從肺論治早期帕金森病運動癥狀用藥方案與思路

★ 陳偉 丁濤 馬峰 丁昊鵬 李麗勤（安徽中醫藥大學附屬太和縣中醫院 安徽 太和 236600）

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）患者因中腦黑質-紋狀體通路多巴胺（DA）能神經元的進行性變性缺失，紋狀體內DA 含量減少，導致早期（病程≤3 年）患者出現以肌僵直、動作緩慢、靜止性震顫為主的運動癥狀［1-2］。PD 作為神經退行性疾病中發病率僅次于阿爾茨海默病的慢性進展性疾病，其發病機制及治療一直備受國內外學者關注［3］。PD 歸屬于中醫“顫證”范疇，臟腑辨證多從肝、脾、腎出發。筆者在多年對PD 患者的臨床治療中發現早期PD 發病與肺密切相關，認為早期PD 病位在肝、脾、肺三臟，尤其應重視肺的生理功能與PD 發病之間的密切關系，風、濕、寒邪是其主要病因要素， 臨證以溫肺散寒、柔肝熄風、健脾除濕為主要治法，遣方用藥，效果顯著。

1 從肺論治早期帕金森病的理論基礎

1.1 肺主氣，朝百脈，主治節，助氣血化生

肺、心同居于胸中，肺主周身之氣，心主一身之血，肺主治節，肺氣助心化生血液，肺朝百脈，溫煦推動血液運行，營養周身。肺氣虛或肺氣機失調，則氣血化生不足，筋脈失養，血虛風動，或氣虛推動無力，血液運行不暢，血虛生風，可發為顫證。同時，肺主氣，司呼吸，將外界之清氣與脾胃運化的水谷之氣相合，生成宗氣。宗氣一則上貫心脈，助心行血，充養周身；一則下資元氣。若肺受損傷或肺氣不足，不能資助元氣產生，五臟六腑功能失調，氣血不足，筋骨關節失養，虛風內動，可見肢體骨節顫振、疲倦、動作遲緩。

1.2 肺主宣發肅降，通調水道

肺主宣發肅降、朝百脈是指肺能夠把氣血津液向上、向內傳輸，以濡養臟腑神竅，同時把痰濁、濕氣等向下、向外排出。肺主宣發肅降，善調節氣機，使津液得以正常輸布，血液得以正常運行。肺主治節，通調水道，調節全身氣血津液輸布，水液運行失常，痰濁內阻，阻滯氣機，氣血運行受阻，升清降濁失司，痰瘀交結，腦髓失養，則癡呆遲鈍；心神失主，則表情淡漠；筋脈失養，則產生肌肉強直、震顫、僵硬拘攣等癥。津液運化輸布，需要腎、脾、肺三臟對應的氣化、轉輸、宣降功能協調，使津液運達周身臟腑經脈關節。若筋脈得不到津液濡養，則見筋脈拘急；或為津液浸漬，水濕黏滯，則出現關節僵硬重著。

1.3 肺的生理功能與PD 臨床癥狀密切相關

肺藏氣，氣舍魄，PD 患者肺氣損傷，魄傷而傷神，與PD 患者認知功能障礙、焦慮抑郁狀態密不可分；肺氣肅降，與大腸相表里，肺氣虛，大腸傳導失司，腑氣不通，魄門開闔失常，與PD 患者便秘等消化道系統癥狀相符；肺開竅在鼻，司呼吸，鼻竅得以濡養通利，則嗅覺正常，反之，嗅覺減退，這同樣與PD 患者嗅覺減退癥狀相符。另外，肺在體合皮，毛為其華，若肺氣不足，表虛失固，氣不攝汗，則見多汗易汗，與PD 患者常見汗出功能障礙的自主神經損傷癥狀一致［4］。同時，帕金森病常合并通氣功能障礙、咳嗽反射減弱、呼吸肌肌力下降等呼吸功能異常［5］。

