嬰幼兒撓耳的病因調查及分析

李熙星,崔衛娜,張瑞峰,榮婷,趙宇亮

(1.河北醫科大學第二醫院 耳鼻咽喉頭頸外科,河北 石家莊 050000;2.河北醫科大學第一醫院 耳鼻咽喉頭頸外科,河北 石家莊 050000;3.河北省中醫院 耳鼻咽喉科,河北 石家莊 050000)

大多數耳鼻咽喉科醫生、兒科醫生或社區醫生都接診過因存在搔撓或拉拽自己耳朵的行為或習慣而被其家長抱來就診的嬰幼兒。一些患兒的父母對此極為焦慮,加之嬰幼兒往往對檢查配合不佳,對此類患兒的檢查可能很有挑戰性?？紤]到某些耳部疾患可能導致聽力損失,并可能影響嬰幼兒的言語發展,診斷需要付出很大的努力,應該非常謹慎地對待。

為什么嬰幼兒會撓耳?有些病因顯而易見,容易被家長發現,如耳部皮膚性疾病、中耳或外耳道感染流膿等,但有些病因相對隱匿,如分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)可無耳痛或耳溢液。另外,有些嬰幼兒耳部檢查無異常,也沒有全身其他異常表現,或因年齡尚小不能清楚表達自己的全身癥狀。如果說有搔撓或拉拽自己耳朵習慣的嬰幼兒沒有耳科疾病,那么在病因學上可能存在其他因素。迄今為止,針對嬰幼兒撓耳病因的研究極少,本研究目標主要是對那些疾病相對隱匿,家長很難發現的因有撓耳習慣而就診或被轉診到耳鼻咽喉科的嬰幼兒作出診斷,找出有助于診斷的相關因素,并研究這些診斷結果與嬰幼兒年齡、性別、撓耳行為發生的時間、頻率、季節分布之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年1月—2021年12月因有撓耳現象而就診或被轉診到耳鼻咽喉科的嬰幼兒的臨床資料,對符合入選條件者進行一般信息及病史的采集。入選標準:①年齡≤3周歲,男女不限。②被家長描述存在連續3 d以上或累計超過1周撓耳現象的嬰幼兒,撓耳現象包括有拉扯耳朵、搔撓耳朵、觸摸耳朵、用耳朵摩擦肩膀或枕頭以及搖頭。③排除在近2周內出現過感冒、發熱、耳部外傷或耳部有分泌物(如耳廓皮膚溢液,耳道流水、流膿等)的嬰幼兒。

1.2 方法

首先對入選對象進行耳科檢查,如耳廓檢查、耳內鏡檢查、鼓室聲導抗測試等,對耳科檢查異常的患兒作出診斷分類。對于OME嚴格診斷標準,依據病史和臨床表現,結合耳內鏡及相關聽力學檢查(包括聲導抗、腦干誘發電位)來作出明確診斷,其要點包括:①不伴急性中耳感染的耳部癥狀和體征(如急性耳痛、耳溢液等)。②鼓膜內陷,光錐分散或消失,鼓膜色澤發暗成琥珀色甚至可見氣液平面或氣泡形成。 ③聲導抗檢查鼓室圖呈B或C型曲線(6月齡以下患兒1 000 Hz探測音檢測無正向峰)。④腦干誘發電位檢查Ⅰ～Ⅴ波潛伏期延長,氣導反應閾升高,存在氣骨導差。

對耳科檢查結果正常的嬰兒,進一步行家庭訪談,并請兒童發育專家采用Gesell發育量表評測嬰幼兒的發育商,即在大運動、精細動作、認知、情緒和社會性發展等方面對嬰幼兒發育情況進行衡量,評測嬰幼兒的心智發展水平。探究嬰幼兒月齡與性別分布及當前診斷的關系;根據撓耳現象出現的時間和頻率(分為3類:日間數次、日間連續不斷、僅睡眠時),研究撓耳的時間及頻率特點與診斷之間的關系;并以春、夏、秋、冬4個季節劃分時間段(以陽歷3～5月為春季,6～8月為夏季,9～11月為秋季,12月至次年2月為冬季),研究當前診斷與季節分布之間的關系。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 所有撓耳嬰幼兒的年齡、性別及診斷分布

