雙極射頻消融聯合二尖瓣峽部切開在瓣膜病合并房顫中的應用

孫來龍 張松林 劉朝兵

(三峽大學 第一臨床醫學院[宜昌市中心人民醫院]胸心外科 &三峽大學 心血管病研究所 &宜昌市心臟中心,湖北 宜昌 443003)

心臟瓣膜病是心血管外科最常見的疾病之一,瓣膜性心臟病患者常因左右心房及肺靜脈壓力升高和擴張而發生房顫[1]。房顫是最常見的心律失常,可致心力衰竭及中風,顯著增加全因死亡率[2]。本單位已開展瓣膜病同期行房顫射頻消融診療項目近十年,在不斷的經驗總結中,針對難以充分消融的二尖瓣峽部采取雙極射頻消融聯合切開縫合的方式,效果顯著。

1 手術適應證

對于需行開放心臟手術(如二尖瓣手術)的患者,無論合并陣發性房顫、持續性房顫或長程持續性房顫,均推薦同期行外科房顫消融術(Ⅰ,B-NR);對于需行非開放心臟手術(如冠狀動脈旁路移植術或主動脈瓣手術),應用至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的陣發性房顫、持續性房顫或長程持續性房顫患者,推薦同期行外科房顫消融術(Ⅰ,B-NR),若患者尚未使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療,亦推薦同期行外科房顫消融術(Ⅱa,B-NR)[3]。

2 手術方式(掃碼觀看視頻,D000078703)

2.1 右心房消融

首先建立體外循環,在并行循環下游離右冠狀動脈并套線懸吊;電刀切開右上肺靜脈及右下肺靜脈前壁脂肪層,行右側肺靜脈環狀消融;于右心房壁作一小切口,分別向上腔靜脈、下腔靜脈消融;阻斷上下腔靜脈,自右心房小切口向游離右冠狀動脈方向(即對向三尖瓣瓣環2點鐘方向)切開右心房壁;行右心耳基底部消融;消融鉗跨右冠狀動脈向三尖瓣瓣環行消融,此時應掀開右心房壁,確認消融鉗達三尖瓣瓣環。右心房消融線路示意圖見圖1[4]。

圖1 右心房消融線路[4]

2.2 左心房消融

插左心引流管及灌注管,灌注停跳液,心臟停跳良好后切開房間隔;于右上肺靜脈開口處作一約5 mm 小切口,行左、右上肺靜脈連線消融;于右下肺靜脈開口處作一約5 mm 小切口,行左、右下肺靜脈連線消融及二尖瓣峽部消融;行冠狀靜脈竇消融;二尖瓣峽部消融線瓣環側行充分切開后縫合,切開深度達心外膜脂肪層(圖2);縫合右上、右下肺靜脈開口處小切口;切斷Marshall韌帶;行左側肺靜脈環狀消融;左心耳作一小切口行左心耳至左上肺靜脈連線消融;直線切割縫合器切除左心耳,切緣兩端給予Prolene線縫扎預防出血。迷宮手術所有線路消融完成后開始行瓣膜置換或成形術,術畢常規心表縫置臨時起搏導線。射頻消融采用美敦力公司的雙極手術射頻消融系統(Medtronic Cardioblate)。左心房消融線路示意圖見圖3[4]。

圖2 二尖瓣峽部切開

圖3 左心房消融線路[4]

3 討論

研究表明,50%以上房顫由器質性心臟病引起[5],行二尖瓣手術的患者中約1/3合并房顫,行主動脈瓣手術的患者中14%合并房顫,行冠狀動脈旁路移植術的患者中6%合并房顫[6]。瓣膜病合并房顫最常見,尤其是風濕性二尖瓣病變,僅行二尖瓣手術對房顫治療效果較差[7],瓣膜手術同期行房顫射頻消融被認定為首選方案[8-9]。外科治療房顫經歷了心房隔離術、“走廊術”等[10-11],均未能根除房顫。Cox迷宮手術是1987年James Cox為外科治療房顫而開展的一種外科消融術式,稱之為Cox 迷宮Ⅰ手術[12-15]。經持續隨訪及術式不斷優化,兩次改進后的Cox迷宮Ⅲ手術成為外科治療房顫的主要方式及金標準[16]。Cox迷宮Ⅲ手術對心臟左、右心房廣泛切割與縫合,利用創傷形成瘢痕以實現異常傳導束的電隔離,盡管被證實有效,但因其技術復雜、創傷大,未能被廣泛接受。為減少Cox 迷宮手術的侵襲性操作,國內外大量團隊逐步使用消融替代切開縫合,包括單極和雙極射頻、冷凍、微波、激光、超聲波等,統稱為Cox迷宮Ⅳ手術,其中射頻消融目前運用最廣泛且效果最佳[17]。Cox迷宮Ⅳ手術與Cox迷宮Ⅲ手術效果相當,但前者手術時間較短[18]。

目前,瓣膜手術同期行房顫射頻消融尚無標準術式。不同心臟團隊采用的術式不盡相同,尤其針對二尖瓣峽部消融線,因雙極射頻消融能量無法延伸至消融鉗尖端,消融的連續性、透壁性及完整性不能得到有效保障,若消融不徹底,可能出現心房撲動[14]。對于消融鉗無法達到的區域,如二尖瓣瓣環及三尖瓣瓣環,有團隊采用單極消融筆進行補充消融[19],此方式雖有效,但增加了患者住院費用。本團隊自2014年開展心臟手術同期行房顫射頻消融術,從2018年開始改良手術方式,行雙極射頻消融聯合二尖瓣峽部切開治療瓣膜病合并房顫,且對三尖瓣瓣環消融提前游離右冠狀動脈,使消融鉗跨越右冠狀動脈,既保證了消融鉗尖端達到三尖瓣環,也避免了右冠狀動脈損傷。此外,房顫射頻消融術延長了體外循環時間及總手術時間,可削弱凝血功能,并可能引起膈神經損傷、肺靜脈狹窄、心動過緩等并發癥,且二尖瓣峽部切開可增加出血及心臟破裂的風險,因此術中需嚴格把握切開深度及范圍,并緊密縫合。