男性甲狀腺腫瘤患者行頦下聯合經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術的安全性和美容效果分析

李武,伍鵬,周詩韋,李慧,彭小偉

(湖南省腫瘤醫院 中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院 甲狀腺外科,湖南 長沙 410031)

隨著體檢中甲狀腺超聲檢查的普及,甲狀腺腫瘤的檢出率升高,間接提高了早期甲狀腺癌的發現率。傳統的頸部“衣領式”皮膚切開術式是甲狀腺腫瘤的有效治療手段,但不可避免地遺留頸前手術瘢痕,給注重美觀的患者人群造成一定的心理壓力[1-2]。年輕、未婚、待入職、從事特殊職業(銷售、播音、演藝等)的男性甲狀腺腫瘤患者同樣也具有強烈的美觀需求。經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach,TOETVA) 是目前唯一的體表皮膚無瘢痕的手術方式[3-4]。但男性患者通常具有高尖的甲狀軟骨切跡,舌骨下肌群及胸鎖乳突肌群發達,開展TOETVA手術具有一定難度。我中心在2016年開展TOETVA手術,初始階段參考的是Karakas[5]和Anuwong[6]提出的標準步驟。2020年,Peng等[7]提出了解剖頦神經的口腔前庭單切口的技術改良。術中放置10 mm觀察孔Trocar的操作過程中,需要解剖頦神經充分下降下唇組織,有助于保護頦神經,減少術后下唇及頦部麻木腫脹。與TOETVA 相比,頦下聯合經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(hybrid-transoral endoscopic thyroidectomy submental access,H-TOETSA)[8-9]將10 mm觀察孔Trocar下移至頦下自然皮紋處,雙側操作孔Trocar從雙側口角置入,無需做口腔前庭黏膜的橫切口,余下操作與經口腔前庭入路類似。由于男性的頦下切口可隱藏在胡須當中,具有天然的良好美容效果?？紤]到上述因素,我們開始在具有美容需求的男性患者中針對性應用這種手術方式。本研究總結分析我中心應用H-TOETSA應用于男性甲狀腺腫瘤患者的手術經驗,并且與傳統的頸部“衣領式”皮膚切開術式比較其安全性及主觀美容效果,給甲狀腺外科同行提供經驗參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2021年9月—2022年4月于湖南省腫瘤醫院/中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院甲狀腺外科因甲狀腺腫瘤行外科治療的男性患者為研究對象。制定的納入標準[10]:①直徑在4～8 cm的甲狀腺良性腫瘤或者直徑≤2 cm的分化型甲狀腺癌患者;②初次手術。排除標準:①合并橋本氏甲狀腺炎及甲狀腺功能亢進癥患者;②存在頸部手術史或者放射治療史;③側頸部淋巴結存在轉移可能;④腫瘤或者轉移淋巴結侵犯頸部大血管。根據患者的主觀意愿,自由選擇H-TOETSA手術或者傳統的頸部“衣領式”皮膚切開術式?？偣?5例男性患者符合臨床研究入選標準,選擇H-TOETSA手術患者30例,年齡26～64歲,平均年齡為(41.767±9.933)歲;選擇傳統的頸部“衣領式”皮膚切開術式患者25例,年齡26～58歲,平均年齡為(45.720±9.445)歲。兩組年齡差異無統計學意義(χ2=1.503,P=0.139),具有可比性。兩組患者均由同一手術團隊合作完成,兩組患者護理及處置完全相同。該臨床研究經由湖南省腫瘤醫院/中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院審批同意,所有加入該研究的患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 H-TOETSA手術[11]患者術前半小時及術后48 h預防性使用抗生素。剃凈胡須,完成術前準備。術前30 min預防性使用抗生素,配比為頭孢唑林鈉2 g 加 0.9%生理鹽水100 mL。經口插管全身麻醉。去枕取仰臥位,內收雙上肢,妥善固定,墊高肩部。消毒鋪單,腔鏡器械固定置于患者右側近主刀醫師右手處。頦下距離下頜骨正中聯合一橫指處做一長約1.2 cm的橫切口(圖1A、B)。電刀分離皮下、頸淺筋膜直至頸闊肌深面。頦下切口置入扁桃體剪刀向喉結方向鈍性撐開,兩側拓展。退出扁桃體剪刀,置入直徑10 mm的操作孔Trocar,開通氣腹,二氧化碳壓力維持在6～8 mmHg。分別位于兩側口腔前庭正中2.2 cm處置入操作孔Trocar。觀察孔Trocar置入30°腔鏡鏡頭(圖1C、D)。左側操作孔Trocar置入金屬吸引器,右側操作孔Trocar置入電凝鉤。緊貼頸闊肌深面,帶狀肌筋膜淺面的疏松組織層分離皮瓣,建立操作空間。操作空間的邊界向下至胸骨上切跡,外側至胸鎖乳突肌前緣。電凝鉤沿著頸白線切開,無創抓鉗拎起帶狀肌,電凝鉤分離帶狀肌顯露甲狀腺外側緣,注射淋巴示蹤劑,3-0可吸收縫線懸吊帶狀肌。根據術前檢查結果決定手術范圍。良性腫瘤行腫瘤切除或者單側腺葉切除。分化型甲狀腺癌則需行中央區淋巴結清掃術。無創抓鉗提起錐狀葉,電凝鉤切除錐狀葉及喉前淋巴結,向外沿著帶狀肌深面繼續分離顯露頸動脈鞘,神經監測探鉗獲取迷走神經V1信號。無創抓鉗向內下壓迫喉體,拓展環甲間隙,離斷部分深面胸骨甲狀肌,顯露甲狀腺上極,規避喉上神經外支,緊貼上極梯次凝閉上極血管。無創抓鉗提起甲狀腺上極,原位保留上甲狀旁腺。在甲狀軟骨下角喉返神經入喉處,顯露喉返神經隧道入口,獲取喉返神經R1信號。緊貼甲狀腺外側被膜向下分離,向內側推移腺體,超聲刀凝閉中靜脈,以喉返神經走行為導航標,開放喉返神經隧道。尋找下甲狀旁腺,辨識其營養血管,保護下甲狀旁腺。如果不能原位保留則30 min內完成自體移植。中央區淋巴結清掃范圍同傳統開放手術。分離顯露喉返神經,左側分離神經淺面即可,右側喉返神經需360°游離,需要完成神經后方的淋巴清掃。外側界為頸總動脈淺面,內側界為氣管的對側緣。置入標本袋,取出標本,檢查有無誤切甲狀旁腺。仔細檢查術腔有無出血,無菌溫鹽水沖洗術腔。經胸骨上窩皮膚穿刺導入導絲后,置入深靜脈穿刺管作為術后引流管[12](圖1E、F)。5-0可吸收縫線縫合切口,組織膠水黏合頦下切口。術后6 h可飲水,預防性使用抗生素48 h,進食后含漱液漱口?；颊咝g后佩戴頸部頜面部一體式頭套1周,促進術腔創面貼合及引流液排出。傷口引流量少于30 mL/d時拔除引流管。

