中國和美國兒童2~36個月新版發育里程碑比較

楊 友, 石 磊, 金星明，童世廬

1. 上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心發育行為兒科（中國上海 200127）；2.上海市奉賢區中醫醫院兒科（中國上海 201400）；3. 上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心臨床流行病學和生物統計研究室（中國上海 200127）；4. 安徽醫科大學公共衛生學院環境與人口健康研究所（中國合肥 230032）；5. 南京醫科大學公共衛生學院全球健康中心 （中國南京 211166）；6. 澳大利亞昆士蘭科技大學公共衛生與社會工作學院（澳大利亞布里斯班 4001）

自2000年以來，中國在降低兒童死亡率及兒童營養不良和神經發育不良風險方面取得了顯著進展［1-3］。然而，中國發達地區和欠發達地區之間健康指標的差距并沒有顯著縮?。?-2,4］。美國兒科學會（American Academy of Pediatrics, AAP）建議進行早期發育監測和篩查，以盡早發現發育遲緩或殘疾的兒童，確保及時干預并改善預后［5］。

臨床醫師一直借助發育里程碑來判斷一個孩子是否正常發育［6］。然而，與篩查和評估工具不同的是，用于監測的發育里程碑并沒有得到驗證［7］?；谥形粩担ǖ?0個百分位數）的里程碑可能會鼓勵等待和觀望，因為一半的兒童預計不會在該年齡段達到相應的里程碑［8］。因此，美國疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）推薦大多數兒童，即75%的兒童達到相應年齡的里程碑作為通過標準［7］。這次修訂是基于美國CDC原有的里程碑，并參考以往的常模數據、發育篩查和評估工具以及已發表的臨床資料而進行的，可用于發育監測和發育篩查的臨床判斷［7］。為了探索這一修訂后的里程碑在中國的適用性，本研究通過大規模的橫斷面研究，根據發育監測數據對中國與美國的發育里程碑進行了比較。

1 對象與方法

1.1 研究人群

2018年3月—2021年11月，收集在醫院兒童保健科接受常規體檢的1~36個月兒童的資料，包括16個?。ò不?、甘肅、廣東、貴州、海南、河北、河南、黑龍江、湖北、湖南、江蘇、江西、遼寧、山東、云南、浙江）、4個自治區（廣西壯族自治區、內蒙古自治區、西藏自治區、新疆維吾爾自治區）和2個直轄市（上海和重慶）。這些地區率先采用更好的生長發育篩查工具，因為現有的丹佛發育篩查測試已經多年未更新。在去除一些樣本量較小的省份（少于1 000人）后，437 671名兒童被納入最終的分析。

1.2 數據收集

嬰幼兒生長發育篩查測試（infant and toddler growth development screening test, ITGDST）可用于篩查1~36個月兒童的生長和發育異常。在本研究中，ITGDST被用于收集兒童的基本信息和評估兒童的體格和神經心理發育。在ITGDST中，2~36個月的10個月齡檢查表共有233個項目。

所有測試人員進行統一現場培訓。測試在一個單獨、安靜、光線充足的房間里進行，室溫設定在25 ℃左右。兒童清醒并保持安靜。家長和看護人在動畫演示和醫生的指導下逐項完成神經心理學評估。對2~36個月的10個月齡的檢查表中126個美國里程碑進行了比較。同時還比較了6條月齡不匹配的里程碑。

1.3 統計學分析

使用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。發育篩查的流行病學特征采用描述性統計。定量數據用表示，定性數據用頻率和比率表示，計算相應發育項目的合格率。

2 結果

2.1 一般情況

樣本為437 671名1~36個月的兒童。平均年齡為（10.1±8.8）個月。超過一半的研究對象為男性（53.8%）。其中1~12個月的兒童占67.8%，13~24個月的兒童占19.1%。大多數兒童（86.1%）來自11個省份，包括安徽、甘肅、河南、黑龍江、湖北、湖南、江蘇、江西、山東、云南和浙江。出生體質量和出生身長分別平均為（3.34±0.52）kg和（50.01±1.78）cm。詳見表1。

表1 研究對象的基本特征

2.2 發育里程碑的比較

對照美國新版里程碑，在2~36個月的10個月齡檢查表共126個條目，其中有35個（27.8%）條目與ITGDST完全匹配。在這些匹配項目中，有33個條目（94.3%）的通過率高于75%，其他2個條目（5.7%）的通過率低于但接近75%。各領域占比由高到低依次為運動（45.7%，16項）、語言（22.9%，8項）、認知（17.1%，6項）、社會交往（14.3%，5項）。發育里程碑匹配條目的通過率詳見表2。