2 肺寒、肝風、脾濕是早期帕金森病的重要病機

早期PD 病因為風、濕、寒，病機為正虛衛外不固，復感風、寒、濕之外邪。肺寒、脾濕、肝風3 種病機并非獨立存在，而是相互關聯。風寒犯肺或肺氣虛寒，肺金不克肝木，肝木無以制約，以致肝風內動；肝強則橫逆克脾，脾虛濕困。同時，脾虛不能生肺金，肝強反克肺金，肺氣更虛。

2.1 肺氣虛寒

動作遲緩、肌肉僵硬、周身疼痛、表情淡漠是PD 患者的典型臨床表現，這些癥狀皆是寒象，另外包括“凍結步態”同樣是寒邪凝滯的表現。肺陽虛生寒或外感寒邪犯肺損傷陽氣，陽氣不足則慢而少動；寒氣入經，氣血凝滯，運行受阻，不通則痛；筋脈逢寒則蟲，手足攣急；寒凝經脈，收引滯澀，肌肉僵硬，見于面部為表情淡漠。

2.2 肝風內動

歷代醫家多主張肝風內動為顫證的主要病機，認為肝風內動與本病病程進展密切相關［6］。最早在《黃帝內經》中就有“肝陽偏亢，內風時起”“諸風掉眩，皆屬于肝”的記載。肝為剛臟，應東方與春氣相通，肝氣主升主動，氣機失和，易亢逆化風。風自肝入絡，身之筋膜屬肝，全身筋膜受肝經氣血充養，筋之收縮弛張應肝之功，稟肝氣之用，筋附骨節，不能自持，手搖肢顫，正位不能固守，筋脈拘急，故而頭搖肢顫。

2.3 脾虛濕困

PD 臨床癥狀通常伴隨肢體困乏沉重、頭悶昏沉、郁郁不舒、易倦言少、嗜睡、腹痛、食少納呆、上身汗出。四診合參，濕邪留滯同樣是PD 發病的主要病機之一。濕邪侵擾關節筋絡，以致手足關節重著酸痛。濕邪阻滯氣機，陽氣不能布達，氣血不通，可見肌膚麻木不仁；氣機受阻，不能條達，易致情緒低落。濕邪停留郁久化熱，上迫汗出更傷津液，筋脈失于濡養，可致拘攣崩急。濕濁上蒙神竅，清陽不升，故神志昏沉，頭如裹布。

3 治法用藥特點

早期PD 病位主要在肝、脾、肺三臟，病因為風、濕、寒，病機為正虛衛外不固，復感風、寒、濕之外邪，提出治療早期PD 主以溫肺散寒、柔肝熄風、健脾除濕為法。精研歷代名家治療顫證的醫案，選擇用藥，結合臨床反饋，總結歸納出治療早期PD效果確切的核心藥物，效果顯著。

3.1 溫肺散寒

肺為嬌臟，不耐寒熱，司呼吸，開竅于鼻，在體合皮， 肺主氣，宣發衛氣于體表，衛外御邪，是衛護機體、抗邪于外的第一道屏障。寒邪易襲陽位，故機體感受寒邪常首先犯肺。寒邪入侵患者機體有“傷寒”和“中寒”之分，前者因肺氣虧虛，衛外不固，寒邪入侵，客于肌肉、筋脈、關節，以致肌肉僵硬、筋脈攣急、關節活動不利；后者為寒邪直入臟腑，肺經虛寒，積久不瀉，留滯于內則血脈凝泣、肢體麻木、屈伸困難。陽氣者，精則養神，柔則養筋。肺氣虧虛，不能助血化生，陽氣不足，溫煦、推動之力減弱，則見易倦乏力、寡言少語，不能溫養肌膚腠理，則見表情淡漠。故早期PD 患者存在陽氣虧虛、內外皆寒的病機特點，臨床應用溫肺散寒之法。寒者治以苦辛，佐以甘溫，常用于治療PD 的祛寒藥物包括附子、細辛。附子性熱味辛，溫寒止痛。PD 的詳細病理過程尚不明確，可能與氧化應激、神經營養缺乏、線粒體功能障礙、興奮性毒性和免疫功能障礙等多種機制有關［7］。氧自由基參與的氧化應激反應是引起多巴胺能神經元凋亡的重要因素。藥理研究表明，附子對血壓具有雙向調節作用，對血壓的穩定，尤其在擴張血管。改善腦血流量上效果顯著［8］。附子中的脂溶性總生物堿對中樞神經系統中的乙酰膽堿（ACh）水平有一定影響，且高、低濃度的脂溶性總生物堿的效果完全相反［9］，故附子可通過降低ACh 水平改善帕金森病震顫癥狀。細辛性味辛溫，散寒溫肺化飲。研究發現，細辛揮發油能夠有效減少氧自由基對細胞脂質的損傷，提高超氧化物歧化酶（SOD）對機體氧自由基清除能力，減輕自由基對機體的損傷，這對延緩黑質紋狀體變性有一定作用［10］。

