雙歧桿菌三聯活菌制劑治療化療相關性腹瀉臨床療效的meta分析

金小亮 周秋君 呂 賓

浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化內科1（310006） 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院2

背景：化療相關性腹瀉（CID）是化療過程中的一大難題，既影響生存質量，亦降低化療效果。目的：采用meta分析評價雙歧桿菌三聯活菌制劑治療惡性腫瘤CID的臨床療效。方法：檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、中國臨床試驗注冊中心、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、ClinicalTrails數據庫中關于雙歧桿菌三聯活菌制劑治療CID 的隨機對照試驗（RCTs），檢索時限均為建庫至2022年12月。根據納入和排除標準，篩選文獻、提取資料并評估研究的質量，采用Stata/MP 14.0軟件進行meta分析。結果：共納入10篇RCTs、790例患者。Meta分析結果顯示雙歧桿菌三聯活菌制劑治療CID的療效優于對照組（OR=2.22，95%CI:1.69～2.92，P<0.000 1），并可明顯降低血清內毒素、腫瘤壞死因子-α、D-乳酸和二胺氧化酶水平（P<0.05）。結論：在原有CID 的對癥治療基礎上，加用雙歧桿菌三聯活菌制劑輔助治療可以優化治療效果。

化療相關性腹瀉（chemotherapy-induced diarrhea, CID）常發生在惡性腫瘤患者的化療過程中，在各項臨床試驗中3/4 級的CID 不良反應總體發生率為5%～47%，在氟尿嘧啶誘導的腹瀉中，死亡率為1%～5%[1]?；熕幬锏陌邢蚣毎酁榭焖俜至严嗉毎?，可同時破壞腸上皮，產生腹瀉癥狀。CID 會導致脫水、電解質紊亂以及營養不良，誘導出現腎衰竭、代謝性酸中毒和心血管事件[2-3]；同時，腹瀉會導致化療延遲或劑量減少，從而干擾原發腫瘤的治療，影響患者生存[4]。同時，CID 患者由于肛周疼痛、表皮剝脫、尷尬等原因會出現社會孤立和人際關系困難等心理困擾[5]。

引起腹瀉的常見化療藥物包括5-氟尿嘧啶、卡培他濱和伊立替康[2,6]，腹瀉根據臨床表現可分為以下5級[1]。1級：與治療前相比，每天額外增加2～3次排便，或輕微的排氣增多；2級：與治療前相比，每天額外增加4～6 次排便，中度的排氣增多以及中度的絞痛或夜間排便；3 級：與治療前相比，每天額外增加7～9 次排便，大小便失禁，或排氣劇烈增加，同時嚴重的絞痛或夜間排便，常影響日?；顒?；4 級：與治療前相比，每天額外增加10 次以上排便，嚴重的血便，需要腸外支持；5級：死亡。

雙歧桿菌三聯活菌制劑包含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌，通過調整腸道菌群平衡，抑制并清除腸道中致病菌，減少腸源性毒素的產生等作用治療腹瀉。既往研究顯示雙歧桿菌三聯活菌制劑在治療潰瘍性結腸炎[7]、抗菌藥物相關性腹瀉[8]、腹瀉型腸易激綜合征[9]的治療中具有積極作用。本研究通過對雙歧桿菌三聯活菌制劑治療CID的隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCTs）進行meta 分析，旨在探討雙歧桿菌三聯活菌制劑對CID的治療效果和安全性。

資料與方法

一、檢索策略

檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CMB）、中國臨床試驗注冊中心、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Clinical-Trails 等數據庫。檢索時限均為建庫至2022 年12月，檢索主題詞設定為“雙歧桿菌三聯活菌”、“培菲康”和“化療相關性腹瀉”。國內數據庫檢索式：（雙歧桿菌三聯活菌OR 雙歧桿菌OR 培菲康）AND（化療OR 化學療法）AND 腹瀉。PubMed 檢索策略為：

((("Diarrhea"[Mesh]) OR ((diarrhea[Title/Abstract]) OR(diarrheas[Title/Abstract]))) OR ("Diarrhea/chemically induced"[Mesh])) AND ((Bifidobacterium) OR (Bifid Triple Viable Capsules)) Filters: Randomized Controlled Trial,Humans。

