鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的療效及影響因素分析

石方正 許育新

淚囊炎是淚道疾病中較為常見的一類疾病，中老年女性是其好發人群，若是處理不及時，會繼而對視力造成不可逆轉的損傷，同時還會危害內眼手術的安全性。慢性淚囊炎是以鼻淚管阻塞為起始病因，在多種致病菌群的作用下，以溢淚、溢膿為癥狀的常見眼科疾病，其治療的目的是解除淚道阻塞、重建淚液引流系統。既往慢性淚囊炎采用傳統淚囊鼻腔吻合術，通過內眥部皮膚入路咬除淚骨和淚前脊，行改道手術，該手術方式由于存在皮膚瘢痕影響美觀，手術創傷大，術中易出血、手術時間長等原因[1]，已不再作為手術治療首選方案。近年隨著醫療技術進步，應用鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術（EN-DCR）對慢性淚囊炎進行手術治療成為主流[2]。與傳統手術方式相比，EN-DCR手術成功率已經達到80%以上，但部分患者術后仍存在再次阻塞的現象[3]。既往應用EN-DCR治療慢性淚囊炎時，術前患者的不同鼻腔解剖、不同淚囊解剖因素會對手術成功率造成影響[4]，術中不同的操作方式會對手術成功率和術后并發癥的發生率產生不一樣的影響[5]。本文回顧性分析在本醫院住院并進行EN-DCR治療的慢性淚囊炎患者的臨床資料和手術成功率，根據術前、術中、術后不同情況對手術失敗原因進行分析總結，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在2021年1月-2023年1月于本醫院行EN-DCR治療的157 例慢性淚囊炎住院患者的臨床資料。其中，男性55 例，女性102 例；年齡21～81 歲，平均年齡（47.7±5.9）歲。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準并備案，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：年齡≥18歲，且是單眼發??；患者有不同程度的溢淚、溢膿等癥狀，淚道沖洗不通伴有膿性分泌物反流；淚囊造影時無淚囊萎縮；臨床資料完整，簽署知情同意書；術后隨訪6 個月。②排除標準：急性淚囊炎、淚囊腫瘤；既往頜面部外傷及手術史；合并淚小管阻塞；合并手術禁忌癥、全身免疫性疾病的患者。

1.3 方法 ①術前操作：本研究納入的患者均由同一位醫師開展手術，術前均已告知患者及家屬手術風險及術后并發癥，告知術后定期于我院行鼻內鏡下換藥，簽署知情同意書。術前常規行淚囊造影及眼眶CT，確認淚囊大小?；颊咝醒雠P位，常規用碘伏進行患眼手術區域消毒，鋪無菌巾。采用愛爾凱因加上0.1%腎上腺素混合液浸濕腦棉，填塞鼻腔表麻，抽取2%利多卡因注射液聯合0.75%羅哌卡因注射液行篩前神經阻滯和眶下神經處麻醉，在中鼻甲腋上方的鼻腔外側黏膜骨膜下行局部浸潤麻醉。②手術操作：在鼻內鏡直視下制作U型黏膜瓣，然后鈍性分離鼻腔黏膜瓣，暴露淚骨與上頜骨突（部分保留黏膜瓣，部分未保留黏膜瓣），用咬骨鉗咬除骨壁，暴露淚囊內側壁。再用淚道探針自上淚小點進入頂壓淚囊，使淚囊充分繃直，切開淚囊，翻轉淚囊瓣，將淚囊瓣與鼻黏膜瓣對合。行淚道沖洗判斷是否通暢，根據淚囊大小，部分患者應用淚囊支架支撐吻合口，隨后納吸綿填塞吻合口（部分使用明膠海綿填塞），吻合口涂抹少量典必殊眼膏后結束手術。③術后操作：患者均用左氧氟沙星+氟米龍滴眼液行點眼治療2周，術后臨時應用止血藥全身治療，不應用抗生素全身治療，術后第3天加用布地奈德噴鼻劑，每天兩次，連續應用2個月，2周后第一次復查行淚道沖洗及鼻內鏡下換藥（吻合口處加用典必殊眼膏），隨后2周或者1個月復查一次至術后6個月。

1.4 觀察與評價標準 ①觀察指標：記錄并收集患者術后6 個月復查情況（定期換藥）、臨床手術效果（術后換藥溢淚情況、吻合口瘢痕組織及肉芽組織形成情況）。②療效評估：以術后6 個月最后一次復查情況作為評價標準。術后6 個月患者手術眼無溢淚、溢膿等癥狀，淚道沖洗通暢視為治愈；術眼未見明顯溢淚、溢膿等癥狀，淚道沖洗通而不暢視為好轉；術眼仍有溢淚癥狀，淚道沖洗不通視為無效。治愈和好轉均為手術成功，無效視為手術失敗。

1.5 統計學方法 數據應用SPSS27.0 統計學軟件進行分析，計數資料處理用百分比（%）和例數表示，組間用Fisher 確切概率法或者卡方檢驗。對手術成功率有影響的進行單因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。將差異具有統計學意義的單因素結果作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術概況及成功率 本研究共計收入慢性淚囊炎患者157 例，術后6 個月根據手術成功與否分組，手術失敗患者27 例分為無效組，手術成功患者130 例分為有效組。所有患者均行EN-DCR治療，且手術過程均順利完成，所有患者術后第一次復查情況均良好，淚道沖洗均通暢。術后進行6個月的隨訪，根據隨訪結果判定本研究慢性淚囊炎患者手術成功率為82.8%（130/157）。

