基于數據挖掘技術總結姚新苗教授治療膝痹病的用藥規律

李桂錦,陳小剛,陳智能,謝躍鵬,姚新苗

(浙江中醫藥大學附屬第三醫院·浙江 杭州 310005)

古代無膝痹病名,國家標準《中醫臨床診療術語·疾病部分》[1]將膝痹稱為膝關節骨性關節炎(knee joint osteoarthritis,KOA),該病是以關節軟骨退變與磨損、軟骨下骨質增生為主的關節病變,臨床表現以膝關節疼痛、腫脹、關節畸形、功能障礙等為主要特征[2-3],嚴重影響患病人群的生活質量。本病好發于中老年人,65歲以上的人群中,超過一半為骨關節炎患者,女性發病率高于男性[4]。中醫認為膝痹病病變部位在膝,《素問·脈要精微論》曰：“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣;膝乃筋之大匯,病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹”。姚新苗教授,浙江省國醫名師,第五、六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。長期從事中醫骨傷臨床、教學、科研工作, 其臨證治療膝痹病經驗豐富,且取得較好的療效,有效延緩了疾病進展,多維度提高了患者的生活質量。本研究基于古今醫案云平臺,采用頻數和關聯分析對姚教授治療膝痹病的辨證用藥規律進行挖掘和分析,以探究其學術思想,為臨床診治膝痹病提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 所有病例資料均來自于2011年1月—2018年8月姚新苗教授診治的膝關節骨性關節炎(膝痹病)患者,全部內容由姚新苗教授本人親診并口述,學生記錄并存檔。內容包括患者一般情況、病史、中西醫診斷、中醫證型、中醫治法、方藥和相關理化檢查等。

1.2 納入標準 1)膝痹病的診斷符合2019年中華中醫藥學會中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病的診斷標準[5];2)近1 周未服用其他藥物或進行相關治療;3)年齡≥40歲;4)自愿接受其治療并且已填寫《知情同意書》。

1.3 剔除標準 1)病例資料不完整者; 2)同時使用其他不明藥物治療,或病情反復,不能確定療效者。

1.4 數據錄入及規范化處理 應用門診診療系統及紙質病例將2011年1月—2018年8月符合研究標準的病例資料全部錄入《膝關節骨性關節炎病例報告表》,內容包括：病歷號、姓名、性別、年齡、主訴、體格檢查、化驗檢查、中醫證候、方劑、中藥名稱、劑量等信息,進一步進行數據預處理,將醫案資料錄入古今醫案云平臺,數據的錄入與審核由雙人負責。

參考《中醫臨床術語規范》《中醫鑒別診斷學》等進行規范,參照全國第七版教材《中藥學》及《中華人民共和國藥典》等內容進行中藥名稱規范。

1.5 數據分析 運用古今醫案云平臺軟件(V2.2.1)對所篩選出的姚教授治療膝痹病的192則醫案進行挖掘分析,主要分析常用藥物的使用頻次、性味歸經及常用的方劑頻次;利用關聯和聚類分析算法挖掘姚教授治療膝痹病的常用藥對和角藥。

2 結果

2.1 用藥頻次分析 本研究共納入192 則膝痹病醫案,藥物193 味,藥物使用總頻次2 513 次。使用頻次前10位的藥物為牛膝、桂枝、土茯苓、甘草、生地黃、茯苓、陳皮、大棗、木瓜、生姜,用藥頻次≥50 次的藥物共12 種,見表1。

表1 高頻藥物使用分布及劑量(頻次≥50次)

2.2 中藥屬性統計 對192 則處方所用中藥進行藥物屬性及功效分析,藥性以溫性藥物使用最高,達776 頻次,其次為寒、平,見圖1。藥味以苦、辛、甘為主,見圖2。歸經以歸肝、脾、腎經為主,見圖3。對姚新苗教授處方中的藥物功效進行統計,用藥功效頻數≥110 的藥物共8 種,見表2。

圖1 處方中用藥四氣雷達圖

圖2 處方中用藥五味雷達圖

圖3 處方中用藥歸經雷達圖

表2 藥物功效分布(頻次≥110 次)

2.3 藥物關聯分析 對處方進行組方關聯規則分析,設置置信度為0.50,支持度為0.02,獲得20條中藥組合關聯規則,支持度最高組是牛膝和土茯苓,見表3。分析證型與藥物的關聯規則,設置置信度為0.80,支持度為0.5,得到的強關聯規則,姚教授臨床膝痹病中最常見的為腎虛血瘀型及肝腎虧虛型,常用的藥物為補骨脂、骨碎補、仙靈脾、山藥、丹參等,即姚教授自擬方益骨湯;肝腎虧虛型常用方為獨活寄生湯,見圖4。

圖4 證候與中藥關聯分析圖

表3 中藥關聯規則分析表

2.4 中藥聚類分析 對錄入處方中的使用頻次前15位中藥進行聚類分析,聚類分析采用歐式距離,最長距離進行分類,當距離為4.25時,將上述中藥分為4 組;第 1 組：大棗、生姜; 第 2 組：甘草、柴胡、黃芩; 第 3 組：土茯苓、綿萆薢;第 4 組：茯苓、雞血藤、生地、木瓜。見圖5。

圖5 處方中藥物聚類

2.5 常用方劑統計 姚新苗教授治療膝痹病,臨床以經方及自擬方為主,使用頻次前5 位的分別為黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯、益骨湯、自擬外洗方、獨活寄生湯。見表4。