二、納入和排除標準

1.納入標準：①研究類型為RCTs；②研究對象為在化療期間出現腹瀉不良反應的患者，性別不限；③干預措施：對照組為常規治療或安慰劑治療，干預組用藥方案增加雙歧桿菌三聯活菌制劑；④結局指標：治療有效率和不良反應情況。

2. 排除標準：①重復發表的研究文獻；②資料不完善或統計方法不恰當的研究；③回顧性病例對照研究；④受試者基線不可比且未經統計學校正的研究。

三、結局指標

本meta 分析探討雙歧桿菌三聯活菌制劑治療CID 的有效性和安全性。有效性分析的主要指標為在一般治療基礎上，加用雙歧桿菌三聯活菌制劑治療CID 患者后顯效、有效、無效的例數。顯效：治療3 d糞便性狀和次數恢復正常，全身癥狀消失；有效：治療3 d 后糞便性狀和次數較治療前明顯好轉，全身癥狀較治療前明顯改善；無效：治療3 d 后患者糞便性狀、次數和全身癥狀較治療前無明顯好轉，甚至惡化。次要結局指標為血清內毒素、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、D-乳酸、二胺氧化酶（diamine oxidase,DAO）。安全性分析包括不良反應和治療前后血清學改變情況。

四、資料提取和質量評估

兩名研究者獨立提取納入文獻的作者、發表時間、樣本量、干預措施、治療效果（顯效/有效/無效）、治療前后血清內毒素、TNF-α、D-乳酸、DAO 水平等數據，提取后交叉核對，如有資料內容不一致，邀請第三位研究者獨立獲取并審核資料，以保證資料正確性。

根據Cochrane 質量評價手冊對納入文獻所采用的研究方法進行質量評價（低偏倚、高偏倚、不清楚），包括以下內容：①正確的隨機分配；②正確的隱藏分配；③正確使用盲法；④數據完整性；⑤選擇性報告結果；⑥其他偏倚情況。采用Stata/MP 14.0軟件可視化質量評價結果。

五、統計學分析

采用Stata/MP 14.0 軟件進行meta 分析。效應量以OR和95%CI表示。采用I2檢驗評估研究之間的異質性，若存在異質性（P≤0.10，I2≥50%），采用隨機效應模型進行分析；否則采用固定效應模型。采用漏斗圖和Begg 檢驗分析發表偏倚。設定檢驗水準α=0.05。

結果

一、文獻檢索結果

篩選重復文獻后共初步檢索得到490 篇文獻，排除評價綜述性文獻、研究內容不符合以及動物實驗等研究477 篇，致電詢問并排除2 項在中國臨床試驗注冊中心和Cochrane Library 注冊的正在研究中或尚無可獲得結果的RCTs，通過閱讀摘要和全文進一步篩選文獻研究對象、干預手段等內容，最終納入10項RCTs，篩選流程和結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、文獻基本資料

共納入10項RCTs、790例患者[10-19]，其中干預組394 例，對照組396 例，各納入文獻的基本資料特征見表1。

表1 納入研究的基本資料

三、研究質量評價

對納入的文獻進行質量方法學評估，10 篇文獻均采用了隨機對照的方法，但未采用盲法，分配方案是否隱藏在文獻中未提及（圖2）。

圖2 納入文獻的方法學質量評估

四、主要效應量的meta分析結果

納入的10 篇研究之間無明顯異質性（I2=0%，P=0.982），采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示雙歧桿菌三聯活菌制劑可有效治療CID（OR=2.22，95%CI:1.69～2.92，P<0.000 1；圖3）。

圖3 雙歧桿菌三聯活菌制劑對CID療效的森林圖

五、次要效應量的meta分析結果

1. 血清內毒素：共納入了4 篇研究[11-13,16]，各研究之間存在異質性（I2=55.9%，P<0.1），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示雙歧桿菌三聯活菌制劑治療可明顯降低血清內毒素水平（OR=-0.08，95%CI:-0.11～-0.04，P=0.02；圖4A）

