肛瘺復發的風險預測模型構建

洪中華,尹和宅,沈桂鑫,王 啟,欽夢婷,童 蕾,陳會林

(1.浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院 肛腸科,浙江 嘉興 314001;2.嘉興市第二醫院 肛腸科,浙江 嘉興 314001)

肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性病理性管道,主要與肛腺感染有關,常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成[1-2]。肛瘺患者常伴有瘺管外口反復流出膿液、肛周皮膚瘙癢、排便困難、局部脹痛紅腫、反復發作的臨床癥狀,嚴重影響患者的生活質量[3-4]。近年來肛瘺的診斷和治療取得了進步,但術后愈合時間較長、復發率高、肛門功能損傷率高仍是肛瘺治療的難題[5]。Nomogram模型是醫學中常用的評估預后工具,通過整合不同預后相關變量,能夠生成臨床事件的單個數值概率,滿足對生物和臨床整合模型需求,以及對個性化醫療的推動,以協助臨床決策[6]。本研究試圖探尋肛瘺術后復發患者的潛在相關危險因素,旨在開發一個可以準確預測肛瘺術后復發風險的Nomogram模型,以期提高臨床療效并改善預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月—2019年9月于浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院肛腸科及嘉興市第二醫院肛腸科進行肛瘺切除術的1 000例肛瘺住院患者為研究對象,隨機分為觀察組及驗證組各500例。納入標準:①符合肛瘺診斷,且在醫院肛腸科入院行手術;②年齡18～65歲;③術前有肛周 MRI檢查或經肛內超聲檢查;④根據Parks的肛瘺分類為括約肌間肛瘺、經括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺。排除標準:①有嚴重肛門部手術史或外傷史;②伴有消化道感染疾病、精神病、嚴重心血管疾病、凝血功能障礙、直腸陰道瘺、特異性感染(潰瘍性結腸炎、克羅恩病等),或因惡性腫瘤破潰形成肛瘺;③術前沒有進行肛周 MRI 檢查或經肛內超聲檢查;④根據Parks的肛瘺分類為黏膜下或括約肌外肛瘺。本研究經浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院倫理委員會審批(MEC-JHTCN2019-1205),研究對象知情同意。

1.2 肛瘺復發標準 肛周局部切口再次出現紅腫熱痛,甚至破潰伴有膿性分泌物流出,指診齒狀線相應位置有局部凹陷,壓痛明顯。

1.3 術后隨訪 對參與研究的肛瘺患者進行為期1年的隨訪,首次隨訪為治療結束后的3個月,之后每隔3個月隨訪1次,隨訪以門診隨訪為主,部分依從性差或年齡較大患者采用電話隨訪。門診換藥時對傷口愈合情況進行評估,懷疑復發者行MRI檢查。電話隨訪時詢問患者有無外院后續治療史。

1.4 資料收集

1.4.1 臨床資料 收集患者一般資料及血常規指標,包括性別、其他肛腸疾病、嗜煙史、肛門外傷手術史、便秘、膿腫切排、肛瘺手術史、內口位置、內口高度、平均血紅蛋白量、紅細胞平均體積、血紅蛋白含量、紅細胞計數、血紅蛋白平均濃度、紅細胞分布寬度。其中未復發患者血常規指標以末次復診結果為準,復發患者以再次入院第二天檢測結果為準。

1.4.2 肛瘺特征 ①內口位置(截石位):前側位11-1點,后側位5-7點,左側位2-4點,右側位8-10點。②內口高度:經彩色三維腔內B超和(或)MRI檢查測量內口高度。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 21.0 統計軟件對結果進行處理。用均數和標準差描述連續性變量,用構成比描述分類或等級資料。對于正態分布的數據,兩均數的比較采用t檢驗,總體分布采用秩和檢驗。Logistic多元回歸模型分析肛瘺術后復發的獨立危險因素,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 觀察組和驗證組患者的臨床資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組中,92例患者復發肛瘺,408例未復發;驗證組中,88例復發肛瘺,412例未復發。有其他肛腸疾病、肛門外傷手術史、便秘、肛瘺手術史、高位肛瘺的患者,術后復發率較高;肛瘺術后復發患者的平均血紅蛋白量、紅細胞平均體積、血紅蛋白含量,低于肛瘺術后未復發患者;差異均有統計學意義(均P<0.05)。觀察組是否復發患者間的臨床資料見表1。

表1 觀察組是否復發患者間的臨床資料比較(n=500)Table 1 Comparison of clinical data between patients with recurrence in the observation group(n=500)

