腹腔鏡膽總管探查術后T管竇道斷裂的診治分析

顏喆，孟凱，姜東杰，程禹，祝凱華，張舒龍，羅軒明

上海市徐匯區中心醫院 普外科，上海 200020

腹腔鏡膽總管探查術（laparoscope common bile duct exploration，LCBDE）是膽管引流減壓、取出結石的基本技術，臨床常采用的手術方式為膽總管探查后一期縫合或膽總管探查后T管引流術[1]。受膽總管切開取石術后結石殘留、一期縫合術后膽管狹窄及膽瘺等因素影響，T管引流仍是膽總管探查術后常見手術方式[2-4]。然而T管拔除后發現竇道斷裂是膽管探查術后嚴重的并發癥[5-6]，一旦發生對醫師而言是巨大考驗。本研究通過回顧性分析上海市徐匯區中心醫院普外科4 例LCBDE患者拔除T管后行膽道鏡檢查發現T管竇道斷裂，對上述病例的臨床診治過程進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性收集2017 年1 月至2023年1 月我院收治的4例行LCBDE+T管引流術后拔除T管，經膽道鏡檢查發現T管竇道斷裂的病例資料，其中女3例，男1 例，年齡35～74 歲。所有患者行膽道鏡檢查前行MRCP檢查，并且均已夾閉T管2周以上，拔管距離放置T管時間為52～84 d。其中1例T管竇道未形成拔管前MRI T2WI成像顯示腹部皮膚開口處僅T管橡皮環影（黑色箭頭），T管外圈無明顯軟組織影附著，提示無軟組織圍繞T管，無竇道形成，見圖1。

圖1 MRI顯示T管留置后無顯著竇道形成

1.2 T管竇道斷裂及膽瘺診斷標準

T管竇道斷裂診斷標準：拔除T管后即刻沿T管竇道行膽道鏡檢查，術中見腹腔內腸組織。膽瘺診斷標準[1]：（1）拔除T管后出現腹膜炎體征；（2）輔助檢查探及腹腔積液，引流出膽汁。膽瘺嚴重程度采用國際肝外科研究組的分級標準[7]，分為A、B、C三個等級，A級只需繼續引流；B級為持續引流超過1周或需要內鏡干預；C級需要再次手術。

1.3 結果

1 例經膽道鏡檢查發現竇道斷裂患者出現急性腹膜炎，確診為C級膽瘺，予以急診剖腹探查，探查發現患者腹腔內無粘連，無明顯大網膜組織，考慮再次放置T管仍有拔除T管引起膽瘺的可能，故采用膽總管一期縫合術。另有1 例術后復查提示肝區包裹性積液，予以穿刺置管引流，引流出膽汁，確診為B級膽瘺，經充分引流后好轉。其余2例患者拔除T管后均無腹痛、發熱等不適，復查CT、超聲無腹腔積液，予以出院。所有患者出院3～6個月復查MRCP檢查無膽管狹窄依據。

2 討論

2.1 T管竇道形成時間

T管竇道是由網膜、肝十二指腸韌帶、膽囊創面、肝臟、肝結腸韌帶、胃與十二指腸壁以及T管的異物刺激而引起的增生性炎癥、膠原纖維增生、肉芽腫等共同包繞T管而形成，其中大網膜是竇道形成的主要成分。有研究顯示開腹膽總管探查患者中約97%的T管竇道是在術后3～9 d完整形成[8]。對于營養狀況良好的患者術后1周竇道壁厚度2～3 mm，術后2周左右竇道壁厚4～5 mm[9]。對于腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）+T管引流的患者術后5周T管竇道基本形成，厚度約4 mm，T管竇道成熟時間超過8周[10-11]。其中血清白蛋白＜30 g/L、腹腔鏡手術、T管周圍積液、糖尿病是T管竇道形成的獨立危險因素[12]。既往文獻發現術后7 d拔除T管，腹膜炎發生率為18.1%，術后12 d發生率為7%，術后3 周發生率為2.3%[4]。因此筆者建議營養狀況良好患者行LCBDE的術后8 周后返院拔除T管行膽道鏡檢查，營養狀況較差患者適當延長拔管時間。因此，本科室僅出現4例患者行膽道鏡檢查發現竇道斷裂情況，發生率遠低于1%；該4 例竇道斷裂患者出現C級膽瘺1例，B級膽瘺1例。

