種植體周圍炎的影響因素及臨床防治措施

李 陽,胡曉潘,聶紅兵,李志強

(1.蘭州新民奧口腔診所,甘肅 蘭州 730000;2.西北民族大學 口腔醫院,甘肅 蘭州 730030)

口腔種植修復因其舒適感佳、功能恢復好、修復成功率高等優點,已成為牙齒缺失患者的首選修復方式[1].隨著國家種植牙集采惠民政策的落地實施,種植牙的價格已大幅下降,規范后的種植牙技術服務費可納入醫保支付,這些惠民政策使越來越多的缺牙患者選擇口腔種植修復.由此,大量的牙種植體將被應用于臨床治療,口腔種植修復的療效及成功率將是人們關注的焦點.

種植體周圍炎是由菌斑為始動因素的種植體周圍組織的感染性疾病,臨床表現為種植體周圍炎癥和骨組織的持續破壞,常伴有探診深度增加、出血、溢膿以及骨吸收等癥狀,病損程度超過牙周炎造成的損害,是造成口腔種植修復失敗的重要原因[2].種植體周圍炎是口腔種植修復治療常見的生物學并發癥,其病程進展迅速、危害大、發病率高,會造成種植體周圍軟硬組織持續性的破壞和吸收,因此,種植體周圍炎的防治被認為是一個重大的全球健康問題[3].種植體周圍炎的發生和進展與始動因素以及多種易感因素的影響有關,目前種植體周圍炎尚無有效的治療方法,治療效果也存在一定的爭議.因此,在國家種植牙集采的大背景下,預防種植體周圍炎是臨床醫師的重中之重.本文主要探討種植體周圍炎的影響因素,并就相關因素給出臨床防治策略或建議,為臨床醫師防治種植體周圍炎提供參考.

1 種植體周圍炎的始動因素-菌斑

目前普遍認為菌斑生物膜仍然是種植體周圍炎的始動因素.研究發現種植體植入30min后,種植體表面有菌斑生物膜粘附,提示口腔內固有菌群在一定程度上影響種植體周圍菌群的種類和分布情況[4].對比健康的種植體,種植體周圍炎與健康種植體黏膜下微生態環境的研究發現,種植體周圍炎微生物具有高物種豐度、低物種均勻度的特點,優勢菌屬中假單胞菌屬、梭桿菌屬、鏈球菌屬、密螺旋體菌屬等檢出率較高[5].李志杰等人[6]對種植體周圍炎齦下微生物群落結構研究亦有相似的結論,同時該研究指出口腔微生物群落結構中菌屬的差異性變化可能與種植體周圍炎的發生發展有關.類似的相關研究還指出健康種植體周圍的菌斑生物膜中有較多的革蘭陽性球菌,但厭氧菌和兼性厭氧菌的比例卻很低,而當種植體發生種植體周圍炎后,菌斑生物膜以革蘭陰性厭氧菌的數量和比例較高,主要包括牙齦卟啉單胞菌、普氏菌、梭桿菌等,與牙周炎的紅色復合體和橙色復合體存在相似性[7].但也有研究顯示[8],在種植體周圍炎中最常檢出的牙周致病菌是福賽斯坦納菌,而牙周病的主要致病菌牙齦卟啉單胞菌、伴放線放線桿菌在種植體周圍炎中檢出率較少.總的來說,健康種植體與病變種植體周圍的菌斑生物膜在細菌種類上存在較大差異,對于種植體周圍炎的確切致病菌的研究還沒有統一的結論,尚存在一定的分歧,還需要進一步研究來驗證致病菌,明確其在種植體周圍炎中的作用機制.

由于種植體與周圍骨組織形成的是骨結合,周圍缺乏牙周膜和牙骨質,軟組織中纖維成分缺少穿通纖維,主要呈現環形或平行于種植體表面排列,缺少血管成分.這種類似于瘢痕組織對菌斑生物膜的抵御能力明顯低于天然牙,更容易導致菌斑感染引起快速的炎癥反應[9].因此,對于種植體周圍炎而言,嚴格的菌斑控制是防治工作的重中之重.