2.2 ROC曲線 將表1中有統計學差異的連續性變量進行ROC曲線分析。結果顯示:平均血紅蛋白量、紅細胞平均體積、血紅蛋白含量的AUC分別為0.919、0.907、0.924;最佳截斷值分別為23.69 pg、73.66 fl、111.15 g/L,見表2、圖1。

圖1 相關變量ROC曲線Figure 1 ROC curves for the variables of interest

表2 相關變量ROC曲線分析結果Table 2 Results of ROC curve analysis of relevant variables

2.3 肛瘺復發危險因素的Logistic多元回歸分析 將表1中有統計學差異的指標納入Logistic多元回歸模型,結果顯示:有其他肛腸疾病、肛瘺手術史、高位肛瘺及平均血紅蛋白量(≤23.69 pg)、紅細胞平均體積(≤73.66 fl)、血紅蛋白含量(≤111.15 g/L)是肛瘺術后復發患者的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 肛瘺術后復發的Logistic多元回歸分析Table 3 Logistic multiple regression analysis of postoperative anal fistula recurrence

2.4 肛瘺術后復發風險的Nomogram預測模型 將其他肛腸疾病、肛瘺手術史、高位肛瘺、平均血紅蛋白量、紅細胞平均體積、血紅蛋白含量作為構建Nomogram模型的預測因子,構建預測模型,見圖2。驗證組數據表明,預測模型具有較好的區分度。

圖2 預測肛瘺術后復發風險的Nomogram模型Figure 2 Nomogram model for predicting the risk of recurrence after anal fistula surgery

3 討論

肛瘺是全球性的危害健康的常見肛腸疾病,由肛腺感染引起,目前該病占肛門部疾病的1.6%～2.6%,發病率僅次于痔病[7-9]。肛瘺術后復發率為5%～10%,尤其是高位復雜性肛瘺,因其手術難度大,術后復發率可達50%,再次手術的失敗率仍有10%,是肛腸科疑難雜癥之一[10],也是目前研究的熱點。肛瘺術后復發與既往肛門部手術史、肛瘺診斷不清、內口及瘺管盲殘端處理不當、引流不暢等密切相關[11-13],因此術前對與肛瘺復發相關因素進行分層分析具有重要意義,可對某些高危因素進行早期干預,減少肛瘺復發和其他不良事件的發生。Nomogram模型頻繁被用作腫瘤生存預測臨床工具[14],在其他領域很少使用,本研究旨在確定肛瘺術后復發患者的危險因素并構建Nomogram預測模型。

王清奎等[15]、李嘉欽等[16]均指出合并腸炎為腺源性肛瘺患者術后復發的獨立危險因素。李嘉欽等[16]的研究中還指出,肛瘺手術史也是肛瘺術后復發的一個風險因素,本研究中結果也證實這一觀點。對比高、低位肛瘺患者肛瘺術后復發率發現高位肛瘺患者的肛瘺術后復發率要明顯高于低位肛瘺,且Logistic回歸分析發現,高位肛瘺也是肛瘺術后復發的獨立危險因素。高位肛瘺內口多位于后方,其發生可能與患者先天解剖與遺傳缺陷有關:括約肌間隙增寬,導致感染易沿間隙向坐骨直腸間隙、直腸后間隙等高位發展;或因肛腺部位免疫力較差,遇感染源易引起反復感染,增加高位肛瘺發病風險。黃帝等[17]對復雜性肛瘺術后復發危險因素的研究中也指出高位肛瘺、肛瘺手術史和內口位置是導致肛瘺復發的危險因素,與本文研究結論一致。本研究還發現,肛瘺術后復發患者平均血紅蛋白量、紅細胞平均體積、血紅蛋白含量均明顯下降。并且Logistic回歸分析也指出平均血紅蛋白量、紅細胞平均體積、血紅蛋白含量是肛瘺術后復發的獨立危險因素。這可能是因為肛瘺術后復發患者機體內發生感染,在一定程度上影響到患者相關血常規指標,可造成患者平均血紅蛋白量、紅細胞平均體積以及血紅蛋白含量全面性降低[18]。

該Nomogram預測模型對臨床肛瘺術后復發預測的研究具有參考和借鑒意義。目前對于肛瘺復發沒有標準的手段,臨床往往采取隨訪方式,而本研究基于大樣本數據庫建立了預測肛瘺術后復發風險的Nomogram模型,并發現其他肛腸疾病、肛瘺手術史、高位肛瘺及平均血紅蛋白量、紅細胞平均體積、血紅蛋白含量是肛瘺術后復發患者的獨立危險因素,該模型對臨床肛瘺術后復發的預測具有參考意義,但若想將本Nomogram模型推廣并為全國臨床實踐提供指導還需進一步增加病例數量,擴大病例來源。