3.2 柔肝熄風

顫證臟腑辨證屬肝，五體辨證在筋脈，其發病與筋脈、肌肉關系密切?；颊呤肿泐澱?，不能自持，如抖擻之勢，風之象也。風氣通于肝，肝為風木之臟，體陰而用陽，震顫風動之象多為肝之病變。肝風內動這一病機變化存在于疾病發展的全過程，故養血柔肝以止痙熄風同樣為本病的主要治法之一。風者當以辛散之，以苦佐之。常用祛風藥物包括麻黃、桂枝、荊芥、防風、羌活，并喜用熟地、山萸肉柔肝養肝。王文倩等［11］實驗證明，麻黃與桂枝配伍能夠減少小鼠DA 能神經元的損傷，此作用可能與其對中樞神經內DA 含量的影響有關?？桌铈茫?2］實驗發現，麻黃對某些神經系統疾病的基因表達有一定的影響，其中包括PD。桂枝中的有效成分具有顯著地擴張血管，改善供血的作用，并且桂枝的乙醇提取物肉桂醇具有一定的神經保護作用［13］。此外，桂枝可通過增加神經遞質DA 和DA 轉運體的含量，增加抗氧化能力，減輕氧化應激造成的損傷［14］。荊芥對PD 的作用可能與其抗氧化作用有關，如溫子帥等［15］研究發現，荊芥的提取物荊芥多糖能夠清除76.29%的1,1-二苯基-2-三硝基苯肼（DPPH）自由基，同時對其羥自由基、超氧陰離子的清除活力十分高，這說明荊芥多糖具有較高水平的抗氧化活性。荊芥內酯對PD 中的神經元變性缺失具有一定的保護作用。同樣有研究表明，防風也具有一定的抗氧化作用，其可以有效清除自由基，抑制脂質的過氧化［16］。李蕓達等［17］的實驗表明，通過醇和水對羌活中的有效成分進行提取，提取物表現出對腦損傷的保護作用。熟地黃的提取物均對PD 動物模型有一定的神經保護作用［18］。山茱萸的網絡藥理學研究發現，其對PD 患者的DA 能神經元功能及ACh 系統有一定的調節作用［19］。

3.3 健脾除濕

顫證的病程中濕邪多與風邪、寒邪夾雜而至，共同為患，病情復雜?；颊叱３霈F肌肉關節重著，此為體內水濕停聚所致。脾為陰土，陰中之至陰，惡濕而喜燥，濕邪留滯于內，多先困脾，中陽不能振奮，因此應當重視健脾除濕對PD 治療效果的促進作用。常用除濕藥：蒼術、獨活、萆薢、五加皮、蒼耳子、淫羊藿；化痰藥：南星、半夏、白附子；健脾藥：白術、茯苓、山藥、生薏苡仁?，F代藥理研究發現，蒼術中的β-桉葉醇能夠降低骨骼肌ACh受體敏感性，降低PD 患者的肌張力［20］。獨活香豆素可能通過降低血清和腦組織中谷氨酸的含量抑制DA 神經元的凋亡，改善PD 模型大鼠行為功能障礙［21］。周新宇等［22］研究發現，淫羊藿素對Nrf2/ARE、MAPK 及PI3K/AKT 信號通路表現出激活作用，從而達到抗氧化應激以及抗線粒體功能障礙的效果。周芳等［23］實驗結果認為，半夏總生物堿在一定濃度下對PD 大鼠記憶功能、學習功能具有改善作用。Liu 等［24］實驗發現，白術內酯III 可能通過阻斷Caspase 信號通路的介導而發揮出一定的抑制細胞凋亡、保護神經元的作用，條件為這種細胞凋亡由谷氨酸所誘導。茯苓多糖因其具有抗腫瘤、抗氧化以及免疫調節作用一直是研究的熱點，高貴珍等［25］研究認為茯苓多糖具有一定的保護由1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶（MPTP）誘導的PD 小鼠腦神經元作用。薏苡仁谷殼的甲醇提取物經過分離純化后，具有較強的抗氧化活性，能夠清除DPPH 自由基［26］。另外，五加皮、蒼耳子、山藥同樣具有抗氧化、清除氧自由基的作用。

