涉氚事故的醫學應急與管理

馬楠 馮駿超 劉玉龍

蘇州大學附屬第二醫院核應急中心，蘇州 215004

氚是氫的同位素之一，也是氫發生核聚變反應的重要核素之一。近年來，隨著核能的不斷發展，在核電廠的運行、乏燃料后處理、放射性同位素的生產、核潛艇動力的研究過程中和核退役設施中，氚的釋放越來越多，其均存在潛在的氚泄露風險。此外，核電站發生事故時還會導致更多的氚排放到環境中[1]。近年來，日本福島核事故產生的大量含氚放射性污水的排放[2-4]使公眾對氚的輻射效應及輻射防護、氚的應急等相關問題更加關注。中國的核安全白皮書[5]指出，要提升我國核與輻射事故的應急能力。核與輻射事故的醫學應急是國家核應急的重要組成部分，一旦發生嚴重的核與輻射事故，應將公眾的健康放在第一位[6]，首先搶救放射損傷或受傷人員，其次維護國家的財產安全[7]。做好核與輻射事故應急的準備與響應工作的重要性日益突出[8]，核應急作為核輻射縱深防御的最后一道屏障[9]，是一項社會系統工程，其涉及面廣、社會影響大、敏感度高。涉氚事故的醫學應急可參考核與輻射事故的醫學應急，應有充分的組織準備、應急預案、周密的應急行動計劃及平時的培訓演練。

本文針對涉氚事故的發生特點，結合相關法律法規的規定，對涉氚事故醫學應急三級救援體系、涉氚事故受照人員的醫學管理及心理援助等方面進行分析，期望對今后涉氚事故的醫學應急與管理提供建設性的意見。

1 核與輻射應急的相關法律法規

《中華人民共和國突發事件應對法》[10]規定了突發事件應急的管理體制、監測與應急救援等基本制度及其法律地位。國家建立的應急管理體制為“統一領導、綜合協調、分類管理、分級負責、屬地管理為主”。突發事件應對工作實行“預防為主、預防與應急相結合”的原則。國家建立重大突發事件風險評估體系，對可能發生的突發事件進行綜合性評估，減少重大突發事件的發生，最大限度地降低重大突發事件的影響?！秶液藨鳖A案》[9]是我國進行核應急準備與響應的指導文件，其指導應急相關人員科學統一地執行應急處置流程，有效應對和規范放射損傷人員的急救、放射性核素沾染的去污洗消、心理咨詢與援助等工作?！斗派湫酝凰嘏c射線裝置安全和防護條例》[11]規定對放射源和射線裝置實行分類管理，根據放射源、射線裝置對人體健康和環境的潛在危害程度，將放射源分為Ⅰ～Ⅴ級，并采取不同的管理和應急措施?！秶彝话l公共事件醫療衛生救援應急預案》[12]規定了醫療衛生救援的組織體系，根據醫療衛生救援應急的分級時間啟動相應的應急響應，規范了各類醫療衛生機構承擔突發事件的醫療衛生救援任務及分級響應職責?！缎l生部核事故和輻射事故衛生應急預案》[13]細化了衛生部核與輻射事故醫學應急的組織體系，規定了相關單位的職責任務，明確了突發核與輻射事故醫學應急堅持分級負責與屬地為主的原則?！禬S/T 467-2014 核和輻射事故醫學響應程序》[14]是核與輻射事故醫學救援的專業指導文件，規范了核與輻射事故現場科學統一的醫學應急處置和救治流程，可以指導各級部門及醫療單位進行核事故與輻射事故的醫學應急救援工作?！度珖t療機構衛生應急工作規范》[15]對衛生應急機構的職責、管理制度、現場處置和隊伍建設等方面進行了規范，明確各級衛生行政部門、各類醫療衛生機構在突發事件應急工作中的職責。

相關法規明確了核與輻射事故應急的管理體制、根本原則和各級各類醫療救治科學規范的應急處置流程，為核應急建設奠定了法律基礎。相關涉核單位應嚴守各類法律法規，盡可能減少核與輻射事故的發生，減輕甚至消除核與輻射事故的危害。

