角藥改善糖尿病腎病早期尿TGF-β1、L-FABP的療效觀察

劉 燕 王 靜 米 海 孫文才

糖尿病腎?。―KD）作為糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一，已成為我國慢性腎臟?。–KD）的首要病因[1]?；颊咭坏┻M入臨床蛋白尿期，疾病的發展進程加快且不可逆，故而在微量蛋白尿期甚至更早期能夠診斷、治療對改善患者的預后至關重要。尿轉化生長因子-β1（TGF-β1）、尿肝型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）是眾多新發現的腎損傷生物標志物之一，具有較高的特異性和敏感性，可作為DKD早期損害的指標動態觀察。目前DKD治療主要集中在降壓、降糖、降脂等基礎治療上，無特效藥，且部分藥物后期受限于腎功能無法使用，但中藥在整個DKD治療過程中無明顯使用限制，且近年來在作用機制上取得了一定進展，黃芪、生地、當歸是我科治療糖尿病及DKD最常用的角藥組合，劑量輕巧，服用方便，價格便宜，接受度高，在改善癥狀方面確有療效。本研究旨在觀察尿TGF-β1、尿L-FABP在2 型糖尿病患者中的表達水平，黃芪、生地、當歸配伍治療DKD的臨床療效及對尿TGF-β1、尿L-FABP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機、對照的試驗設計方案，選取2019年8月-2021年8月太倉市中醫醫院腎病科收治的61 例DKD早期氣陰兩虛兼血瘀患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（31 例）和治療組（30 例），另收集30 例健康體檢人群尿液標本作為基線組。兩組患者在性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。此研究經本院倫理委員會審查同意，且入組患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 ①糖尿病診斷和分型標準（參照1999年WTO糖尿病診斷和分型標準）：有明顯“三多一少”（口干多飲，多尿、不明原因體質量下降）等癥狀和隨機血糖≥11.1 mmol/L；和/或空腹靜脈血糖＞7.0 mmol/L；和/或75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h＞11.1 mmol/L。②DKD白蛋白尿分期參照腎臟病改善全球預后指南（KDIGO）：正常蛋白尿期：尿ACR 0～30 mg/g；微量白蛋白尿期：尿ACR 30～300 mg/g；臨床蛋白尿期：尿ACR＞300 mg/g[2]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照2011年中華中醫藥學會制定的《糖尿病腎病中醫防治指南》中氣陰兩虛兼血瘀證[3]。主癥：尿濁，咽干口燥，神疲乏力；次癥：頭暈多夢，氣短懶言，尿頻尿多，手足心熱，心悸失眠；舌脈：舌體瘦薄，質紅或淡紅或暗，苔少而干，舌下脈絡青紫、迂曲或瘀斑、瘀點，脈沉細無力或沉弦澀。具備主癥2 項、次癥1 項結合舌脈，即可診斷。按照癥狀輕、中、重的程度進行量化積分，分為無、輕、中、重4 個級別，分別賦予0、2、4、6 分進行統計。

1.3 納入及排除標準 ①納入標準：符合2 型糖尿病西醫診斷標準及中醫辨證屬氣陰兩虛兼血瘀證者；年齡18～80 歲；尿ACR≤300 mg/g；簽署知情同意書。②排除標準：近1 個月內有糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥情況；合并其他原發性或繼發性腎病者；合并嚴重心、腦、肝或血液系統等疾病者；合并感染者；3 個月內使用免疫抑制劑、二肽酶-4 抑制劑、鈉-葡萄糖轉運蛋白-2 抑制劑、胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑者；妊娠期或哺乳期婦女；存在過敏或參加其他藥物臨床試驗者。③剔除標準：未按規定服用試驗藥物或配合完成檢查者；發現嚴重不良事件或意外事件者。

1.4 治療方法 ①對照組：對患者進行基礎治療，療程3 周。生活方式干預：戒煙，限酒，合理飲食，適當運動；降糖、降壓、降脂、降尿酸等，但避免使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素2 受體拮抗劑（ARB）類降壓藥。②治療組：基礎治療（同對照組）+角藥顆粒（藥物劑量：相當于生藥劑量黃芪30 g、生地20 g、當歸10 g，服用方法：口服，1日1 次），療程3 周。

1.5 觀察指標 尿TGF-β1、尿L-FABP、尿ACR、中醫證候積分。其中尿TGF-β1、尿L-FABP，采用酶聯免疫吸附法檢測，嚴格按照試劑盒步驟進行操作。其他指標由太倉市中醫醫院臨床檢驗中心采用全自動生化分析儀完成。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析。符合正態分布及方差齊性的數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后采用兩配對樣本t檢驗，多組間采用one way ANOVA方差分析；不符合正態分布或方差齊性的數據以中位數（上四分位數，下四分位數）表示；兩組間采用非參數兩獨立樣本檢驗，治療前后采用非參數配對樣本檢驗，多組間采用非參數多個獨立樣本檢驗（Kruskal-Wallis H檢驗）；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 與治療前相比，兩組患者治療后中醫證候積分均下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的中醫證候積分相較對照組下降更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

2.2 兩組患者治療前后腎損傷標志物比較 兩組患者治療后的尿TGF-β1、尿L-FABP、尿ACR、中醫證候積分均較治療前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的尿TGF-β1、尿L-FABP較對照組下降更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），尿ACR下降不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎標志物水平比較