圖4 雙歧桿菌三聯活菌制劑治療CID的次要效應值森林圖

2.TNF-α：共納入了3 篇研究[11,13-14]，各研究之間無明顯異質性（I2=0，P>0.1），采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示雙歧桿菌三聯活菌制劑治療可明顯降低TNF-α 水平（OR=-36.82，95%CI: -46.44～-27.21，P<0.000 1；圖4B）。

3. D-乳酸：共納入3 篇研究[12-13,16]，各研究之間無明顯異質性（I2=11.5%，P>0.1），采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示雙歧桿菌三聯活菌制劑治療可明顯降低D-乳酸水平（OR=-3.82，95%CI:-4.58～-3.07，P<0.000 1；圖4C）。

4. DAO：共納入3 篇研究[13-14,16]，各研究之間存在異質性（I2=62.2%，P<0.1），采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示雙歧桿菌三聯活菌制劑治療可明顯降低DAO 水平（OR=-0.87，95%CI: -1.23～-0.51，P=0.041；圖4D）。

六、發表偏倚分析

漏斗圖結果顯示各指標納入的研究基本對稱，治療有效性、血清內毒素、TNF-α、D-乳酸、DAO 的Begg檢驗P值分別為0.721、0.734、1.0、1.0、1.0，說明不存在發表偏倚（圖5）。

圖5 納入研究的不同效應量漏斗圖

七、安全性評價

納入的研究中僅1 項RCTs 報告了無不良反應發生，且治療前后血常規、尿常規和肝腎功能均未發生明顯變化[11]，其余9 篇RCTs 未提及不良反應情況。

討論

惡性腫瘤已成為全球范圍內人類健康的重大威脅，2019 年全球新增約1 930 萬例惡性腫瘤病例，我國約占24%；因惡性腫瘤死亡例數近1 000 萬，我國約占30%[20-21]。惡性腫瘤患者預后受腫瘤分期影響，大部分早期惡性腫瘤可通過手術達到治愈性切除。進展期腫瘤患者的預后較差，治療方式包括化療、放療、介入治療等?；瘜W藥物是治療惡性腫瘤的主要手段之一，能有效延緩腫瘤進展，提高患者生存期[22]。但化療通常伴有消化道不良反應，如腹瀉、惡心、厭食等。CID 發生風險高，同時影響化療效果[23]，且發病機制復雜[24]，是化療過程中不可小覷的一道難關。

CID 的發生與腸道菌群失調有關，腸道菌群的多樣性構建了極其復雜的腸道微生態環境[25]，并與人體健康密切相關[26]?；熕幬锟赏ㄟ^破壞腸道菌群的種屬結構平衡造成腸黏膜上皮屏障損傷并促進炎癥發生[27]。同時，相關研究[28]表明化療能改變腸道菌群內環境穩態，導致腸道菌群失調，降低腸道菌群豐度、多樣性指數。Zhang 等[29]的研究發現，化療將導致肺癌患者腸道益生菌數量減少和條件致病菌數量增加，可能與CID 的發生有關。另一方面，化療后患者內環境條件致病菌屬如韋榮球菌屬、鏈球菌屬增加，而腸道益生菌如產丁酸鹽菌屬糞桿菌屬、顫螺旋菌屬減少，加劇了腸黏膜屏障損傷[30]。此外，化療可以通過菌群易位、免疫調節、代謝、酶降解、多樣性降低等途徑影響腸道菌群對化療的療效和毒性[31]，抑制白細胞生長，降低腸道免疫功能[32]。但CID 的出現是否需要減少化療藥物劑量尚存在爭議，先前的研究認為維持原有的化療劑量并不能使患者受益[33-34]，而有研究顯示化療藥物減量可能會有著更嚴重的毒性反應[35]。一項包含208例轉移性結直腸癌患者的隨機試驗結果顯示，接受藥代動力學指導的氟尿嘧啶劑量患者的CID發生率明顯低于標準劑量患者，1～4 級不良反應的腹瀉發生率由62.5%降至17.8%，3～4 級腹瀉的發生率由18.75%降至4.4%[36]。