共有86例嬰幼兒入選且其家庭配合完成了耳科檢查及家庭訪談,其中男47例,平均月齡為(14.71±6.27)個月;女45例,平均月齡為(13.20±6.25)個月,兩者在年齡上差異無統計學意義(P>0.05)。耳部檢查結果中,32例(37.2%)結果正常,耳部檢查異常者依次為耵聹栓塞29例(33.7%), OME 20例(23.3%),外耳道濕疹4例(4.7%),另外有1例嬰幼兒被診斷為紅耳綜合征。本研究中,對29例耵聹栓塞嬰幼兒均進行了耵聹沖洗后復查耳內鏡及聲導抗,未發現OME病例。對32例耳鏡檢查結果正常的嬰幼兒進行了再次訪談,這些嬰幼兒既往均無過敏、特應性反應性疾病史,由兒童發育專家采用Gesell發育量表對嬰幼兒發育情況進行評估,其中6例嬰幼兒的家長拒絕接受兒童發育專家的發育評估。

86例嬰幼兒臨床資料見表1。由于診斷外耳道濕疹和紅耳綜合征的樣本量過小,我們只對正常、耵聹栓塞、OME 3組嬰幼兒的資料作統計分析。3組嬰幼兒在平均年齡分布(P=0.677)、性別分布(P=0.940)之間差異無統計學意義。

表1 撓耳嬰幼兒不同臨床因素當前診斷的分布情況 [例(%)]

2.2 撓耳行為發生的時間及頻率與當前診斷兩者之間的統計學分析

觀察嬰幼兒撓耳行為發生的時間及頻率與當前診斷之間的關系,在主訴為整日連續不斷撓耳的嬰幼兒的診斷中,最常見的是OME(占64.7%);在主訴日間數次撓耳的嬰幼兒中,最常見的是耵聹栓塞(占51.1%),而只在睡眠時出現撓耳的嬰幼兒中,絕大多數耳部檢查是正常的(占91.0%),見表1。采用R×C表χ2檢驗,11.1%的單元格期望計數<5,最小期望計數為3.90,滿足χ2檢驗要求;Pearsonχ2=54.276,df=4,P<0.001,表明嬰幼兒撓耳行為發生的時間及頻率與當前診斷之間存在相關性,其相關性強度Cramer’s V=0.575,P<0.001。進一步采用Post hoc testing檢驗,根據ASR判斷差異顯著性,結果示日間數次撓耳嬰幼兒中診斷耵聹栓塞較多而正常較少;整日連續不斷撓耳患兒中診斷OME較多而正常較少;僅睡眠時撓耳患兒中,正常較多,其余兩種診斷較少。具體數據見表2。

表2 嬰幼兒撓耳行為發生的時間、頻次與當前診斷之間交叉制表

2.3 撓耳行為發生的季節分布與當前診斷兩者之間的統計學分析

關于嬰幼兒撓耳行為發生的季節分布與當前診斷之間的關系,同樣進行R×C表χ2檢驗,16.7%的單元格期望計數<5,最小期望計數為3.46,滿足χ2檢驗要求;Pearsonχ2=12.823,df=6,P=0.046,表明在不同季節,3種診斷的組成比不同,其間存在相關性,其相關性強度Cramer’s V=0.281,P=0.046。進一步采用Post hoc testing檢驗,根據ASR判斷差異顯著性,結果示夏季診斷為OME的患兒較少,而冬天診斷為OME的患兒較多;其余尚無顯著差異。具體數據見表3。

表3 嬰幼兒撓耳行為發生的季節與當前診斷之間交叉制表

3 討論

本研究中,盡管家長主訴嬰幼兒存在撓耳行為,無論是拉扯、搔撓耳部,還是用耳朵摩擦肩膀或枕頭以及搖頭等,但有相當一部分嬰幼兒耳部檢查是正常的。家庭訪談中,他們中均無既往皮膚病和食物過敏史。兒童發育專家采用Gesell發育量表(主要評價中樞神經系統的功能:識別神經肌肉或感覺系統是否有缺陷,發現存在的可以治療的發育異常,對孤獨癥、發育遲緩具有診斷價值)對嬰幼兒發育情況進行衡量,也并未發現存在發育遲緩的病例。因此我們無法就嬰幼兒發育情況與“撓耳現象”之間的關系得出明確結論。在家庭訪談中,耳部檢查正常的嬰幼兒的“撓耳現象”最常發生在白天睡覺的時候,這也提示“撓耳現象”可能與晝夜生物節律相關。耳部檢查異?；純旱脑\斷,按照例數多少,依次為耵聹栓塞、OME、外耳道濕疹、紅耳綜合征。