2 涉氚事故的特點

《衛生部核事故和輻射事故衛生應急預案》[13]對核事故進行了基本定義，由此，我們推及涉氚事故，即涉氚事故指核電廠或其他核設施中極少發生的嚴重偏離運行工況的狀態，在這種狀態下，氚的釋放可能或已經失去應有的控制，超過可接受的水平[16]。

2.1 氚的性質

氚只能進行低能量的β 衰變，其產生的β 粒子的穿透能力很弱，因此含氚物質外照射產生的危害局限于短時間接觸大量含氚物質導致的燒傷。人體絕大部分的組成物質中均含有氫元素，氚是氫的同位素，因此氚和氫的化學性質相似。氚易形成水分子，且具備較強的化學置換特性和滲透性能，其易經水和食物進入人體與有機分子結合形成有機結合的氚（OBT）[17]。氚進入人體2～3 h 后，人體內的氚均勻分布到全身，其中97%與人體內的水結合，其生物半排期為10 d；另外3%與有機分子結合，其生物半排期為40 d。氚對人體外照射的危害較小，可以忽略，其對人體的內照射是造成輻射損傷的主要原因[18]。

2.2 涉氚事故對人體的影響

氚的輻射生物效應是評價氚對人體健康危害的基礎。2021 年，國際放射防護委員會（ICRP）第148 號出版物[19]總結了不同生物學終點的低能氚β 粒子的相對生物效能（relative biological effectiveness, RBE）數據，與X 射線和γ射線相比，氚的RBE 報告值分別為1.5～2 和2～2.5。Johnson和Rouleau[20]對核電廠周圍出生的新生兒的健康情況進行了調查，發現在氣溶膠的放射性水平較高的地區，新生兒中樞神經缺陷的發生率較高，但未發現該結果與氚直接相關。截至目前，已有數例因氚的急性照射而導致人員死亡的報道。有研究結果表明，氚的急性照射導致人員死亡是由于人體的骨髓細胞與氚的結合受到破壞，導致受照的有效劑量高達數十西弗[21]。自然環境中氚的濃度遠低于細胞試驗和動物試驗中氚的濃度，難以發現氚對人體健康造成的影響。大劑量的氚對人體健康可能產生的影響可通過非致癌影響和致癌影響等方面進行評估。

由于輻射源的多樣性與不確定性，含氚（包含氚和其他放射性核素）泄露事故較為復雜，且較單純氚泄露事故嚴重。含氚泄露事故早期造成的照射包括煙云浸沒外照射、放射源導致的外照射和吸入氚導致的內照射。在事故后期，放射性物質在大氣擴散、沉降或以放射性廢水的方式排放到自然環境中，通過自身的衰變對人體產生外照射。雖然氚對人體的外照射效應非常小，但發生α 衰變的放射性核素的衰變過程伴隨γ 衰變，其對人體的影響不容忽視。日本福島核事故產生的大量含氚放射性污水的排放，即是通過影響水源環境，進而對人體健康造成影響。

3 涉氚事故醫學應急的方針與政策

涉氚事故的醫學應急遵循核應急的基本方針，依法、科學統一地制定核醫學應急預案，充分發揮現有的放射衛生防護機構的技術力量和裝備，建立監測網絡，掌握所在區域涉氚事故的情況，利用醫療單位的專業技術資源，制定核應急的醫療救援與處置計劃[6]，平時做好醫學應急的物資準備、人員培訓、演習演練及裝備配備等工作；發生涉氚事故時，及時有效地進行去污洗消，組織實施醫學應急救援，最大程度地降低涉氚事故的影響。

4 涉氚事故醫療救治的三級管理體系

涉氚事故的醫療救治等級主要取決于事故的性質及其嚴重程度。涉氚事故可導致人體體表放射性沾染和（或）體內放射性污染，也可導致非放射性損傷，如燒傷、沖擊傷、放射性復合傷。根據涉氚事故現場情況，傷員的受照情況、受放射性核素沾染和（或）污染情況、臨床表現對受傷人員分類，對受傷嚴重程度不同的人員給予不同等級的醫學幫助，即分級醫療救治。目前，國際上多采用三級醫療救治體系。