2.2 T管竇道斷裂原因

T管竇道斷裂存在以下多種原因[13-15]：（1）影響竇道形成的原因，如營養不良、低蛋白血癥、肝硬化、長期服用糖皮質激素等影響瘺管周圍纖維組織形成與生長能力，導致T管竇道形成不良；（2）手術及操作方面的因素，如T管粗細選擇不當，將T管縫至膽管壁上，拔管時暴力或拔管過早等；（3）T管的材質及位置；（4）T管引出腹壁的位置及手術全麻誘導吸氧去氮所致。本組C級膽瘺的患者既往有胃癌根治病史，胃癌術后長期服用中藥預防腫瘤復發，術中發現患者無明顯大網膜組織。因此判斷該患者是缺乏形成竇道的組織形成能力，予以行直接縫合關閉膽總管瘺口。但研究顯示既往胃切除術可能并不影響LCBDE的可行性及安全性[16]。綜上，對于全胃切除患者行LCBDE時，在結石取凈時建議行膽管一期縫合；但對于肝內膽管結石患者仍強烈建議放置T管，拔管時間延長至3個月以上。

2.3 T管竇道斷裂后的診治

目前拔除T管后出現膽瘺，臨床上亦有其他幾種治療方式[17]：（1）內鏡治療；（2）經竇道置入引流管負壓吸引；（3）經T管竇道生物蛋白置入。但筆者認為內鏡治療需要注意以下幾點：（1）術中仔細操作，避免導絲沿膽總管瘺口進入腹腔形成假性膽總管，這樣放置支架會加重并堵塞原有膽管引起黃疸；（2）減少造影劑使用，避免過多造影劑進入腹腔；（3）由于ERCP下可能將腸道細菌帶入膽總管，沿瘺口進入腹腔引起腹膜炎可能。

本組4例患者行膽道鏡檢查發現竇道斷裂，1例出現急性腹膜炎急診行膽管一期修補術，1例因腹腔包裹性積液放置引流管引流后好轉，另2 例放置腹腔引流管后予以禁食、生長抑素維持減少膽汁分泌治療，患者無不適主訴后拔管出院。因此，我科目前對于拔除T管行膽道鏡檢查發現竇道愈合不良患者均立即沿原腹壁竇道放置腹腔引流管，予以禁食、生長抑素或奧曲肽減少膽汁分泌，安排專人陪護，一旦患者出現發熱、腹痛、腹膜炎體征等立即行腹部CT檢查或超聲等檢查，爭取做到膽瘺早發現早治療。

2.4 T管竇道形成完整性判斷方法

快速判斷T管竇道形成及厚度不僅能指導提早拔除T管，提高患者醫療滿意度，亦能有效避免因竇道愈合不良導致嚴重并發癥，降低醫療風險。汪建初等[12]通過CT平掃判斷465例膽總管探查引流術后T管竇道，其中397例患者術后2周CT檢查形成完整竇道，其余患者在術后4周行CT檢查均存在完整竇道，拔除T管后均無膽瘺發生。但該方案僅判斷竇道完整性，未描述竇道厚度，同時因膽瘺為罕見術后不良事件，其CT有效性有待考證。丁軼人等[18]通過雙腔T管行竇道造影檢查聯合腹部CT檢查來判斷竇道形成，認為當T管竇道壁厚度大于4 mm為最佳的臨床拔除T管時間。汪建初等[19]指出CT檢查竇道完整性的靈敏度為97.83%（90/92），特異度達100%（28/28），陽性預測值為100%（90/90），陰性預測值為93.33%（28/30）。有學者通過超聲對T管竇道形成不同時間點評估竇道厚度及韌性，亦通過T管竇道內注射76%復方泛影葡胺動態觀察竇道厚度[9-10]。但上述方式需要沿T管捆綁造影導管，增加置管難度，并且實驗樣本量較少，準確性仍有待考量。Soltani等[20]通過竇道造影檢查技術查看免疫功能缺陷患者的T管竇道完整性，無需捆綁造影導管，但該研究僅納入6 例患者，有待進一步拓展研究。代儉華等[21]學者通過提前沿T管預置導絲，沿導絲行膽道鏡檢查判斷竇道連續性。但該方式無法做到提前預判竇道情況，術中一經發現竇道不連續即已產生嚴重后果。魯葆春等[22]設計出新型T管，能夠有效觀察竇道的形成及明確竇道完整形成的時間。但該新型T管制作復雜，亦無法判斷竇道厚度，未進一步推廣應用。因此，目前仍缺乏合適的輔助檢查明確T管竇道的完整性和厚度，后續可探索其他方式對T管竇道進行檢查。

綜上所述，LCBDE術后拔除T管出現竇道斷裂不能完全避免，且原因復雜，需要制定嚴謹治療方案，及時有效判斷患者變化，做到早發現早處理。