4 驗案舉隅

患者胡某，女，67 歲，2021 年7 月6 日初診。主訴：漸進性左上肢不自主抖動1 年余，加重伴動作緩慢1 個月?，F病史：患者2020 年5 月出現左上肢不自主抖動，漸進發展，影響日常生活，至當地人民醫院診斷為帕金森病。顱腦CT 示：多發腔隙性腦梗死，右上頜竇囊腫。予多巴絲肼片每次0.062 5 g，每日3 次；吡貝地爾緩釋片每次50 mg，每日2 次，口服，服藥后癥狀有所緩解。1 個月前患者家人發現患者左上肢震顫加重，動作笨拙?？滔掳Y：面具臉，左上肢靜止性震顫，動作遲緩，言語欠清晰，反應稍遲鈍，關節僵硬疼痛，納差，小便調，大便干燥，睡眠一般，舌淡暗、苔白膩，脈濡緩。BP：136/86 mmHg。中醫診斷為顫證，辨證屬風寒侵襲、濕滯筋脈證。治宜溫肺散寒、柔肝熄風、健脾除濕。處方：麻黃12 g先煎，桂枝12 g，荊芥12 g，防風12 g，獨活12 g，蒼術12 g，白術15 g，萆薢15 g，生薏苡仁30 g，附子12 g，細辛3 g，天南星10 g，熟地30 g，山萸肉10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。2021 年7 月14 日二診，患者述服藥后四肢動作較前輕松，大便潤暢，入睡時間延長，訴仍有震顫、關節僵硬疼痛，舌淡苔白，脈濡。前方加蔓荊子10 g、羌活12 g，另服7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。2021 年7 月21 日三診，患者述近來肢體顫振、僵硬好轉，步履輕快有力，行走距離較前明顯增加。原方繼服，7 劑，水煎服，2 日1 劑。

按：患者年老體衰，PD 早期，肝、脾、肺功能失調，正虛衛外不固，復感風、寒、濕之外邪。筋脈失卻濡養，導致肢體顫振、僵硬，動作遲緩。腦髓失養則反應遲鈍，口齒欠清。故予麻黃、桂枝、荊芥、防風、羌活解表散寒，祛風止顫；附子、細辛溫陽散寒，降低肌張力；獨活、蒼術、萆薢除濕止痙，改善肌僵直；白術、南星、薏苡仁健脾除濕化痰；熟地、山萸肉柔肝熄風。服藥1 周后患者肌僵直癥狀明顯好轉，訴仍有震顫，二診加用蔓荊子、羌活加強祛風除濕止痹之效。三診患者震顫、肌僵直等運動癥狀改善明顯。

5 結語

PD 患者的癥狀多樣，臨證要做到辨病與辨證相結合。PD 病性為本虛標實，本虛指患病人群多集中在中老年，久病年老，陰陽失調；標實則體現在風、濕、寒，病機為正虛衛外不固，復感風、寒、濕之外邪。在確定用藥方案時，應當分期論治，中西結合。PD 早期，患者多以震顫、動作緩慢為主訴，可以暫不服用擬多巴胺類藥物，通過中藥控制癥狀，延緩疾病進展，效驗俱佳。目前的藥理研究表明，中藥對早期PD 的治療作用多與其抗氧化作用有關，但臨床上中藥復方見效迅速，能夠有效控制運動癥狀，這表明中藥的活性成分在中樞神經系統中可能存在一定的替代神經遞質DA 或者拮抗ACh的作用，有待進一步的研究。