4.1 一級醫療救治

一級醫療救治（現場救護）由涉氚事故發生現場的衛生醫療部門負責。其首要任務是組織相關人員立即撤離事故現場，組織和指導癥狀較輕的受傷人員和（或）無生命危險的較重受傷人員完成基本的自救、互救。其次，初步估計人員的受照劑量，盡可能詳細地了解事故源項（單純氚泄露或含氚泄露的其他輻射源項）、受影響范圍、輻射劑量及劑量率、放射性污染水平。設立人員臨時分類站，進行初步分類診斷，并依據“先重后輕，先急后緩”的原則開展醫學救治工作。對氚內污染人員盡早采取阻吸收和促排措施[22]，對合并放射性傷口的人員進行傷口去污、包扎，對其他復合類受傷人員根據癥狀進行對癥處理。最后，收集、留取生物樣品（主要為尿液）用以估算生物劑量，登記受傷人員的相關資料和數據，以供二、三級醫療救治參考。參加一級醫療救治的人員應注意個人防護，穿戴好防護用具，必要時采取輪換作業等方式進行醫療應急救援。

4.2 二級醫療救治

二級醫療救治（當地救治）由事故發生地的應急衛生醫療單位實施，是一級醫療救治的及時補充，在需要時可給予一級醫療救治支援和指導。當地應急衛生醫療單位主要負責收治輕度、中度氚內污染人員和合并放射復合傷患者。二級醫療救治可利用當地的醫療資源對患者進行精準分類，通過尿氚濃度監測、臨床檢查、早期血象變化和臨床癥狀估計患者的受照劑量，將重度及以上氚內污染人員和難以診斷和處理的人員送至三級醫療救治單位。

4.3 三級醫療救治

三級醫療救治（?？凭仍┯蓢以O定的具有放射損傷醫學救治?？频木C合醫院承擔，負責收治嚴重的氚內污染人員、中度以上急性放射病患者和嚴重的放射復合傷人員，其職責包括通過明確診斷，為受傷人員提供?？浦委?；對于從接收區轉入的患者進行專業的診斷檢查，制定合適的治療方案。完成三級醫療救治任務需要輻射損傷各?？茖＜页浞掷镁C合醫院的優勢，進行多學科的溝通與融合。通過二、三級醫療救治，可對受傷人員進行較為全面的放射污染檢查，監測治療過程中的各項指標，將其作為臨床救治、預后判斷和遠期效應對比分析的依據。

5 涉氚事故受照人員的識別與醫療救治

氚通過各種途徑進入人體后，會迅速、均勻地分布在機體所有器官和組織中的含水部分內，各器官和組織水相中的氚濃度相同，可引起全身性的放射性污染，其臨床表現和實驗室檢查結果類似于外照射放射病，可能出現不典型外照射放射病的早期反應、造血功能障礙以及神經衰弱綜合征等，極期發生較晚，病程遷延。氚內照射損傷主要通過氚含量的測量和劑量估算評估人體內氚內污染的嚴重程度，再結合臨床癥狀、化驗檢查結果及人體各系統、器官的功能檢查進行綜合判斷。

既往的救治經驗表明，氚內污染人員的處置策略包括：（1）及時、快速、大量飲水是縮短氚的生物半排期最重要的措施。在既往的救治中，我們發現，每24 h 給予受傷人員5～10 L 濃茶水，同時給予利尿劑、維生素、復方氨基酸及電解質等營養支持，在治療的前10 天內，尿氚濃度下降較快，之后逐漸趨于本底水平。（2）將受傷人員的排泄物收集在專門的容器里，及時進行監測，以避免污染擴大[23-24]。

氚與公眾健康密切相關[25-26]，因此其輻射效應不容忽視[27-28]，需要長期的關注。應對可能吸入氚或攝入氚污染的食品、水等的人員進行登記并進行劑量估算，確定是否需要進行醫學隨訪。