2.3 基線組、正常蛋白尿組、微量白蛋白尿組三組間尿TGF-β1、尿L-FABP比較 將對照組及治療組指標按ACR分組，分為正常蛋白尿組（ACR 0～30 mg/g）47 例、微量白蛋白尿組（ACR 30～300 mg/g）14 例，因樣本量懸殊，故予隨機抽樣，基線組15 例、正常蛋白尿組15 例、微量白蛋白尿組14 例。經對比，三組研究對象差異有統計學意義（P＜0.05）。①尿TGF-β1 組間事后多重比較（LSD法）：基線組與正常蛋白尿組、微量蛋白尿組差異有統計學意義（P=0.012，P＜0.01），正常蛋白尿組與微量蛋白尿組差異無統計學意義（P=0.154）。②尿L-FABP組間予獨立樣本檢驗（Mann Whitney U法）：基線組與正常蛋白尿組、微量蛋白尿組差異有統計學意義（P＜0.01，P＜0.01），正常蛋白尿組與微量蛋白尿組差異無統計學意義（P=0.305）。見表3。

表3 三組研究對象間尿TGF-β1、尿L-FABP比較

2.4 不良反應觀察情況 治療組中有2 例患者出現輕微上腹部不適、大便次數增加、大便稀等癥狀，未予以特殊處理，均自行緩解，復查電解質、血常規、大便常規未見明顯異常。

3 討 論

中醫應用角藥歷史悠久，相較于傳統復方，其靈活多變，可單獨使用，亦可作為核心成分或輔助成分加入方劑中，對藥性和辨證的把控更為精準[4]。本研究選用黃芪、生地、當歸3 味藥共用構成角藥。首先，3 味藥均為甘味藥，善于補虛，既能發揮各自補氣、生津、補血活血之功，又能協同增效。另黃芪、當歸性溫，生地性寒，藥性寒溫不同，可以相互制約，達到平衡。其次，在早期DKD用藥規律數據挖掘中此3 味藥使用頻率均較高，且有很好的關聯性[5]。再者，3 味藥的臨床試驗研究較為廣泛，臨床療效表明可以降糖、降壓、改善水腫、減少蛋白尿；分子機制研究表明其多種活性成分可以作用在多個靶點，通過多條信號通路，改善腎小管細胞內氧化應激，抑制細胞外基質增生，延緩腎纖維化進展[6-7]。

目前大多數醫家認為DKD早期的病機為氣陰兩虛兼瘀[8]。臨床上觀察到本階段的患者不同程度地存在倦怠乏力、腰腿酸軟、口干多飲、五心煩熱、大便干結、肢端麻木等癥狀。本研究中黃芪補氣，生地養陰，當歸活血，三者互為犄角，完美匹配DKD早期氣陰兩虛兼瘀的病機。本研究結果顯示，與治療前相比，治療后兩組患者的中醫證候積分均下降，且治療組下降更為明顯，表明在基礎治療基礎上聯合角藥治療可以進一步改善糖尿病患者氣陰兩虛兼血瘀的癥狀，提高患者的生活質量。研究中黃芪、生地、當歸的劑量為3：2：1，大多數患者服用無不良反應，說明此比例合理，藥性得到了很好的平衡。極少數患者出現上腹不適、大便稀薄、次數增加，可能與生地黃寒滑膩滯，患者脾虛難以耐受相關。

尿ACR是目前公認的早期診斷糖尿病腎損傷的實驗室指標，但是它缺乏早期預測性，臨床觀察到部分患者存在腎功能下降，但尿ACR仍正常的情況[9]。且患者一旦進入臨床蛋白尿期，腎臟病進程加快，長期預后不佳。在近年腎臟病領域新發現的眾多腎損傷生物標志物中，尿TGF-β1和尿L-FABP是其中的研究熱點。本研究發現在2 型糖尿病患者正常蛋白尿期，其尿TGF-β1、尿L-FABP已經明顯高于健康人群，說明在尿微量白蛋白出現之前，腎臟損傷已經發生，尿TGF-β1、尿L-FABP相對于尿ACR可以更早預測腎損傷的發生。經過降糖、降壓等基礎治療后，二者水平均較前治療前明顯下降，提示此過程可逆，尿TGF-β1、尿L-FABP可以作為早期干預的靶點。但研究并未發現微量白蛋白尿期患者尿TGF-β1、尿L-FABP水平明顯高于正常蛋白尿期患者。尿微量白蛋白未與尿TGF-β1、尿L-FABP體現出相關性，究其原因，可能與二者產生部位及機制不同相關。尿微量白蛋白是由足細胞病變導致腎小球基底膜屏障功能受損，腎小球濾過的白蛋白增加，超過近端腎小管重吸收的閾值，導致其排泄增加。而尿TGF-β1、尿L-FABP是由高血糖介導的氧化應激，巨噬細胞浸潤，從而產生的細胞因子，大部分從腎小管分泌。這一點也證實了糖尿病患者患病后，腎小管在高糖作用下已經出現病理改變，此改變先于腎小球[10]。角藥可以很好地改善腎小管上皮細胞的氧化應激，阻斷氧化應激級聯反應，減少細胞損傷。本研究發現治療組和對照組治療前后尿ACR水平無明顯改變，表明角藥對尿ACR無干預作用，推測可能與尿微量白蛋白是反應足細胞損傷的指標，短期內角藥可能未能改善足細胞病變，也可能足細胞不是角藥的干預靶點，角藥更多的作用在腎小管上皮細胞，所以尿TGF-β1、尿L-FABP水平才會在治療后出現大幅度下降，此推測有待進一步延長干預時間和進行分子通路研究予以證實。

綜上所述，尿TGF-β1、尿L-FABP在2 型糖尿病患者中的表達高于健康人群，在尚未出現尿微量白蛋白尿的情況下已經升高，可以成為更早預測DKD腎損傷發生的生物標志物。黃芪、生地、當歸配伍可以較好地改善DKD患者的中醫證候，降低尿TGF-β1、尿L-FABP的表達水平，對DKD腎損害早期有保護作用。