防治措施:

1)菌斑控制應該貫穿在口腔種植修復的全流程中(包括種植手術前后、修復前后以及維護治療前后);

2)良好的口腔衛生習慣和口腔保健行為可以有效減少種植體周圍炎的發生[10],因此,種植術前必須先進行徹底的全口潔治,并采用嚴格的消毒和漱口水的含漱,以最大限度減少口腔中有害菌斑的附著.術后應重點強調口腔衛生的重要性并進行口腔保健宣教,以提高患者的菌斑控制意識;

3)種植體周圍黏膜炎類似于牙齦炎,是種植體周圍炎的前期表現形式,為可逆性疾病,經過菌斑控制等非手術治療方案可以使疾病好轉,效果顯著,因此,預防種植體周圍炎的關鍵是預防和治療種植體周圍黏膜炎[11].目前,種植體周圍炎的非手術治療措施主要包括機械清創術(超聲潔治、鈦刷/塑料/碳纖維手工刮治以及空氣噴砂等)、藥物治療(米諾環素、甲硝唑等)、激光治療(CO2、Er:YAG、Nd:YAG、半導體激光等)、抗菌光動力治療等菌斑控制方案.近年來,隨著無創技術的進步,非手術治療的方案趨于多樣化,成功率也在逐步提高,因此非手術治療已成為種植體周圍病防治的主要措施.有研究表明多種治療法聯合應用比單用任何一種非手術治療效果好,如:機械清創+激光治療[12]、機械清創+藥物治療[13]、激光治療+藥物治療[14]等聯合治療法具有協同效益,值得在臨床上推廣應用;

4)復雜種植體表面發生周圍炎時應用非手術治療去除菌斑微生物存在一定的局限性,通過機械清創、藥物等非手術聯合治療后,療效無明顯改善,種植體周圍袋仍超過5mm,同時伴有骨缺損,應考慮結合手術治療以提高療效[15].目前,種植體周圍炎的手術治療主要有切除性手術(骨切除術、翻瓣術)和再生性手術(引導骨組織再生術、結締組織移植術).盡管回顧性研究發現手術治療后臨床和影像學指征上有顯著改善,但術前的非手術治療也是不可或缺的,臨床上越來越多的將手術治療和非手術治療相結合治療種植體周圍炎[16].

2 種植體周圍炎的危險因素

種植體周圍炎的危險因素主要包括牙周因素、免疫因素以及遺傳因素等,在疾病的發生與發展中扮演著重要的角色.

2.1 牙周因素

研究表明牙周炎是種植體周圍炎發生發展的一個關鍵危險因素,會顯著增加種植體周圍炎的患病風險,降低種植體的成功率[17].通過對53名患者112枚種植體追蹤10年后研究發現,有牙周病史的患者種植體周圍炎發病率為28.6%,而牙周健康患者的發病率僅為5.8%,牙周病患者發生種植體周圍炎的概率提高了5倍[18].

牙周病與種植體周圍炎都是由菌斑感染引起的慢性感染性疾病,已證實牙周炎和種植體周圍炎的菌斑微生物存在相似性,比如均含有豐富的具核酸桿菌、放線菌、牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體等微生物,有牙周炎病史的種植體周圍炎病人中牙周炎的紅色復合體和橙色復合體等致病菌比例較高[7].即使是無牙頜患者[19],如果有牙周炎病史就有種植體周圍病發生的風險和骨喪失,這就意味著全口牙齒拔除后,牙周病原體仍可通過殘留的軟組織囊袋定值在口腔環境中,導致種植體周圍炎的發生.因此,牙周炎為種植體周圍炎的發生發展提供了一個持續存在的口腔微生物庫,有牙周炎病史的患者在一定程度上增加了種植體周圍炎的發生風險.

防治措施:

1)有牙周炎病史的患者,術前要對牙周病進行系統的治療,待牙周炎癥完全控制穩定后,再制定合理的種植手術計劃;

2)需要充填或治療的牙齒,應及早充填或治療,不能保留的松動牙齒,應及早拔除,以免它們成為細菌庫,不利于菌斑控制;

3)對于有牙周炎病史的高風險患者,種植治療后應更加注意口腔衛生,定期牙周支持治療,可適當縮短隨訪間隔,復診周期在3個月左右為宜.

2.2 免疫因素

種植體植入體內形成骨結合后,會發生一系列的免疫炎癥反應,最終形成穩定、平衡的免疫調節狀態.當機體受到不利的全身因素(糖尿病、吸煙)和局部因素(咬合負載)的刺激后,可能會通過多種細胞和炎癥因子激活相應的免疫反應途徑,破壞種植體周圍免疫穩態,介導周圍骨吸收的發生.