6 涉氚事故受照人員的心理援助與公眾的風險溝通

6.1 涉氚事故受照人員的心理援助

2020 年，聯合國原子輻射效應科學委員會（UNSCEAR）對日本福島核事故的放射性照射水平及其健康效應進行了全面評估[29]，日本福島核事故發生10 年后的劑量與健康效應評估結果表明，整個事故過程沒有人員受到過度輻射的危害，未來可能難以觀察到與輻射相關的健康效應，但核電站周圍撤離人群的死亡率明顯高于未在核電站周圍的其他人群，其原因主要是人們對于核的恐懼、緊急撤離后導致的高度焦躁不安，使其產生悲觀失望的情緒[30]。在已發生的輻射事故的應急救助過程中，通常過于強調受照人員身體損傷的醫療救治，而未能充分關注事故對受照人員心理的影響，輻射事故對受照人員心理的影響可能比放射損傷對人體的影響更嚴重。近年來，放射損傷臨床救治逐步將“身心兼治”納入救治的核心理念中。通過對患者進行心理測評，分析測評結果，為其講解、科普核與輻射的相關常識，詳細解釋病情的轉歸和預后，可使受照人員逐漸消除焦躁、輻射應激等負面情緒。

6.2 對公眾的宣傳教育

核與輻射事故對人和環境的輻射影響、經濟影響可能是巨大的，是社會和公眾難以接受的[31]，因此在事故發生后應重視對公眾進行放射防護基本知識的宣傳教育，其內容可包括氚導致的輻射健康效應、氚沾染后進行醫學處理的常規流程、氚事故的醫學應急計劃等，以消除公眾的恐懼心理，緩解緊張的社會氛圍，使公眾對氚的危害和氚的輻射防護措施等有科學、正確的認識，使突發事件對社會、公眾的生產和生活造成的影響降低到最小。

7 總結

核聚變反應堆涉及大量氚的排放，氚排放后以不同形式進入環境，在生物圈中遷移和循環[32]，因此對氚的輻射生物效應的評估變得越來越重要，尤其需要重點關注其對人體的影響。涉氚事故的醫學應急需要根據事故早、中、晚期各階段釋放的放射性物質以及公眾與放射性物質接觸的不同照射途徑進行評估，以采取不同的應急措施[33]。在氚的應急響應中，現場監測到存在、可能存在氚泄露的區域或合并其他放射性核素泄露的區域，應立即實施區域隔離措施，將其中居留的人員撤出，并在專業人員的指導下及時去污。人員去污和區域去污過程中產生的含氚污染物應妥善收集，以防污染擴大。

與其他災害的損傷救治相比，涉氚事故醫學應急救援工作具有一定的特殊性。涉氚事故涉及的患者數量通常不多，其中部分受照劑量較少的患者可在普通醫療機構進行處理，但有急性放射損傷或懷疑有急性放射損傷、放射復合傷的人員應迅速送往具備專門診治技術和設施的放射損傷醫療單位進行診斷和治療。涉氚事故的應急醫學救援工作需要做好氚突發事件的相關應急準備，包括常規救治物資的儲備，人員受照射后的劑量估算方法與程序的建立、維護，放射性污染的去污洗消技術與設備的支持，放射損傷的診斷、救治技術方案與相關藥品的規范化管理。在應急預案中，應明確應急醫學救援物資的儲備情況和實施監督管理的情況，包括應急醫學救援的必備設備、器材和藥品等，尤其是應急救援藥品，應包括現場應急急救藥品、放射損傷救治藥、促排藥等。

涉氚事故的醫學應急是一項技術性較強的工作，在事故發生前，應制定針對涉氚事故的醫學應急計劃，以預防、避免涉氚事故的發生；事故發生后，應按照應急預案采取有效的應急及防護措施，迅速進行醫學應急準備與響應工作，降低事故的影響。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 馬楠負責文章的撰寫；馮駿超負責文章的修改與文獻的查閱；劉玉龍負責命題的提出與指導、修改與審閱