表2 2~36個月齡檢查表發育里程碑的匹配項目和通過率

對6條月齡不匹配里程碑的比較發現：“當抱起他/她時，不扶著頭能豎起”“逗他/她笑時會咯咯地笑”和“自己能走幾步”，按照美國CDC建議的大多數兒童的里程碑（≥75%），這3個項目中國兒童提前1個月達到；而 在“會踢球”“有或無幫助下能走幾步樓梯（不是爬）”和“會奔跑”這3個項目，中國兒童已經提前2個月達到了里程碑。

3 討論

現有引進的丹佛發育篩查測試（Denver development screen test, DDST）已經多年沒有更新。我國學者于1992年自行編制的0~6歲兒童智能發育篩查測驗（developmental screening test for child under six, DST），包括運動、社會適應、智力3個能區，具有全國常模，有定量和定性兩方面的信息。但該量表修訂時間也較長，且無更新版本［9］。2017年引進、編譯成中文版的年齡與發育進程問卷（age and stage questionnaires, ASQ），已建立上海市3~66個月嬰幼兒的常模。包括溝通、粗大動作、精細動作、解決問題、個人-社會5個能區,但量表由家長填寫完成，主觀性強,并缺乏全國常模［10］?；谀壳艾F狀，迫切需要改進發育監測和篩查工作。

發育監測是以家庭為中心，促進溝通和增加信任，使家庭能夠對兒童發育表達合理關切［11］。恰當的監測項目在發育監測中是至關重要的。臨床里程碑通?；谂R床意見或應達到的平均或中位年齡，而年齡里程碑在不同資料中并不一致［12-13］。同時，基于中位數（50個百分位數）的里程碑并沒有為家長和兒科醫生提供明確的信息，即無法對何時需要關注或何時進行額外的篩查提供幫助［13-14］。

美國CDC基于循證的新版里程碑（≥75%）可以更好地提示發育遲緩的風險［7］。該策略（≥75%）可以防止等待和觀望，因為大多數同齡兒童都有望達到該里程碑。這種策略正是我國目前需要改進的地方。因此，我們通過在中國城市進行大規模的橫斷面研究，將美國發育里程碑與基于我們的發育篩查工具的發育條目進行了比較。

比較的結果是可以接受的，在2~36個月的126個里程碑中，共有35個（27.8%）匹配條目。在匹配的項目中，有33個（94.3%）與美國新版循證里程碑相一致，通過率均大于75%；有2個項目的通過率分別為73.9%和74.8%，與美國新版循證里程碑的標準（≥75%）接近。大部分里程碑屬于運動領域（占45.7%），然后依次是語言、認知和社會交往領域。

本研究還對6條月齡不匹配里程碑進行了比較。結果顯示：中國兒童有3個里程碑提前1個月達到，而另外3個里程碑提前2個月達到。因此建議適當增加更多的月齡發育檢查表，以便進行早期預警和早期干預。

對照美國新版里程碑，有91個不匹配的項目。不匹配率相對較高（72.2%），這可能與中美發育關注的差異有關。而社會情感和認知領域里程碑的不匹配率更高（約90%）。社會情感和認知領域里程碑的常模數據更少［7,15-17］，這可能與民族［18］和文化［5,15］差異有關。對于未匹配的項目，需要逐條進行分析，探討項目是否存在文化差異，項目的描述是否足夠準確，是否易于理解和把握等。設計相應的家長問卷了解項目的適宜情況，再結合專家的意見進行取舍和修訂，為制定適當的通用里程碑提供證據。

本研究有3個主要的優勢。首先，通過對中國發育篩查的大規模橫斷面研究，提供了發育里程碑的實際通過率。其次，大樣本量加強了研究的準確性。最后，所有的神經心理學評估都是在動畫演示和醫生的指導下逐項進行的，確保了篩查的準確性。然而，本研究也有其局限性：參加本研究的兒童不是隨機選擇的，所以不能排除選擇偏差的可能性；因無法在現場測量，自我報告的信息可能存在較大的主觀性。

綜上所述，中美兩國2~36個月兒童的發育里程碑在匹配項目中的一致性較高。美國CDC新制定的發育里程碑標準可能也適用于發展中國家。納入更多的月齡發育檢查表可能有助于早期預警和早期干預。今后研究需進一步探討和提高其他不匹配項目的一致性，為兒童制定統一的發育里程碑提供依據。