宮頸癌根治術后并發下肢淋巴水腫患者的心理困擾和自我表露現狀及影響因素

吳樂旭,王春蘭,王 薇,汪 瑤,黃珍珍

(1.浙江省腫瘤醫院 婦瘤科,浙江 杭州 310022;2.中國科學院杭州醫學研究所,浙江 杭州 310022)

宮頸癌根治術是國際婦產科協會推薦的治療早期宮頸癌的首選方法,常見手術方式為廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術[1]。但因其手術級別高、耗時長、范圍大,容易導致一系列并發癥,如大出血、盆腔神經損傷、盆腔囊腫以及下肢淋巴水腫等[2]。宮頸癌根治術后患者并發下肢淋巴水腫發生率可高達29.3%[3],并且下肢淋巴水腫一旦發生,往往會伴隨患者終身,造成嚴重且持久的心理困擾,影響著患者的心理健康和生活質量。自我表露(self-disclosure)是指通過告知目標人關于自己的信息,真誠地與其分享個人的、私密的想法和情感的過程,是保證患者人際關系的基礎,是其獲得社會支持的先決條件,可影響患者的心理困擾[4]。本研究調查宮頸癌根治術后并發下肢淋巴水腫患者的心理困擾現況和自我表露水平,并分析其影響因素,為制定有效的心理干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法,隨機選取2022年1—3月在浙江省腫瘤醫院就診的宮頸癌根治術后患者作為研究對象。納入標準:①年齡18～70周歲;②患者確診為下肢淋巴水腫;③手術方式為QM-C型根治性子宮切除+雙側輸卵管切除+盆腔淋巴結切除+雙側卵巢切除+腹主動脈旁淋巴結切除術或取樣術;④自愿參與本研究,并知情同意。排除標準:①轉移性宮頸癌或繼發性宮頸癌患者;②早期浸潤癌未行淋巴結清掃者;③原發性淋巴系統疾病,靜脈血栓性、心肝腎源性或營養不良性下肢水腫患者;④合并嚴重的精神系統疾病無法進行正常溝通交流者。本研究通過浙江省腫瘤醫院倫理委員會審查。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表 由研究者通過查閱資料自行設計,內容包括患者年齡、文化程度、性格、職業狀態、婚姻狀況、居住地、醫療費用來源、家庭人均月收入、家庭關系、主要家庭照顧者、疾病分期、術后是否放化療、術中淋巴結清掃數目。由被調查者本人獨立填寫問卷。

1.2.2 心理困擾溫度計[5]心理困擾溫度計(distress thermometer,DT)又叫心理痛苦溫度計,該量表被美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推薦用于癌癥患者的心理困擾篩查。采用0～10分評分,共11個維度,使用時指導患者將近1周自己經歷的困擾水平用相應數字標記:輕度困擾為1～3分,中度困擾為4～6分,重度困擾為7～9分,極度困擾為10分。DT≥4分為嚴重心理困擾,是具有臨床意義的心理困擾,需要進一步專業評估及治療。該量表中文版用于腫瘤患者的Cronbach’s α系數為0.75[6]。

1.2.3 中文版痛苦表露指數量表 采用李新民[7]在2009年翻譯修訂的中文版痛苦表露指數量表(distress disclosure index,DDI),用于評估個體自我表露水平。該量表為單維度,共12個條目。采用5級計分(1=非常不同意,5=非常同意),總分為12～60 分,分數越高表明自我表露水平越高,其中:低水平為12～29分,中等水平為30～44分,高水平為45～60分。倪倩倩[8]用該量表對婦科癌癥患者自我表露進行評測,Cronbach’s α系數為 0.935。

1.3 調查方法 由調查員向患者說明本次調查的目的及意義,取得患者同意后,使用統一指導語,通過現場發放問卷和電話隨訪方式,填寫及回收問卷。本研究共發放問卷140份,回收有效問卷138份,有效回收率為98.6%。

1.4 統計學方法 運用SPSS 22.0軟件進行數據錄入與分析,使用頻數(%)的形式對于計數資料進行描述,使用卡方分析法(包括連續性校正法)對計數資料進行分析;分別以心理困擾和自我表露程度為因變量,考慮到單因素分析中P<0.05的變量較少,適當放寬到P<0.10的相關因素,將符合的變量納入后續的多因素回歸方程中,分別為二元Logistic回歸方程(變量納入為逐步后退法)和多因素有序Logistic回歸方程。對計數資料(即分類變量)選擇合適的參照層,以OR為風險評估參數,P<0.05為差異有統計學意義,本次檢驗均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 心理困擾和自我表露水平情況 本研究共納入138例患者,年齡、文化程度、疾病分期等資料詳見表1?；颊叩腄T平均得分為(3.69±2.48)分,具有顯著心理困擾(DT≥4分)的患者有74例,占53.6%。排名前3位的情緒因素分別為睡眠(56.5%)、擔憂(31.2%)、記憶力下降/注意力不集中(29%)。138例患者中,50例(36.2%)處于自我表露低水平,57例(41.3%)處于自我表露中等水平,31例(22.5%)處于自我表露高水平。

表1 不同特征宮頸癌根治術后并發下肢淋巴水腫患者DT評分和自我表露水平比較(n=138)Table 1 Comparison of DT scores of different characteristics in patients with lower limb lymphedema after radical cervical cancer surgery(n=138)

