PML/RARa 陽性APL 緩解后繼發PML/RARa 陰性AML 1 例報道

柴國靜 南英博 趙海利 馬香書 趙 鵬 李金丫

（河北省人民醫院檢驗科 河北省分子醫學重點實驗室 河北省醫學檢驗臨床醫學研究中心，河北 石家莊 050000）

急性早幼粒細胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia，APL）作為急性粒細胞白血病中的特殊類型，發病兇險，常常并發彌散性血管內凝血，大部分患者通過早期診斷，予以亞砷酸和全反式維A酸（all-trans retinoic acid，ATRA）治療可完全緩解，核型恢復正常，但仍有5%～30%的患者在完全緩解后復發[1]。多數APL患者在完全緩解后2～5年內復發[2]，復發時一般t（ 15；17）會再次出現，而部分患者核型會發生變化?，F報道1例PML/RARα陽性的AML患者緩解3年后，復發成PML/RARα陰性急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）伴t（11：19）的病例。

1 病例介紹

患者，女，26歲，因雙下肢淤癍、牙齦出血5 d于2019年4月5日第1次入院。血常規示：白細胞計數2.31×109/L，中性粒細胞計數0.96×109/L，血紅蛋白77 g/L，血小板計數18×109/L。骨髓穿刺示：粒系比例明顯增高，以異常早幼粒細胞為主（91.5%），見圖1。血象示：異常早幼粒細胞易見（36.0%），形態同骨髓。白血病融合基因篩查示：PML/RARα陽性。熒光原位雜交：PML/RARα融合基因陽性，免疫分型結果符合AML免疫表型。

圖1 初診時骨髓涂片異常早幼粒細胞（瑞-吉染色，×1 000）

骨髓病理學檢查示：骨髓增生活躍（90.0%），細胞成分單一，局部細胞幼稚，核淡染，有小核仁，考慮AML，MPN-白血病基因突變篩查檢測到FLT3-ITDins≈65 bp基因位點插入突變。綜上，診斷為：APL（中危），后給予維A酸聯合三氧化二砷誘導治療，間斷輸注冷沉淀補充纖維蛋白原，輸注紅細胞改善貧血，輸注血小板防止出血。2019年5月6日復查骨髓象示：原始粒細胞0.5%，早幼粒細胞0.5%，提示骨髓完全緩解；2019年5月23日骨髓象示：早幼粒細胞2%，PML/RARα融合基因陰性，各項檢驗未見異常。后規律給予吡柔比星聯合阿糖胞苷治療方案。2019月6月24日—2021年6月18日，患者無明顯不適，骨髓穿刺結果未見異常。

2022年5月，患者無明顯誘因出現乏力，伴活動后心慌、頭暈，2022年5月21日查血常規示：白細胞計數11.7×109/L，中性粒細胞計數2.7×109/L，血紅蛋白65 g/L，血小板計數33×109/L。

2022年5月23日行骨髓穿刺術，骨髓圖像檢查示：1）取材、涂片、染色良好，粒（+），油（+）；2）骨髓增生明顯活躍，粒系65%，紅系1.5%；3）粒系比例正常，原始粒細胞較多見（約占14.5%），過氧化物酶染色呈陽性（陽性反應物呈粗顆粒聚集狀，圖2、圖3），早幼粒細胞比例增高，多數形態未見明顯異常，偶見早幼粒細胞核分葉狀；4）紅系受抑，成熟紅細胞大小不一；5）淋巴細胞比例減低，為成熟淋巴細胞；6）單核細胞比例增高，原幼單核細胞多見（約占22%）。過氧化物酶染色呈陰性或弱陽性（圖3）；7）血小板少見，低倍鏡下全片可見巨核細胞3個，油鏡下可見淋巴樣小巨核細胞。

圖2 復發時骨髓涂片原始細胞（瑞-吉染色，×1 000）

圖3 復發時骨髓涂片原始細胞（過氧化物酶染色，×1 000）

將患者骨髓送二代基因測序和染色體檢查。染色體檢查結果顯示，20個細胞中有20個為t（ 11；19）（q23.3，p13.1），可見克隆性異常。43種融合基因篩查結果顯示，MLL-ELL陽性，PML/RARα陰性。

2 討論

APL是一種急性非淋巴細胞白血病，與彌散性血管內凝血有關，患者及時治療后，生存期很長。然而，有研究結果顯示，大多數單用ATRA伴或不伴化療的患者會復發；單用三氧化二砷治愈率較高（約65%）[3-5]。APL有特定的細胞形態和細胞遺傳學特征，90%的患者可檢出t（ 15；17）異常，該易位形成PML/RARα融合基因，這是APL高度特異性的細胞遺傳學特征[6]。大多數患者經過治療后可完全緩解，核型恢復正常，但也有部分患者出現緩解后復發，復發時，一般t（ 15；17）會再次出現，但也有患者復發時核型會發生變化。已有病例報道顯示，t（ 15；17）粗顆粒狀M3型APL在復發時發展為t（ 3；6）無t（ 15；17）的M3型[7]，t（ 15；17）的APL復發后核型演變成ins（ 17；15）[8]，t（ 15；17）的APL患者治療后繼發AML部分分化型，出現t（ 8；21）（q22；q22）染色體異常和NRAS基因突變[9]。

從骨髓形態上分析，APL患者出現緩解后復發，一般骨髓象仍然以異常早幼粒細胞為主，過氧化物酶染色呈陽性。但本病例復發時原始細胞形態有所改變，未發現典型的粗顆粒異常早幼粒細胞，檢出胞核較規則，胞質顆粒較細小的原始細胞，過氧化物酶染色部分呈陽性，部分陰性或弱陽性，結合細胞形態學和細胞化學染色綜合分析，原始細胞部分為原始粒細胞，部分為原幼單核細胞。分子生物學PML/RARα融合基因陰性，出現新的染色體易位t（ 11；19），而原來的t（ 15；17）未檢出，以往未見報道，患者預后較差，故臨床建議患者行骨髓移植。

APL緩解后復發的危險因素包括高白細胞（白細胞＞10 000個/μL），FLT3-ITD基因突變，年齡＞55歲，存在PML/RARAbcr3異構體（M3V）[10]。有34%～45%的APL患者會發生FLT3突變，該突變是患者復發和影響長期生存率的危險因素[11]。本例患者存在FLT3-ITD基因突變，預后3年后復發。

染色體易位的MLL-ELL基因，t（ 11；19）（q23.3，p13.1），常見于AML，伴MLL融合基因的AML在形態和免疫分型上通常為急性粒單核細胞白血病或急性單核細胞白血病[12]。本例患者在緩解后復發，出現了新的基因突變，但初診時未檢測到。原始細胞形態也發生了改變，原始細胞核形較規則，沒有異常早幼粒細胞扭曲、折疊狀態，呈分瓣樣。結合細胞化學染色發現部分為原始粒細胞，部分為原始幼稚單核細胞，符合急性粒單細胞白血病形態，與文獻[12]報道相符。

本病例緩解后繼發另外一種類型的AML，可能有以下幾個原因：1）化療藥物誘導的繼發性白血??；2）白血病細胞起源與能分化為APL和非M3型AML的共同干細胞，開始以APL形式出現，復發則以另外一群原始細胞，即非M3型AML出現；3）同一患者3年中發生2種不同類型的白血病，純屬偶然。這個現象的出現還需要進一步臨床病例的積累和研究。