ICU自殺青少年流行病學分析及出院隨訪研究

張曉琴,孟玉倩

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院 重癥醫學科,重慶 400014;2.兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心,重慶 400014)

兒童青少年心理健康及自殺行為逐漸成為全世界關注的問題,據世界衛生組織報道,青少年自殺引起的死亡是全球青少年第三大死因[1]。李志坤等[2]分析了2010—2019年昆明市死因監測資料,發現自殺是兒童青少年傷害死亡的第四大死因。青少年自殺也給家庭、學校帶來了一系列負面影響。自殺是一個綜合影響的結果,與患兒本身的性格、疾病狀態及外環境息息相關。本文回顧入住ICU的自殺青少年臨床資料,分析自殺的常見形式、特性及自殺時的狀態,隨訪了解青少年自殺出院后的生活狀態,以提出有效的降低青少年自殺率的干預策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧某三甲兒童醫院ICU 2019年10月—2020年9月收治的自殺患兒病例資料。納入標準:有意性自殺的患兒。排除標準:原因、診斷不明的患者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 通過回顧性查閱病歷資料收集其自殺方式、年齡、性別、自殺時的狀態、住院時長、服用的藥物、父親或母親文化程度等資料,并對這些資料進行統計分析。

1.2.2 出院后情況 于2021年2—3月對患兒家屬進行電話隨訪,根據患兒出院時的結局不同自制不同的隨訪提綱。出院時未死亡的患兒:①你家孩子(說孩子的名字)最近怎么樣?②回家后情緒、生活跟之前有無變化?孩子是否已恢復正常上學?③孩子的兄弟姐妹有什么看法或影響?④你們回去后采取了什么方法開導孩子?有沒有去看過心理醫生?有沒有請教過專業人員?孩子接受度怎么樣?⑤你們還需要什么樣的幫助和支持?出院時患兒已死亡:①你們最近怎么樣?②孩子有兄弟姐妹嗎?他們有什么看法或受到什么影響?③你們回去后有沒有采取什么方法開導孩子的兄弟姐妹?有沒有去看過心理醫生?或有沒有請教過專業人員?④你們還需要什么樣的幫助和支持?

1.3 統計分析 應用SPSS 24.0對患者的一般資料及隨訪的內容進行定性與定量分析。

2 結果

2.1 一般資料 2019年10月—2020年9月,ICU收治自殺青少年患者共25例,均為服用藥物自殺;年齡11～14歲,平均年齡為13.40歲;住院時間2～40天,平均住院天數為8.68天。父親或母親的文化程度為當時陪護人的文化程度,詳見表1。

表1 ICU自殺患兒的一般資料(n=25)Table 1 General data of children with ICU suicide(n=25)

2.2 隨訪結果 25位患者中,3名死亡患兒的家屬單獨使用了專用隨訪提綱,但患者家屬表示一切都好,結束訪談。隨訪22名出院患兒家屬時,4名家屬未完成全部隨訪,隨訪率為81.8%,結果見表2。

表2 出院患兒家屬的隨訪結果(n=18)Table 2 Follow-up results of the families of the discharged children(n=18)

3 討論

3.1 自殺青少年的一般特點 在本研究中的25名青少年均為口服藥物自殺。青少年選擇的自殺常見方式還包括高處墜落,但因有意性高處墜傷重癥死亡率較高,輕癥收治到創傷外科或骨科等普通病房,收治到ICU的病例較少。在25位服用藥物自殺的患兒中,以服用抗抑郁抗焦慮藥物為最多(52.0%),其次是服用百草枯(32.0%)。提醒家長要加強對患兒的關注度,已經確診疾病正在服用藥物的患兒,尤其是精神類疾病,要有家屬陪伴,注意藥物正確存放,避免患兒在情緒不穩定時有機會服用過量藥物。病例中有兩名患兒及家長隱瞞服毒的病史,均導致治療延誤3天,影響了治療進度及住院天數或住院費用。本研究中,陪護父母一方的學歷水平從小學到大學均有,占比平均,未體現對藥物中毒防范意識的差別。有研究認為家長對藥物中毒的防范知識與家長性別、學歷、職業無關[3-4],與本研究結果相同。

雷修龍等[5]的研究也顯示,13～14歲是自傷行為的高發期。在本次調查中,發現自殺的患兒年齡段為11～14歲,平均13.4歲,與林信竹等[6]研究中自傷行為發生的平均年齡一致。11～14歲是兒童的青春期,其心理特點是急于尋求自我的獨立,易產生情緒上的激動和動亂,容易做出極端的事情,譬如自殺、自殘等行為。因此提醒廣大的家長及老師,要注重兒童青少年的心理變化,發現苗頭及時干預,不要放任自流。建議小學及初中應該設立心理衛生咨詢點,定期開展心理健康的講座、咨詢、培訓等,建立家-校-醫一體的管理模式,讓醫院的醫務工作者早期進入家庭和社會盡早干預患兒的心理成長。