2.2 心理困擾和自我表露水平的單因素分析 比較不同臨床資料患者間的心理困擾和自我表露水平,結果顯示:不同性格、職業狀態、家庭關系、疾病分期患者間的心理困擾情況,差異有統計學意義(P<0.05);不同職業狀態、主要照顧者患者間的自我表露水平,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 心理困擾的二元Logistic回歸分析 以心理困擾為因變量,表1中P<0.10的變量為自變量并進行賦值,進行二元Logistic回歸分析。結果顯示,性格、職業狀態、年齡、疾病分期是宮頸癌根治術后并發下肢淋巴水腫患者心理困擾的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 宮頸癌根治術后并發下肢淋巴水腫患者心理困擾的二元Logistic回歸方程Table 2 Binary Logistic regression equation with DT as the dependent variable

2.4 自我表露的多因素回歸分析 以自我表露水平為因變量,表1中P<0.10的變量為自變量并進行賦值,進行多因素有序Logistic回歸分析。結果顯示,職業狀態、家庭人均月收入是宮頸癌根治術后并發下肢淋巴水腫患者自我表露水平的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 宮頸癌根治術后并發下肢淋巴水腫患者自我表露水平的多因素有序Logistic回歸分析Table 3 Multivariate ordered Logistic regression analysis of self-expression levels in patients with lower limb lymphedema after cervical cancer radical surgery

3 討論

我國國家癌癥中心報告,宮頸癌位居我國女性生殖系統惡性腫瘤發病率首位,且根治術后極易發生下肢淋巴水腫,影響患者的心理健康。本研究結果發現,宮頸癌根治術后并發下肢淋巴水腫的患者DT平均得分為(3.69±2.48)分,53.6%的患者存在顯著心理困擾(DT≥4分),亟需臨床心理指導。排名前3位的情緒因素分別為睡眠、擔憂、記憶力下降/注意力不集中。童靜韜等[9]研究表明,住院乳腺癌患者的睡眠質量越差,心理困擾程度就越大。睡眠是人體非常重要的生理需求,睡眠不足會導致記憶力下降/注意力不集中,而擔憂亦會加重睡眠問題。因此,減輕患者心理困擾的最好方法是提高患者睡眠質量,提示可進行常規睡眠障礙的篩查。

對顯著心理困擾(DT≥4分)分層后,Logistic回歸分析研究發現:相對于內向型性格、職業狀態為其他、疾病分期≥Ⅱ期、年齡≤39歲的患者,外向型性格、在職/離職、疾病分期為Ⅰ期、年齡≥50歲的患者發生顯著心理困擾的概率更低。究其原因,可能是:①外向型性格的患者,遇事愿意表達自己的負面情緒,有親人朋友一起承擔,不容易產生嚴重的心理困擾。②職業狀態為其他的患者,基本為無業的家庭主婦,雖然沒有工作上的壓力,但因其有較多注意力集中在下肢淋巴水腫上,無形中增加了心理困擾;在職患者可能大部分的注意力在工作上,而離職患者沒有工作上的壓力,心情放松,所以相對不容易產生心理困擾。③隨著疾病分期的進展,疾病本身的軀體并發癥也隨之增多,對預后的不確定性和害怕復發容易讓患者增加心理困擾。④50歲及以上患者,可能因為事業趨向穩定,經濟壓力較小,且子女大部分已長大成人、還會照顧她們,故不容易產生心理困擾。

本研究結果還顯示,77.5%的患者自我表露水平處于中低水平。本次調查中,主要照顧者為配偶的患者共有77人,其中處于自我表露低水平的患者有36人。原因可能是:夫妻同時承擔著疾病的壓力及經濟因素等影響,患者因而不想過度增加伴侶的煩擾,往往獨自承受疾病帶來的痛苦,不輕易訴說,從而加劇了其心理問題。有研究表明,通過指導患者和配偶將內心感受和想法進行表達,鼓勵雙向支持性交流,對于解決此類患者與配偶的心理困擾具有重要意義[10]。

本研究進一步的Logistic回歸分析發現:相對于職業狀態為其他、家庭人均月收入>3 000元的患者,在職/離職、家庭人均月收入不固定或2 000～3 000元的患者,自我表露水平更低。原因可能是:①在職患者出于職業自尊,不愿意將自己的內心痛苦、難過向他人訴說,從而也較少獲得周圍朋友、醫護人員及社會的關注與支持;而離職患者因為失去了經濟來源,角色的改變及家庭收入的減少,導致其心理負擔加重,不愿意過多去交流。②對于家庭月收入不固定的患者,面對疾病和經濟帶來的雙重負擔,心理壓力大而又不愿傾訴,所以自我表露水平較低;而家庭人均月收入2 000～3 000元的患者,生活水平處于中等狀態,疾病影響了原有的生活質量,會因病恥感而不愿意表露內心的痛苦。這里家庭人均月收入<2 000元未體現統計學差異,可能和樣本量不足有關。已有研究表明,面對疾病做出積極情感導向的應對方式,樹立戰勝疾病的信心,能維持積極的心理狀態[11]。臨床可通過恰當引導讓患者對自己患病的感受進行書面形式的自我表露,讓不良情緒得以發泄,從而提高患者生存質量[12];也可以通過接納承諾療法增加其自我表露,加強患者的積極應對[13]。

綜上所述,內向、職業狀態為其他、年齡較小、疾病分期≥Ⅱ期的宮頸癌根治術后并發下肢淋巴水腫患者更容易發生心理困擾,在職或離職、家庭人均月收入不固定或2 000～3 000元的患者自我表露水平更低。因此,醫護人員應對此類患者的心理狀況進行重點關注,根據每個患者的實際情況,采取針對性措施對其進行早期干預和心理輔導,以改善患者心理困擾現狀,提高其自我表露水平,減輕其煩惱,從而提高患者的生活質量。