2.2 單因素分析

2.2.1 影響患者手術成功率的術前因素分析 按此前的臨床調研及同行們的會商建議，術前因素擬考查年齡、性別、鼻腔結構異常情況、淚囊大小等4 個。通過單因素分析得出：術前患者鼻腔、淚囊解剖因素對手術存在明顯影響（P＜0.05），年齡、性別對手術不存在影響（P＞0.05），見表1。

表1 影響患者手術成功率的術前因素分析

2.2.2 影響患者手術成功率的術中因素分析 同上調研，術中因素擬考查：手術時間長短、保留黏膜瓣、骨窗高低、納吸綿填塞、硅膠淚囊支架植入等5 個。通過單因素分析得出：術中黏膜瓣是否保留、骨窗位置高度、是否使用納吸綿均對手術存在明顯影響（P＜0.05），術中采用硅膠淚囊支架、手術時間長短對手術沒有影響（P＞0.05），見表2。

表2 影響患者手術成功率的術中因素分析

2.2.3 影響患者手術成功率的術后因素分析 同上調研，術后因素擬考查定期復查、復查時應用典必殊眼膏等2 個。通過單因素分析得出術后定期復查、復查時使用典必殊眼膏均是其影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響患者手術成功率的術后因素分析

2.3 多因素分析結果 以EN-DCR手術成功率為因變量（無效=1，治愈+好轉=有效=0）。對單因素分析結果有意義的作為自變量，進行Logistic多因素分析（全?；貧w）。結果提示患者術前淚囊的大小、鼻腔結構是否存在異常，術中手術是否保留黏膜瓣和骨窗高低，術后是否定期復查是影響EN-DCR手術成功率的獨立影響因素，見表4。

表4 影響慢性淚囊炎手術成功率的Logistic多因素分析

3 討 論

慢性淚囊炎作為眼科常見病，因鼻淚管阻塞而表現為溢淚、溢膿，以手術治療為主要治療方案。EN-DCR作為一種舍棄正常解剖的淚液引流，進行改道淚液引流，從而解決溢淚溢膿問題的手術方式，可以避免術后眼部瘢痕，是目前十分有效的一種緩解癥狀的手術方式。但是術后吻合口粘連仍時有發生。因此，通過臨床回顧性分析其手術成功率的獨立影響因素具有重要意義，可以更好地為后續操作提供參考。

本研究中手術成功率為82.8%，與既往國外研究的手術成功率基本一致[6]。姚小春等[7]認為淚囊的大小是保證內路手術的重要因素。本文僅以鼻中隔偏曲作為因素進行分析。本研究表明鼻中隔偏曲和小淚囊會對手術成功率產生影響（P＜0.05），且是手術成功率的危險因素。本研究表明年齡對慢性淚囊炎患者的手術成功率差異無統計學意義。本研究與國外研究均表明性別和硅膠淚囊支架植入對手術成功率的影響沒有統計學意義[8]。

目前有很多文章研究術中操作對淚囊炎手術的影響因素，如EN-DCR聯合納吸綿可以減少術后肉芽組織和瘢痕組織增生，提高手術成功率[9]，還可以減少術后換藥次數。在本文的單因素分析研究中，納吸綿的效果與其基本一致。本文研究表明術中的手術操作時間與手術成功率沒有統計學意義，這有可能是因為以1 小時作為分組標準的差異有限。在本研究中，針對術中操作，保留黏膜瓣和高骨窗的開放會對手術成功率有積極影響（P＜0.05），且兩者是手術成功率的保護因素，可以有效提高手術成功率。此外在術后操作對其手術成功率的影響研究較少，因此本研究在此基礎上進行進一步研究。術后換藥時在吻合口周邊注入典必殊眼膏，可以精準定位炎癥反應部位，減少術后吻合口因炎癥粘連的概率，此外注入典必殊眼膏還可以對吻合口起到一定的支撐與擴張作用[10]。術后定期復查和術后換藥在單因素分析中是其成功的影響因素（P＜0.05），但僅有術后定期復查是手術成功的保護因素，可以提高術后效果。本研究對EN-DCR手術成功率的影響因素進行了部分分析，采用的方法具有可重復性和透明性，并且在療效評價及研究設計方面較為嚴謹。術后鼻內鏡下復查定期進行，將術后6 個月作為評估術后療效的最終結果，這保證了隨訪時間的一致性和結果測定的時間一致性，因為隨著時間的變長，吻合口的粘連概率也會變高。本研究主要找出影響慢性淚囊炎手術效果的部分因素，并未對所有因素進行分析總結。

綜上所述，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術對慢性淚囊炎的治療效果較好，手術成功率高?；颊叩哪挲g、性別對手術的成功率沒有影響?；颊叩谋侵懈羝?、小淚囊、保留黏膜瓣、骨窗的高低等均影響手術成功率。此外提高患者的治療依從性及術者術后換藥操作規范性也是提高手術成功率的關鍵。