腸內,置入深度約40 cm,將荷包線引出腹壁外交叉打結固定。

第四步:打孔進入胸腔,清掃右側喉返神經旁淋巴結(圖3A),打開后縱隔胸膜,游離食管下至膈肌腳,上至胸廓頂。清掃上中下食管旁、左側喉返神經旁及隆突下淋巴結(圖3B)。

圖3 胸腔鏡清掃淋巴結過程

第五步:第四肋間開3 cm 小切口,食管近端2-0線縫荷包,置入釘砧頭(圖4A),離斷食管,腔鏡直線切縫器完成管胃制作。

圖4 胸腔鏡胸內食管胃吻合過程

第六步:縫線牽引下胸腔內經胃底置入吻合器,于預定位置完成吻合,腔鏡切縫器切除多余管胃,吻合口加針固定(圖4B)。將胃管置于幽門水平,關閉部分縱隔胸膜并固定管胃。

4 討論

食管癌根治性切除術可完整切除腫瘤病灶,并清掃相應引流區域的淋巴結,以實現準確分期,在進行良好的局部控制前提下,可顯著延長患者的生存期,提高生活質量[2]。腔鏡下游離食管、胃及系統性淋巴結清掃都是較為成熟的手術步驟,吻合口的重建是食管癌手術成敗的關鍵[3]。頸部吻合存在明顯缺點,如吻合口張力過大、殘胃頂端缺血容易導致術后吻合口瘺、喉返神經損傷及口咽功能障礙等[4]。胸內吻合相比之下就有明顯優勢,但是由于手術空間狹小,胸腔鏡下吻合操作較為困難。如何在保證患者安全的前提下,徹底切除腫瘤病灶并提高患者遠期預后是腔鏡下食管癌手術的重要難題。

目前食管癌最常用的微創術式是McKoewn手術[2-3],即胸腔鏡游離食管,腹腔鏡或開腹游離胃,經食管床或胸骨后行頸部食管胃吻合,適用于各種類型的食管癌,應用較為普遍。而對于中下段食管癌患者,選擇經右胸兩切口的Ivor-Lewis手術,一方面能保證手術的根治性[4],另一方面胸內吻合的吻合口瘺、吻合口狹窄及喉返神經損傷等術后并發癥均顯著低于頸部吻合[5-6]。對于腹腔部分,在腔鏡下完成全部操作,避免了腹部開放切口,首先是保留胃大彎血管弓游離全胃并清掃腹腔淋巴結,然后腔鏡直線切縫器從胃竇部開始切除胃小彎部分,采用倒刺線連續貫穿縫合切緣,可以起到止血和加固切緣的良好效果。對于空腸造瘺[7],在腹腔鏡下縫兩個半荷包,置入造瘺管后將固定縫線引出腹壁外交叉打結,操作簡便可靠,效果良好,不亞于開放切口下的空腸造瘺。

胸腔部分食管的游離及系統性淋巴結清掃與McKoewn術式相同[6],但是如何在腔鏡下行胸內吻合操作是手術的一個難點。國內外進行了大量有關胸內吻合的研究探索,一個方向是使用經口OrVil吻合器,操作相對安全,效果滿意,但是OrVil吻合器吻合口處的縫合釘重疊增加了術后吻合口瘺的潛在風險,且費用昂貴[8]。另一個方向是采用腔鏡直線切縫器行食管-胃側側吻合、三角吻合等[8-9]。但是這些吻合方式一般吻合平面較低,難以保證足夠的切緣,且大量使用耗材,費用較高。我們探索的是使用普通管型吻合器行食管及胃胸廓頂吻合:不用荷包鉗,直接用帶線針縫合荷包,切開食管后置入釘砧頭,離斷食管結扎荷包線;然后經胃底切口置入吻合器,吻合完后切除血供較差的胃底組織關閉管胃,吻合口用3-0薇喬加針,管胃懸吊固定于食管床。本課題組近期50余例全腔鏡Ivor-Lewis食管癌手術,沒有因為出血或吻合失敗中轉開腹開胸的病例。圍手術期總體并發癥發生率較低,兩例患者出現輕微的吻合口瘺癥狀,但通過延長禁食時間后瘺口均愈合。

總之,全腔鏡食管癌Ivor-Lewis手術,雖然學習曲線較長[9-10],操作難度較高,但是從技術和臨床療效上是可行的,特別是經過學習曲線后,其微創優勢會更加明顯,是治療中下段食管癌的合理術式選擇。