表4 常用方劑統計表

3 討論

膝痹病是困擾我國中老年人的常見病之一,疾病社會負擔較重[6],據統計在我國60歲以上人群發病率高達50%,75歲以上者達 80%[7],因此如何延緩疾病進展尤為重要。姚新苗名老中醫治療膝痹病經驗豐富,并具有一定的特色。其認為膝痹病內因乃肝腎虧損、筋骨失養,夾雜風、寒、濕外因所致,病機兼有“不榮則痛”與“不通則痛”[8]。因此治療過程中多以補益肝腎為主,且活血要貫穿始終。

本研究對姚教授192 首處方進行分析后得出,姚教授臨床中使用頻次前3 的中藥為牛膝、桂枝、土茯苓,所用中藥藥性以溫性藥物使用最高,達776 頻次,藥味以苦、辛、甘為主,歸經以歸肝、脾、腎經為主,藥效以補肝腎、強筋骨為主,均超過200頻次。姚教授認為,本病性質為本虛標實,本虛為肝腎虧虛,標實為風、寒、濕、熱、痰、瘀、毒。六淫外襲是痹證發生的首要因素,但正氣強弱起決定因素[9];因此治療過程中,多以補益肝腎為主。肝主筋,又藏血,“膝者,筋之府”,若肝失所養,則筋失所養,故關節屈伸不利[10],膝關節活動有賴于筋與肝的功能狀態,因此膝痹要從肝論治,既要養肝又要柔肝。腎藏精,主骨,生髓,精足則髓滿,髓在骨內,髓充則骨強。肝腎共居下焦,肝藏血,腎藏精,精可化血,血能養精,腎精能滋養肝血,使肝血充盈,肝血能補益腎精,使腎精充足,因此肝腎同源即精血同源。 在強調“肝主筋”同時,需要“筋骨并重,筋柔骨正”的動態平衡。腎精充盈,骨骼堅韌,因此膝痹需肝腎同治。脾主四肢肌肉,脾氣健運,則四肢營養充足,肢體靈活有力。若肝腎虧虛,則氣血精微無法充容血脈,脾運不健不能化生水谷精微,水濕痰飲停滯閉阻經絡,筋骨失去精微氣血的濡養,致骨枯筋廢、經筋瘺軟,而若筋骨肌肉萎軟,且氣血不足,關節勞損,最終發為膝痹。

中藥四氣分析顯示姚教授溫性藥物的使用頻率最高,其次為平性。膝痹者多兼寒濕,濕為陰邪,得溫則化,故溫性藥可化散寒濕,有祛濕潤筋之功[11]?！八闹珵橹T陽之本”,陽虛不能溫煦筋骨故出現身體痛、骨節痛?！端貑枴ふ{經論》云： “血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣而不能流,溫則消而去之”。故使用溫性藥可使脈道充盈,血流得暢,亦有消瘀散結之效[12]。平性藥隨證配伍,遇寒則寒,遇熱則熱,適用范圍廣泛[13]。

對藥物關聯分析及聚類分析結果顯示,姚教授治療膝痹主張標本兼治,化瘀通絡以治其標, 補益肝腎以培其本,同時重視疏肝調脾,這與姚教授治療膝痹主張“理筋為先,筋骨并重”的學術理念不謀而合。姚教授常用藥物組合為牛膝-土茯苓、牛膝-桂枝、大棗-生姜、柴胡-黃芩、土茯苓-綿萆薢。牛膝歸肝、腎經,具有逐瘀通經、補肝腎、強健骨、引血下行的功效,又可用于痹痛日久,是中醫治療膝痹最常用的藥物;現代藥理學研究顯示牛膝含有皂苷類、甾酮類、多糖類等化合物,牛膝總苷抑制軟骨基質降解,在治療骨關節炎中有重要作用[14]。土茯苓祛風除濕、通利關節,為治療關節炎要藥;當代國醫大師朱良春云“濕濁瘀阻,停著經隧而致骨節腫痛,應予搜剔濕熱蘊毒,故取土茯苓健胃、祛風濕之功。脾胃健則營衛從,風濕去則筋骨利”[15]。桂枝味辛、甘,性溫,歸心、肺、膀胱經,既能溫通經脈,也能助陽化氣;現代藥理學研究桂枝能作用于大腦感覺中樞,提高痛閾而具有鎮痛效果[16]。

其方劑頻次統計分析結果顯示姚教授治療膝痹病,臨床以經方及自擬方為主,使用頻次前5 位的分別為黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯、益骨湯、自擬外洗方、獨活寄生湯;在方藥選用上姚老主張運用黃煌教授“方-病-人”原則,不僅關注病的本身,更注重關注病人的體質類型,根據病人病證病機選方用方,善用經方,但也不拘泥于經方。關聯分析得出,姚教授臨床膝痹病中最常見的證型為腎虛血瘀型及肝腎虧虛型,治療腎虛血瘀型常用藥物為補骨脂、骨碎補、仙靈脾、山藥、丹參等,即姚教授的自擬方益骨湯,同時佐以地龍、牛膝等引經藥,此方高度體現了其所強調的“標本兼治、肝、脾、腎同調”治則,理當補虛瀉實,攻補兼施,同時體現了姚教授治療膝痹主張“理筋為先,筋骨并重”的學術理念。