李飛澤治療血瘀型失眠用藥經驗*

沈啟明 李飛澤（指導）

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江杭州 310053

2 舟山市中醫院 浙江舟山 316000

李飛澤教授為第六、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，從事心腦血管疾病臨床工作40余年，其對于失眠的治療經驗豐富[1]。尤其在治療長期失眠的患者時，李師在辨證論治的前提下，常從瘀入手，加用活血藥物，效果可觀[2]。本文分析李教授治療血瘀型失眠的用藥規律，希望為失眠的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源：選取2021 年12 月至2022 年12 月李飛澤教授在舟山市中醫院門診的處方作為資料來源。

1.2 診斷標準：①輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠，持續3周以上。②常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢等癥。

1.3 納入標準：使用方藥、藥物劑量的病歷資料完整；符合不寐的診斷標準，且臨床符合血瘀證表現[3]；血瘀癥狀不典型，但服用活血化瘀為主的藥后癥狀緩解；復診睡眠改善，治療效果確切；只納入初診處方。

1.4 排除標準：不符合納入標準；有嚴重的呼吸、循環等系統器質性病變或嚴重的精神疾??；不遵醫囑服藥者，或服藥無效者；復診鎮靜催眠藥服用種類或劑量超過初診者；中藥非內服者。

1.5 數據錄入與規范：將最終篩選出的處方錄入中醫傳承輔助平臺v2.5軟件，并導入Excel，依據《中華人民共和國藥典》2020版[4]規范中藥名稱，對于《中華人民共和國藥典》未收錄的藥物，則參照《中華本草》[5]相關內容統一修改。例如，“生地黃”統一為“地黃”，“旱蓮草”統一為“墨旱蓮”等。之后由另一名人員進行核對以保證數據的準確性。

1.6 數據分析：運用中醫傳承輔助平臺v2.5 對藥物進行用藥頻次、四氣五味、歸經分析。運用SPSS Modeler 18.0 的Apriori 算法對進行關聯規則分析。運用SPSS Statistics 27使用頻次前20的藥物進行聚類分析。運用Cytoscape 3.8.2繪制核心處方復雜網絡圖。

2 結果

2.1 病例納入：初步篩選得到192份失眠病歷，經過納入排除標準篩選，最終共獲得110張初診處方。

2.2 用藥頻次統計：110 張首診處方共含有藥物151味。對其中使用頻次前16的中藥進行歸類，將其歸納為8 類。以頻次高低進行降序排列，結果顯示依次為補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、解表藥、理氣藥、化痰藥、安神藥、開竅藥。見表1。

表1 使用頻次前16位處方藥物歸類表

2.3 性味歸經統計：110 張處方中，藥物的藥性以溫（33%）、平（25%）、寒（22%）為主，稍用涼（3%）、熱（1%），見圖1。藥物五味以苦（42%）、甘（42%）、辛（36%）為主，輔以酸（11%）、澀（1%）、咸（1%），見圖2。藥物歸經主要以肝（56%）、心（42%）、脾（25%）、膽（21%）經為主，見圖3。

圖1 110 張血瘀型失眠處方藥物四氣圖

圖2 110 張血瘀型失眠處方藥物五味圖

圖3 110張血瘀型失眠處方藥物歸經圖

2.4 關聯規則分析：110 張失眠處方以置信度≥70（表示前項藥物出現時后項藥物出現的概率在70%以上）、支持度≥70（表示相關聯藥物出現頻次占總處方的70%以上）進行關聯規則分析。結果藥物兩項關聯組合以黃連→熟地黃、當歸→熟地黃、熟地黃→黃連等常見，見表2。藥物三項關聯組合常見的有當歸+熟地黃→川芎、當歸+熟地黃→黃連、黃連+熟地黃→當歸等，見表3。

表2 110張血瘀型失眠處方中藥兩項關聯分析

表3 110張血瘀型失眠處方中藥三項關聯分析

2.5 聚類分析：對使用頻次前20 的藥物進行聚類分析，可聚成兩類，生成樹狀圖，見圖4。結合中藥學、方劑學知識將兩類藥物分為4 組，第1 組：熟地黃、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、黃連、干姜、炙甘草。第2 組：茯神、酸棗仁。第3 組：石菖蒲、遠志。第4組：白術、茯苓、合歡花。