本研究中的25名患者,84.0%為女生,與劉霞等[7]的研究結果一致。不同性別青少年對情緒的表達方式不同,男性多以外化的行為表達為主,如行為沖動、爭辯等;女性患者情感豐富、敏感細膩,遇到困難以內化的情感表達為主,患者表現煩躁、委屈、消極等,可能更多地呈現自殺的想法。另外,也有可能與青春期不同性別在應激狀態下神經內分泌變化有一定關系[8]。

本研究中非獨生子女較多。隨著二胎或三胎政策的開放,家庭如何進行均衡教育,也嚴重影響孩子心理行為的發展。另外,本研究中的部分家長因家庭原因外出務工,將孩子留給老人或者親戚。王雅婷等[9]研究發現,青少年產生自殺意念的關鍵危險因素主要包括沒有或很少朋友、獨生子女等。獨生子女的心理健康是當代的教育難題,而留守兒童更應該引起社會、家庭、學校的重視。

3.2 患兒自殺可能的影響因素 患兒出現自殺行為是一個綜合因素影響的結果,閆敬等[10]發現,女性、初中生、抑郁癥狀、負性生活事件等是中學生自殺未遂的危險因素,家庭親密度高是保護性因素?？苊锏萚11]發現,導致大學生產生自殺意念的危險因素主要包括學習成績差、家庭關系不和睦、單親家庭、女性等。本研究中,自殺時患兒的狀態呈現有抑郁癥、心理壓力、學習成績差、與父母吵架等,其中最多的是患有抑郁癥(40%)。美國國立精神衛生院的調查數據表明,超過90%的自殺者患過某種精神障礙,最常見的是抑郁癥[12],這與本研究統計結果相同。抑郁癥是一種常見的慢性精神疾病,主要特點是情緒低落、興趣減退等,可伴有自傷自殺行為和不同程度的認知改變[13]。我國青少年抑郁癥患病率高達15%～20%,其一生患病率可能高達20%[14]。本研究中部分家長對此認識不足,在隨訪中發現,有些家長認為孩子不存在心理問題,其中有1名家長回答“孩子只是青春期叛逆,不存在心理問題”,還有一名患兒在醫院治療一周后家長認為孩子沒有問題而自行出院,也有患兒明確診斷了抑郁癥,但因為家庭經濟原因未進行治療,總之,在隨訪中發現有10名患兒在經歷了一次自殺行為后家屬仍然未引起重視,有55.6%的患兒未在醫院接受正規的心理治療。

抑郁癥患兒可伴有非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)的出現。青春期學生是 NSSI 行為的高發人群[15],發生率為10%～20%。有NSSI行為的個體在之后發生自殺行為的風險增加了3倍[16]。本研究中有9名患兒在自殺之前有過一次或者多次的自傷行為,這也增加了自殺的風險,但在患兒出現自傷行為時未引起家長足夠的重視,因而出現了后期的服藥自殺行為。

父母的不當養育方式可以增加青少年的自殺風險[17]。研究發現: 10～11歲時父母積極的教養方式與青少年14～15歲時的自殺行為呈負相關,懲罰性教養方式與自殺行為之間有直接關聯。良好的家庭關系對兒童青少年的身心健康有著重要的影響[18]。父母應嘗試多與孩子溝通交流,給予孩子信任和鼓勵有助于降低自殺風險[19]。家庭成員之間的淡漠也是現代部分家庭的現狀,隨訪中發現,有1名家長甚至不清楚患兒的情況,僅有1名家長認為患兒的自殺行為會對其姐姐造成心理影響,但也未進行任何干預。良好的家庭關系是降低自殺率的基本因素,應該引起當代家長的重視。

4 建議

根據青少年自殺時的特點及狀態,建議家庭及學校要關注11～14歲的青春期少年,尤其是女性青春期少年,要多溝通多交流,適當地進行興趣培養及習慣的培養,建立和諧的家庭教育方式,避免沖突。對于已經出現精神類疾病的兒童,要正確認識患兒的疾病狀態,盡早就醫,尋求最佳治療方案。不論獨生子女或者二胎、三胎的家庭都要關注孩子的身心健康,平衡教育觀念。

醫院方面,患兒出院后要及時進行隨訪及延續護理。其次,醫院的心理科及具有心理咨詢師資質的志愿者應該走出醫院,走進學校、家庭,定期到學校對青少年進行心理疏導、對師生進行心理知識講座、對老師進行心理及溝通等的培訓,到家庭中去解決青少年及家屬存在的矛盾點,預防性進行關系的疏導。

青少年自殺作為一個嚴重的公共衛生問題,日益引起重視。改善青少年的心理現狀,促進青春期青少年尤其是女性青少年的心理健康是降低自殺率的關鍵,建議從家庭、學校及醫院出發建立有效的干預策略以期降低患兒的自殺率。