情景模擬標準化病人聯合CBL教學在兒科臨床實踐教學中的應用

顧勇 俞文超 邰海服

摘?要：目的：探討情景模擬標準化病人（SP）聯合案例教學模式（CBL）在兒內科實習醫生臨床教學中的應用。方法：共陸續納入2021年1月—2022年10月在我院兒內科實習的臨床醫學專業學生60名，隨機分成實驗組和對照組，每組30名，對照組采用傳統教學方法即理論講座結合教學查房，實驗組在傳統教學的基礎上采用情景模擬標準患病人（SP）聯合案例教學法（CBL）。輪轉結束后進行考核，比較實驗組和對照組出科考試成績及教學效果。結果：實驗組在理論考試及技能操作考核成績與對照組相比，差異無顯著性（P>0.05）；在病史采集、體格檢查、臨床思維、病歷書寫等方面，實驗組均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。教學效果反饋顯示，實驗組在臨床實踐能力、學習主觀能動性、學習興趣及總體滿意度等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。結論：情景模擬SP聯合CBL教學模式能顯著提高兒內科實習醫生的臨床教學效果，增加實習醫生對兒內科教學的滿意度，值得運用推廣。

關鍵詞：情景模擬；標準化病人；案例教學法；兒科實踐教學

臨床實習是目前我國高等教育培養醫療衛生人才的重要環節，對提高醫學生臨床實踐能力及臨床思維能力至關重要［1］。兒內科作為臨床醫學基本學科重要組成部分，已成為臨床教學實踐不可缺少的環節。與其他成人科室相比，兒童的體格檢查和病史采集尤為困難，主要原因是多數兒童疾病臨床癥狀表現不典型，對癥狀的描述因年齡不同而存在較大差異，體格檢查往往因為患兒的不配合無法完成，且兒科疾病具有季節性發作的特點等，這些都給兒科學的臨床教學帶來一定的難度［24］。本文旨在探討情景模擬標準化病人（standardized?patient，SP）聯合多媒體案例討論（Case?Based?Learning，CBL）教學方法對臨床專業學生在兒內科實習期間的教學效果，希望能為兒科實習教育做出有益探索。

1?對象與方法

1.1?研究對象

選擇2021年1月—2022年10月在我院兒內科實習的臨床醫學專業學生為研究對象，共陸續納入60名實習醫生，隨機分成實驗組及對照組，每組30名。其中實驗組男生17名、女生13名，平均年齡為22.42±0.56歲；對照組男生18名、女生12名，平均年齡為22.09±0.78歲。兩組實習醫生的年齡、性別構成比無差異性。

1.2?培訓標準化病人

從我院教育處培訓成熟的SP庫中選出具有一定表演能力及溝通技巧，同時具備良好表達力的SP，進行患兒家長角色模擬培訓，最后對SP進行考核，考核合格者入組。

1.3?教學方法

對照組采用傳統教學方法，即理論授課與床邊帶教相結合的教學方法，每2周一次教學小講座理論授課，一次教學查房。實驗組在傳統教學基礎上，采用情景模擬SP聯合CBL教學法：每周選擇一個具有代表性兒內科典型住院病例，由SP扮演該案例患兒家長，每個學生根據病例資料中的病史對SP進行問診，同時利用模擬人進行體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等。SP與CBL相結合教學法將學生置于真實案例中，根據現有的臨床資料（主要包括患兒病史、癥狀、體征及實驗室及儀器檢查結果等），思考患兒目前可能診斷及下一步診療方案。教師全程督導，及時糾正學生在與SP交流過程中及體格檢查中的錯誤，同時引導學生在這個過程中探索與發現問題，鼓勵學生嘗試解決問題。

1.4?教學效果考核

每批學生出科考試均由相同的教師采用統一評價體系進行考核，力求考核標準一致，減少主觀誤差。出科考試內容包括六個部分：理論考試25分、兒內科技能考核（兒童心肺復蘇、腰椎穿刺、骨髓穿刺等隨機抽取一項）15分、病史采集15分、體格檢查15分、臨床思維15分、病歷書寫15分，總分100分?？己私Y束后，由實習醫生填寫教學效果反饋表格，內容包括是否提高臨床實踐能力、學習興趣、學習主觀能動性及滿意度等，采用5分制評分方法：不滿意（1分），一般（2分），滿意（3分），比較滿意（4分），非常滿意（5分），分值越高表示教學效果越好。

1.5?統計學處理

采用SPSS23.0進行統計，計量資料采用（x±s）進行表示，組間考核數據經正態分布和方差齊性檢驗后做獨立樣本t檢驗。P<0.01表示差異有統計學意義。

2?結果

（1）出科考試成績結果顯示，情景模擬SP聯合CBL組理論考試成績、技能操作與對照組相比，差異無顯著性（P=0.564）；在病史采集、體格檢查、臨床思維、病歷書寫等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。教學效果反饋提示，實驗組在實踐能力、學習主觀能動性、提高學習興趣及總體滿意度等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。見表1。