益生菌可有效治療抗菌藥物相關性腹瀉[37]、腹瀉型腸易激綜合征[38]和艱難梭菌感染性腹瀉[39]。雙歧桿菌三聯活菌制劑是一種包含長型雙歧桿菌、糞腸球菌和嗜酸乳桿菌的口服微生態制劑，具有糾正腸道菌群失衡、調節免疫反應和修復腸道屏障的作用，常用于各種慢性腹瀉的治療[40]。已有臨床研究[41]表明雙歧桿菌三聯活菌制劑能夠有效改善乳腺癌患者化療后的腸道菌群失調情況，提高生命質量。相關臨床試驗結果顯示，雙歧桿菌四聯活菌制劑有助于提高腫瘤化療患者CD4+/CD8+比值，增強對腫瘤的免疫監視作用[42]。

目前有臨床研究探索益生菌是否有助于治療CID（NCT02819960）以及雙歧桿菌三聯活菌對骨盆放療后腹瀉的治療優勢（NCT01839721）。但雙歧桿菌三聯活菌對CID治療作用的研究較少見。本研究納入了10 項雙歧桿菌三聯活菌制劑對CID 治療效果的RCTs，結果顯示，在對癥治療或對癥聯合止瀉藥物治療的基礎上，加用雙歧桿菌三聯活菌制劑能顯著提高CID 的治療有效性（OR=2.22，95%CI:1.69～2.92，P<0.000 1）。

內毒素多為革蘭陰性菌細胞壁中的脂多糖（lipopolysaccharide, LPS），革蘭陰性菌在正常條件下為人體腸道定植菌，當腸屏障功能發生障礙時，內毒素將穿過腸黏膜并進入血液循環形成內毒素血癥[43-44]。此外，LPS入血后的持續炎癥反應將加劇腸道黏膜屏障的損傷，故監測外周血內毒素水平可成為了解腸屏障功能的重要手段[45-46]。TNF-α 主要由巨噬細胞分泌，作為一種強力促炎因子可損傷腸道黏膜上皮細胞的緊密連接[47]。D-乳酸來源于胃腸道中的定植細菌，由于哺乳動物缺乏能夠快速代謝的酶系統，血液中D-乳酸水平可及時反映腸黏膜通透性的變化[48-49]。DAO 是一種存在于人體腸上皮絨毛細胞中具有高活性的細胞內酶，在空腸和回腸中含量特別高，是反映腸黏膜細胞成熟和完整性的相對穩定的標志物[50]。當腸黏膜上皮受損時，釋放入血或隨壞死細胞脫落入腸腔，因此血液中DAO 水平亦可反映腸黏膜受損程度[51]。本meta 分析結果顯示加用雙歧桿菌三聯活菌制劑可降低CID 患者的血清內毒素、TNF-α、D-乳酸和DAO 水平，表明其對腸黏膜屏障的修復具有促進作用，這可能與益生菌保持了腸黏膜上皮的緊密連接和抑制凋亡有關[52]。

本meta 分析中僅一項研究提及了在37 例患者中未觀察到不良反應。一項隨機對照試驗顯示，含有雙歧桿菌三聯活菌制劑在治療潰瘍性結腸炎中具有較好的安全性[53]。故雙歧桿菌三聯活菌制劑對CID 的安全性尚需行更多的研究支持，同時需考慮到與化療不良反應重疊的可能。此外，本meta 分析納入的10 篇RCTs 的質量并不高，在研究方法上均未施行雙盲試驗，且未提及是否采用隱藏分配方案，故本meta 分析結果需納入更多高質量的RCTs進一步證實。

綜上所述，雙歧桿菌三聯活菌制劑可提高CID的療效，并降低血清內毒素、TNF-α、D-乳酸和DAO水平，可能與腸黏膜上皮屏障功能恢復有關。但結果缺少研究質量較高的雙盲RCTs 證實，并需行更全面的安全性探討。此外，本研究選擇的益生菌為雙歧桿菌三聯活菌，故符合納入條件的研究并不多。且益生菌補充治療多聯合其他藥物或手段，故其單純療效難以評估，未來仍需行大規模前瞻性研究進一步證實。