耵聹是一種弱酸性抗菌覆蓋物,存在于健康的耳朵中,若耵聹逐漸凝聚成團,阻塞于外耳道內,即稱耵聹栓塞。盡管耵聹具有保護外耳道皮膚、粘附外物以及輕度的殺菌作用[1],但耳垢過多或嵌頓可引起耳鳴、瘙癢、疼痛、外耳炎和聽力損失[2]。耳鼻咽喉科醫生經常會遇到因耵聹栓塞出現外耳道不適的成年患者,因此,撓耳的嬰幼兒中最常見的是耵聹栓塞也就不足為奇。我們發現,與OME患兒通常整日頻繁撓耳或在肩膀或枕頭上摩擦耳朵和搖頭相比,耵聹栓塞的患兒撓耳頻率相對較低,通常為每天數次,且多見于夏季。因為夏季游泳、洗澡較多,會使水進入耳道,致使耵聹體積增大,出現外耳道阻塞、耳鳴、耳癢、聽力減退等諸多不適。

OME是一種常見的耳科疾病,對于嬰幼兒,除了導致聽力損失,還可能因此影響語言和行為發展。90%的兒童在學齡前至少發生過1次OME,是兒童聽力損失的主要原因[3]。至少50%的兒童在1歲之前就會有OME的經歷,到2歲時這一比例將上升到60%以上[4]。在英國,OME是兒童聽力損失最常見的原因,多達80%的兒童在4歲之前受到OME的影響[5]。絕大多數患兒沒有急性中耳炎的癥狀或體征[6],加之嬰兒OME的診斷難度大于具有自主表達能力的兒童,漏診率極大。因此以“嬰幼兒撓耳”為線索,重視檢查,發現其中潛在的OME意義重大。嬰幼兒OME的臨床表現各異,約半數患兒無明確主訴,診斷方法有其特殊性,對于7個月至2.5歲的嬰幼兒由于無法采取純音測聽,可采用視覺強化測聽,年齡再大者,可采用游戲測聽,難以配合者可行腦干誘發電位測聽[7];對于鼓室聲導抗,226 Hz探測音對于檢出6月齡以下嬰兒的中耳積液不敏感,建議用于6月齡以上的嬰幼兒,6月齡以下者建議使用1 000 Hz探測音,有條件者可使用寬頻聲導抗測試以減少假陰性率[7-9]。另外,OME需要定期隨訪。本研究中,幾乎所有嬰幼兒只有拉扯耳朵、觸摸或抓撓耳部,或在肩膀或枕頭上摩擦耳朵和搖頭等等動作而沒有其他癥狀或體征。值得注意的是,大多數診斷為OME嬰幼兒的“撓耳現象”整天都接連不斷出現,少數患兒每天只看到幾次。提示臨床醫生,與OME有關的“撓耳”通常是頑固和持續的。OME最常見于冬季就診的嬰幼兒,與以往文獻研究結果一致[9]。耳廓和耳道濕疹是耳鼻咽喉科患者最常見的接觸性皮炎形式[10],可分為急性、亞急性、慢性3類。嬰幼兒因自身免疫系統發育不完善以及經常受到吐奶或外耳道進水等刺激,較成人更為常見[11],且多以外耳道濕疹常見,最常見的癥狀是耳道瘙癢,耳道脫皮、脫屑,耳道流水。當嬰幼兒出現外耳道濕疹時,多因瘙癢表現為各種止癢動作包括搖頭、拍頭、撓耳。需要注意的是,本研究入組標準排除了耳道溢液的嬰幼兒(因為家長容易發現),導致外耳道濕疹在“撓耳”嬰幼兒中出現的例數較少(不足5%),且樣本非常片面,不足以論證其與嬰幼兒年齡、性別、撓耳行為發生的時間、頻率、季節分布之間的關系。

本研究中尚有1例約2周歲的男孩被診斷為紅耳綜合征,表現為單側耳部顏色變紅,耳垂紅腫顯著,夜間撓耳伴哭鬧。其父母反映,耳部發紅均是在睡眠時開始出現,近1個月共有2次,每次都突然醒來,哭泣,用手搔撓耳部,耳朵發紅持續數小時后自然消失。行神經學檢查及頭顱MRI檢查未發現任何異常。睡眠時記錄的腦電圖顯示左側區域有尖峰和慢波。目前,紅耳綜合征可分為原發性和繼發性[12],確切病理生理學機制尚不清楚,但有學者稱不同形式的紅耳綜合征有一個共同的自主發病機制,即副交感神經亢進和交感神經抑制激活[13]。

總之,簡單一個“撓耳現象”的背后隱藏的病因是多樣的,且有很多是難以發現的。嬰幼兒表達能力差,無法正確地描述自己的主觀感受,往往錯過最佳診療時機。對因“撓耳現象”而就診的嬰幼兒要進行仔細檢查,盡可能發現可治療和可預防的疾病。