一起疑似耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌醫院感染暴發的調查

朱文廣,江淑芳,張麗偉,李雪梅,馮誠懌,王偉偉,金丹,朱麗麗,狄佳

常州市第一人民醫院,江蘇 常州 213003

鮑曼不動桿菌是一種可在人體、環境中寄生生長的非發酵性革蘭陰性桿菌[1],是監護室患者醫院感染常見的病原菌。近年來,在抗菌藥物的篩選下,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carba-penem-resistant Acinetobcter baumannii,CBAB)的檢出率越來越高[2-3],造成醫院感染的暴發和流行。2022年12月,新冠疫情相關政策調整,收治重癥患者的監護室成了感染高發科室,原因是患者免疫力普遍低下,各類侵入性操作和抗生素使用頻繁。2022年12月—2023年1月在我院的神經內科ICU,5例患者相繼檢測出CRAB。感染管理科收到預警后,立即進行環境衛生學監測和流行病學調查,分析原因并采取有針對性的干預策略,成功控制了感染的流行。

1 材料與方法

1.1 對象 我院神經內科ICU于2022年12月—2023年1月陸續在5例患者的痰培養和灌洗液培養中檢出CRAB,感染病例按照《醫院感染診斷標準(試行)》進行診斷。

1.2 調查方法 采用流行病學調查方法,包括醫院感染病例監測系統、現場調查、病歷查閱、與科室感染控制小組和相關床位醫生溝通等。內容包括患者的基本信息,如姓名、性別、年齡、床位、入院時間、入院診斷等,以及是否進行了侵入性操作、標本種類和送檢情況等方面的信息。

1.3 標本采集及鑒定 依據《醫院消毒衛生標準》[4],使用浸有生理鹽水的無菌棉拭子對目標物體進行檢測,在物體的表面進行往返涂擦數次,并進行旋轉操作。使用血瓊脂平板接種,將其送至(36±1)℃恒溫箱培養48 h后觀察菌落形成情況,對可疑菌落進行菌株鑒定。采樣部位包括醫務人員手、輸液泵、注射泵按鍵、病床扶手、病床床尾搖柄、床頭桌、治療儀器屏幕、多重耐藥菌(MDRO)感染患者專用消毒桶、病房拖把、病房治療車等。根據《全國臨床檢驗操作規程》[5]進行細菌分離培養和藥敏試驗,鑒定采用全自動細菌鑒定系統,按照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)規則[6]進行結果的判定。

1.4 指標定義 ①醫院感染是指病人在醫院內獲得的感染,不包括入院前已開始或入院時已存在的感染;②社區感染是指病人入院前或入院48 h內發生的感染。

1.5 統計分析 應用SPSS 23.0進行統計分析,定性資料的比較用卡方檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 神經內科監護室內設定床位18張,其中單人間2間,雙人間2間,四人間3間。2022年12月—2023年1月,共監測病例124例,使用呼吸機、中央血管導管插管、導尿管置管的總天數分別為361、425、940 d。連續發現5例CRAB,罹患率為4.03%(5/124),去年同期為0.5%,差異有統計學意義(χ2=4.54,P=0.03)。

2.2 流行病學調查

2.2.1 人群分布 在痰標本和灌洗液標本中檢測到CRAB的5例患者,均接受了氣管插管并聯合呼吸機輔助呼吸;5例患者中男性3例、女性2例,年齡70～89歲,平均79.6歲。病例2入院1周后胸部CT提示兩肺多發感染,痰培養中檢出CRAB,臨床予替加環素、多粘菌素抗感染治療,被認定為醫院感染;病例1、3、4、5在入院前兩肺感染嚴重,患者高齡,抵抗力低下,認定為社區感染。見表1。

表1 檢出CRAB患者基本情況

2.2.2 時間分布 5例患者中,除1例在2022年12月24日檢出,其余均集中在2023年1月9—14日。病例1在入院時痰標本即檢出CRAB;病例4由發熱病房轉入時,當天痰標本檢出CRAB。

2.2.3 空間分布 除病例3單間隔離,其余僅能做到床邊隔離?；颊叽参恍畔⒁妶D1。

圖1 5例檢出CRAB患者床位空間分布

2.3 藥敏結果 對5例患者送檢的痰標本和灌洗液標本進行了培養和藥敏試驗。有4例標本中檢測到的CRAB耐藥譜非常相似,菌株對其他抗菌藥物均耐藥,僅對多粘菌素敏感。見表2。

表2 5例患者分離CRAB藥敏結果

2.4 環境衛生學結果 對神經內科監護室區域進行常態下的環境衛生學采樣。采集物體表面標本和醫務人員手標本共27份,包含醫務人員手、醫工手、按鈕、床把手、搖柄、床頭桌、治療儀器按鈕屏幕、MDRO感染患者專用桶(拖把)等。5份標本找到目標菌株耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌,包括床尾搖柄、醫務人員手和醫工手,檢出率18.52%(5/27)。

2.5 感染控制措施 對于MDRO感染患者加強隔離措施,盡可能單獨隔離,沒有條件的進行床旁隔離;進行大范圍的環境、物體表面的清潔和消毒,特別是容易忽視的環節,如治療車拉手、床欄、床按鈕、垃圾桶等,并更換部分清潔用具;加強對醫務人員和醫工手衛生正確性和依從性的督查,對于病房工勤人員進行消毒隔離知識的培訓;規范儀器設備和物品表面的清潔,增加消毒頻次。通過以上措施,至2023年2月5日,神經內科監護室無新發CRAB感染患者,本次事件得到了有效控制。

3 討論

高齡、病情重患者是發生醫院感染的高危人群[7-9],本文5名患者符合上述特征,且均接受有創通氣、導尿管留置、吸痰等侵入性操作及抗菌藥物聯合治療。本監護室原有的醫護人員及其他科室借調人員共同收治患者,醫療工作負荷量顯著增加,隔離醫囑開具遲緩,導致MDRO相關預防措施無法第一時間落實,錯過最佳干預時間。同時,患者轉入及轉出頻繁,危重死亡患者增加,保潔人手緊缺,手衛生等防控措施落實不到位,均給醫院感染管理帶來了極大挑戰[10]。

有研究指出,監護室發生MDRO感染暴發多是因為環境物體表面被污染后病原菌通過醫務人員手進行傳播[11]。對環境物體表面進行清潔和消毒是控制暴發的關鍵,手衛生依從性的提高,特別是對保潔人員的培訓和管理,可有效降低監護室MDRO醫院感染的發病率[12-13]。本次環境衛生學采樣,在病床床尾搖柄、醫護人員手及醫工手部均找到目標菌株,說明保潔人員對環境物體表面的清潔消毒不徹底、醫務人員手衛生不到位可能是導致此次疑似 CRAB 醫院感染暴發的主要原因。本次調查也存在不足之處,如環境衛生學采樣標本數量不足及未進一步對檢出的菌株進行同源性鑒定。

綜上所述,醫院感染管理科、藥學部、檢驗科以及臨床科室多部門協作,針對藥敏結果規范抗菌藥物的使用,有效落實接觸隔離,對于減緩MDRO的傳播非常重要。同時,提高醫務人員及護工、保潔人員手衛生依從性,落實環境的清潔與消毒,也是控制CRAB醫院傳播的關鍵措施。