1.2.2 頸部“衣領式”皮膚切開甲狀腺手術[13]因屬于Ⅰ類/清潔切口,圍手術期患者無需使用抗生素。站立位取胸鎖關節上二橫指處頸紋明顯處劃線標記。經口插管全身麻醉,仰臥體位,雙側上肢內收,頸部后仰。沿皮紋處做頸部皮膚切口,頸闊肌深面分離皮瓣,向上至甲狀軟骨切跡,向下至胸鎖關節。切開頸白線,暴露甲狀腺,注射淋巴示蹤劑,顯露頸總動脈,獲取迷走神經V1信號。根據術前檢查結果決定手術范圍。結扎甲狀腺中靜脈。顯露甲狀腺上極,剝離甲狀腺上動脈,緊貼上極結扎切斷,保護喉上神經外支,原位保留上甲狀旁腺。完全離斷上極后,在甲狀軟骨下角附近的喉返神經入喉處,尋找并顯露喉返神經,神經監測探鉗監測喉返神經R1信號,尋找并保護下甲狀旁腺。分化型甲狀腺癌同期行中央區淋巴結清掃術。術畢放置引流管,引流管自切口外側緣引出。傳統開放手術Ⅰ類切口,圍手術期不使用抗生素。

1.2.3 觀察指標 術后觀察患者的手術指標(手術用時、術后引流量、術后住院天數);并發癥情況(喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能減低、頦部麻木感、手術傷口感染);并對患者主觀美容滿意度進行評估(1～10分,自主打分,分數越高患者滿意度越高)。

2 結果

2.1 觀察指標

H-TOETSA手術組患者的腫瘤最大直徑為(0.920±0.473)cm;傳統開放手術組患者的腫瘤最大直徑為(1.004±0.448)cm。兩組患者的腫瘤最大徑,差異無統計學意義(t=0.672,P=0.505)。兩組患者的手術用時、術后引流量和術后住院時間具體見表1。

表1 兩組患者手術指標資料分析

2.2 并發癥

30例H-TOETSA手術患者無1例發生喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能減低、手術部位感染。但1例患者在術后1個月門診隨訪時主訴存在頦部麻木感。傳統開放手術組無并發癥發生。兩組患者均未發生喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能減低、手術部位感染等并發癥。

2.3 美容效果及總體滿意度評估

兩組患者術后第1個月及術后1年內每隔3個月隨訪1次。手術1年后每隔半年隨訪1次。兩組患者門診第1個月隨訪時,H-TOETSA手術組與傳統開放手術組相比,前者主觀美容滿意度評分(8.733±0.450)分,明顯高于傳統開放手術組患者的(7.680±0.476)分,差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