（2）教學效果反饋顯示，實驗組與對照組相比，在臨床實踐能力、學習興趣及學習主觀能動性等方面均有顯著性提高（P<0.001）。且實驗組實習醫生對教學總體滿意度明顯高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。見表2。

3?討論

目前我國多數醫院兒科臨床教學模式主要是教師帶教，學生跟隨查房，臨床教師對臨床上的典型病例進行講解分析，但學生參與度低，實踐機會少，不僅難以培養學生在兒內科實際工作中的臨床思維，而且學生難以掌握兒科臨床基本操作技能。如何提高兒科臨床教學質量，提高學生學習的主觀能動性，已經成為近年來臨床教學方法研究熱點之一。

標準化病人（Standardized?Patients，SP）能依據疾病的特點準確表現出患者的癥狀以及實際臨床中將遇到的問題，并用來更好地評估和教學［5］，并且可以重復表演［6］。但是兒科教學中，由于患兒年齡限制，身體和心理都未發育成熟，一般不能直接使用兒童SP，國內很多兒科教學單位更多是借用學生或教師本人作為SP，模擬家長或模擬家長加上道具患兒的形式進行［7］。目前SP在各醫學院校及附屬醫院成人專業中開展已經日趨成熟，由于兒科模擬病患存在局限性，因此SP兒科教學仍處于起步階段［8］。我院教育部門從多年前就開始招募和培訓成人標準化病人，應用于臨床各個科室的教學活動。自2020年起，我院兒科已在住院醫師規范化培訓臨床實踐和考核中引入SP，并著重培養一批具有臨床帶教、實踐、考核作用的高質量兒科SP，可以模擬不同臨床情景下患兒家長，進行采集病史、醫患交流等，在教學實驗中顯示了更好的教學效果。

案例教學（Case?Based?Learning，CBL）是一種開放式、互動式的新型教學方式，以學生為主體，在教師的適當引導下進行討論，在討論過程中探索并發現問題，同時嘗試解決問題，這對提高學生學習興趣及臨床思維能力有非常重要的作用［910］。讓學生有指向性和有目的性地去學習，從而獲得更好的課堂學習效果。

本研究選取兒內科典型住院患兒建立CBL病案庫，同時由SP扮演該案例患兒家長，每個學員根據病例資料中的病史對SP進行問診，同時利用模擬人進行體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等。情景模擬SP聯合CBL相結合的教學方法，可有效解決在臨床實踐中兒童查體無法配合、家長參與意愿低、實習學生無法全面參與實踐等目前兒科臨床教學中的一系列問題，且本方法可重復性強，可對學生進行反復模擬訓練，從而有效提高教學效率，增加實習醫生對教學的滿意度。本研究發現，實驗組除理論考試成績、技能操作與對照組相比，差異無顯著性外，在病史采集、體格檢查、臨床思維、病歷書寫等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。教學效果反饋提示，實驗組在實踐能力、學習主觀能動性、提高學習興趣及總體滿意度等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。我們認為情景模擬SP聯合CBL教學模式能顯著提高實習醫生的臨床工作能力，同時能提高教學效果，增加實習醫生對兒內科教學的滿意度，值得運用推廣。

在我們的研究中發現，由于是由家長作為標準化病人，不能完全模擬患病兒童的體征和體貌特征，與臨床真實情況可能存在差距，同時SP能模仿的疾病種類和癥狀也是有限的。我們經過觀察也發現有些學生也認為SP不能表現出完全真實的癥狀和體征，SP扮演的都是非?！暗湫汀钡牟∪?，而臨床所遇到病人的病癥并不都是典型完全的，需要在培訓和實踐中不斷改進，增強SP的表演能力。另外由于受培訓人員的醫學背景和個人能力的不一樣，導致SP的表現和隨機應變可能存在不同，需要SP在忠于原病例的基礎上能夠足夠靈活和應對不同的回答提問。

另外我們下一步想做的事情就是希望建立一支真正的兒童標準化病人隊伍，這本身就是一個漫長的過程，目前模擬患兒在國內未見報道。我們前期已經初步在醫務人員和醫學院教師子女中進行了簡單的培訓和選拔，發現這些兒童的參與積極性非常高。我們建議可選擇小學高年級及初中一年級青少年進行培訓，結合學校教育可作為社會實踐活動的一種形式。未來我們將在這方面進一步努力，真正建立一支模擬患兒的標準化病人隊伍。

總之，兒內科實習是醫學生臨床實踐的重要環節，期待未來的臨床教學中進一步探索并改進，針對各項評估內容制定更具體客觀的評分細則，以不斷規范、完善情景模擬SP與CBL相結合的這一教學方法，探索出適合兒科臨床實踐教學的SP教學方式及培養模式。

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基金項目：皖南醫學院教學質量與教學改革工程項目（2020jyxm70）；安徽省高等學校省級質量工程項目（2021jyxm1631）

作者簡介：顧勇（1973—?），男，漢族，碩士，副主任醫師，主要從事兒科臨床和教學研究。