種植體周圍炎與糖尿病之間有著高度的相關性,有研究顯示,糖尿病患者患種植體周圍炎的風險比血糖正常人群高50%,且治療效果不佳[20].血糖濃度過高不僅會導致骨界面愈合不良,而且會誘導或形成炎癥類的代謝物,介導一系列的免疫反應和細胞反應,加劇組織損傷,造成骨吸收,同時高糖的環境也是細菌良好的培養基,可加劇種植體周圍炎.

吸煙的患者種植體周圍齦溝液所表達的晚期糖基化終末產物水平要高于非吸煙人群[21],當煙草與其受體作用增加時,相比于抑炎性因子,促炎因子IL-1β、IL-6和TNF-a的表達升高更多,可能影響生物材料植入后的骨結合,從而導致種植體失敗.

有研究顯示[22],咬合負載較高的種植體其齦溝液中IL-10表達水平增高,經咬合調整后齦溝液中TNF-a、IL-8、IL-10、IL-1β、IL-6的表達水平會降低.過度負載可能與較高的骨細胞凋亡有關,在沒有炎癥的情況下會導致破骨細胞生成和骨吸收,咬合負載過重導致的種植體失敗,與機體免疫反應參與的結果有關,因此臨床應合理規避咬合因素的影響.

防治措施:

1)免疫因素在臨床工作中不容忽視;

2)糖尿病患者,種植前應將血糖水平控制在合理的范圍之內,術后也應進行血糖的監測,術前術后均應服用一定的抗生素以降低感染的風險;

3)術前一周、術后2周應該盡量控煙戒酒,養成良好的生活習慣,為種植骨結合創造條件;

4)術后放置愈合基臺不宜過高以免出現咬合高點,愈合基臺也不宜靠鄰牙太近,以免產生側向力影響骨愈合,修復后牙冠的咬合力不宜過大,建議種植牙受力應略小于天然牙,盡量少使用懸臂,若必須建議懸臂處應無咬合接觸;

5)合理使用全身用藥(抗生素、仙靈骨葆等)和局部用藥(鹽酸米諾環素、穿心蓮內脂聯合黃芩素等)抑制或抵抗相關炎癥因子、白介素的表達有助于防治種植體周圍炎.

2.3 遺傳因素

臨床觀察發現不是所有的患者都會發生種植體周圍炎,而往往會發生在某些個體之中,這些現象說明與牙周炎類似,種植體周圍炎也存在遺傳風險因素.目前對種植體周圍炎易感基因的研究主要集中在炎癥基因的單核苷酸多態性,牙周炎中已證實有關聯的多態性位點.研究發現,IL-1a(-889)、IL-1β(+3954)、IL-1β(-511)、IL-6(174)、IL-10(1082)、TNF-a(308)以及金屬基質蛋白酶(MMP)等相關位點的基因多態性與種植體周圍炎相關,說明某些易感位點可以作為種植體周圍炎的遺傳學分子標記物[23-27].但研究結論因樣本的差異,未能形成完全統一的結論,還需要大樣本、多位點、多種群的深入研究.

防治措施:

1)臨床上檢測唾液或齦溝液中的某些生物標記物可以作為診斷及預防種植體周圍炎的一種輔助手段;

2)對于某些有牙周炎遺傳傾向的高危人群,基因多態性檢測可以作為一種早期預警的檢測,必要時可以采取早期干預以降低種植體周圍炎的發生.

2.4 其他因素

除了以上影響因素外,粘接劑的殘留、種植體的選擇、冠邊緣的密合性、種植體在口內使用的時間長短及種植修復后的維護等,也可能是導致種植體周圍炎的重要原因.

防治措施:

1)對于牙齦較厚、穿齦較深的病例,盡量使用螺絲固位的方式,或者使用粘接代型以減少粘接劑的殘留風險;

2)盡量選擇親水表面種植體,以縮短愈合時間,加快骨結合的速度和療效;

3)種植修復的維護至關重要,定期隨訪,良好的種植修復療效,需要醫患雙方共同努力;

4)臨床上應提高種植修復體的精度,確保種植體與基臺之間、基臺與牙冠之間密合性要好,消除其誘發種植體周圍炎的發生風險.

總之,種植體周圍炎患病率高、治療難度大,是導致種植失敗的重要原因.正確處理種植體周圍黏膜炎是防治種植體周圍炎的關鍵環節,菌斑控制是防治種植體周圍炎的基礎,消除或減少危險因素是防治種植體周圍炎的重要組成部分.因此,在臨床工作中應該充分認識種植體周圍炎的發病原因及危險因素,針對性的采取有效措施防治種植體周圍炎,提高種植治療的成功率.