口腔前庭或者頦下入路的腔鏡甲狀腺手術具有:①切口與甲狀腺之間的操作路徑短[12,14];②中央區淋巴結清掃徹底,上述這些優勢使其獲得了臨床推廣[15]。頦神經的走行呈“爪形”分布,口腔前庭切口可能牽拉頦神經分支,患者術后常出現頦部的腫脹及麻木。此外,甲狀腺結節直徑超過2 cm或者合并橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥時,手術標本取出困難,常需要擴大正中切口,也可能損傷頦神經分支。傳統開放甲狀腺手術雖然不存在頦神經損傷的可能性,但是通常會遺留體表瘢痕,這對一部分人群會行成社交心理障礙。

2019年,1例年輕患者的頦部下方存在一個創傷后瘢痕,從而設計了采用經口經頦聯合入路的腔鏡甲狀腺的手術方法,這也成為了H-TOETSA手術的誕生標志[16]。H-TOETSA手術將10 mm觀察孔Trocar移至頦下自然皮紋處,雖然體表皮膚客觀存在一個切口,但術中不會過度牽拉皮膚。研究表明:甲狀腺手術的瘢痕增生程度主要與術中過度牽拉皮膚有關,與切口長度無關[17]。因此,頦下切口的存在不會導致明顯瘢痕。此外男性患者頦下天然具有胡須,頦下切口具有良好美容效果。目前針對男性甲狀腺腫瘤患者開展H-TOETSA手術的臨床研究未見報道?？紤]到上述因素,我們創新性地在男性甲狀腺患者群體中開展此項臨床研究,對比分析同期選擇H-TOETSA手術和傳統開放甲狀腺手術的臨床數據,初步驗證H-TOETSA手術的安全性和美觀效果。

同傳統開放甲狀腺手術組相比,兩組患者的年齡、腫瘤最大徑沒有差異。但我們發現H-TOETSA手術組患者多為未婚、待入職、從事特殊職業(銷售、播音、演藝等)的男性,這部分人群客觀存在美容需求。

H-TOETSA手術組手術用時較傳統開放甲狀腺手術組較長,與其他腔鏡甲狀腺手術臨床研究具有相同結論[18-20]。術后平均住院天數相比于后者較少,這可能與H-TOETSA手術皮膚分離少,全程使用超聲刀,創傷較小,恢復更快,從而縮短術后平均住院天數。而且兩組患者在術后傷口引流量的指標上無統計學差異(P>0.05),這也提示H-TOETSA手術跟傳統開放甲狀腺手術一樣,也能作為日間手術開展,為工作繁忙的上班族提供快速康復選項[21]。

H-TOETSA手術組1例患者術后1個月在門診隨訪時自訴頦部麻木感,分析可能原因為口腔前庭置入的操作孔Trocar盲刺損傷或者物理性牽拉頦神經所致,但與傳統開放手術組患者在統計學上無差異。此外,兩組患者在喉返神經損傷[22]、永久性甲狀旁腺功能減退癥常見并發癥發生率的比較上均無差異。這也說明,H-TOETSA手術的安全性與傳統開放手術相當。兩組患者在手術部位的感染的比較上無統計學差異,這也說明H-TOETSA手術并未增加手術部位感染幾率。

頦下切口已經廣泛用于隆頦、抽脂等美容整形手術中。并且男性的頦部天然具有胡須,可以遮蓋頦下切口瘢痕。隨訪過程中發現,所有H-TOETSA手術患者在術后門診隨訪時,切口隱蔽性高,社交距離內瘢痕不明顯,美容效果出色。這也使患者術后1個月隨訪時主觀美容滿意度評分中明顯高于傳統開放手術組患者。

此項研究中,H-TOETSA手術應用于男性甲狀腺腫瘤患者,總結發現操作孔距離觀察孔的合適距離為2.2 cm?？紤]原因:①H-TOETSA手術將觀察孔Trocar下移至頦部,相當于降低了下唇,操作平面下降。②雙側操作孔Trocar置入時,無口內切口,直接盲刺。③兩側操作孔較經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術內移3 mm距離便可獲得所需活動度,也不會對口角形成擠壓磨損。④“裸化”甲狀腺上極時,男性患者舌骨下肌群肌肉發達,顯露較為困難。⑤兩側操作孔適當內移有助于離斷深面的胸骨甲狀肌。

H-TOETSA術式的中間觀察孔Trocar無需穿過下唇,可以減少頦部感覺遲鈍、腫脹的發生。我們選擇將雙側5 mm操作孔Trocar放置在距離正中2.2 cm的黏膜處,3個操作孔之間存在活動距離,不影響手術操作;因為標本取出不再經過下頜骨頦部,直徑約2 cm左右的甲狀腺癌的標本的取出變得容易。中間觀察孔Trocar移到了頦部下方,口腔前庭只需盲刺2個5 mm操作孔的小Trocar,可進一步降低手術部位感染的風險。上述優勢也基本保障了H-TOETSA術式的安全性。男性患者選擇H-TOETSA手術,頦部天然具有胡須,可以遮擋頦下瘢痕,術后他人無法發覺瘢痕的存在,可以達到出色的美容效果,患者美觀術后滿意度更高。