圖4 20味高頻中藥的聚類分析樹狀圖

2.6 復雜網絡分析：基于復雜網絡分析法生成圖5。圓點大小及顏色深淺與藥物重要程度呈正相關；圓點間連線粗細程度代表藥物配伍頻繁程度，線條越粗，表示配伍越頻繁。

圖5 李飛澤治療血瘀型失眠的核心用藥

3 討論

用藥頻次結果顯示，李師治療血瘀型失眠時，常用補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥等。本次研究的患者年齡多在40 歲以上，故李師用熟地、當歸、炙甘草補陰血精氣之虛；再者，活血化瘀藥物的使用亦需要充足的氣血來保證其發揮確切的療效。用藥頻次中，熟地排第一，取其滋陰養血、益精填髓之功效。李師認為大劑熟地可將其滋陰之功效轉化為助陰斂陽之力，故治失眠常輔以30g 以上熟地，以大劑滋陰之品斂陽入陰，使人安寐。

性味歸經統計發現，李師處方遣藥具有寒溫兼顧，苦、辛、甘同用的特點。因臨床所治失眠患者除血瘀之外，還有風、濕、寒、熱、虛等多種致病因素夾雜，如心肝有熱而腸胃虛寒等。有是證，則用是藥，故雖然單從藥物寒熱屬性來看，用藥似乎矛盾，但將藥物落實到具體病位、病性等方面時，則有相反相成之功。

關聯規則結果顯示，李師針對血瘀失眠除常見的補虛、活血及安神藥之外，還稍佐解表祛風宣肺之品，且喜用黃連。因失眠之人易暗耗精血而致體虛，常會導致風邪夾雜它邪侵襲，但有時表證癥狀不明顯，或略怕風、或無汗、或鼻塞、或項背拘緊感等，最易被人忽視。邪客于表，則衛氣必聚于體表而與邪抗爭，入夜衛氣亦不能入陰，此時若只用理氣活血及補養安神藥，則效果并不理想，必解其外，方能安內。對此，李師先注重從針對病機的行氣活血安神藥中選用兼顧解表祛風藥以發揮藥物一物多能的功效，如柴胡、川芎、首烏藤等，可酌加其他解表之品以輔助。在表之邪氣既除，則營衛之氣的分配與運行可趨于正常，從而恢復正常睡眠。喜用黃連者，因大凡苦寒清熱藥在《神農本草經》中多居中下品，唯黃連居上品。黃連入心與包絡，寒能瀉火，苦能堅陰，瘀血日久、瘀阻氣滯日久、失眠日久以致陰血不足等因素都易化火，火熱上擾心神，使人煩燥難入睡。且與許多清熱藥相比，黃連小劑量使用固護腸胃而不使人腹瀉。但其苦寒之性也會阻滯氣血津液運行，故需與辛溫藥相配。關聯規則提示，李師治不寐常用黃連、熟地藥對，仿黃連阿膠湯意，使內熱既清，陰血得復，平人身水火之勢，使陰陽相交而安寐。

高頻藥物聚類及復雜網絡分析結果顯示，李師治療血瘀型失眠以行氣活血、養血安神為主，常用四逆散疏肝解表，桃紅四物湯補虛活血，牛膝、桔梗、枳殼等協調氣機升降，茯神、酸棗仁養血安神。另外，李師認為此病常與心理情志障礙有關，故常輔以調暢情志之品。而人身氣機之郁結，除常見的肝郁氣滯之外，寒、熱、瘀、痰、濕、食積等因素，皆可以影響氣機的流通。故調暢氣機之法，除用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、一貫煎等肝病方劑，也需參考丹溪越鞠丸之思想，或從《素問·咳論》之“五臟六腑皆令人咳”，推廣到“五臟六腑皆令人郁”，而針對具體病位選藥。聚類第三組菖蒲、遠志相配，可除經絡臟腑之痰濕濁氣，令氣血通暢，使滋養藥補而不滯，并能交通心火腎水而助眠。古人每用此藥對治讀書勞神或勤政勞心過度之人心氣不足、恍惚多忘，如《圣濟總錄》遠志湯、《千金要方》孔圣枕中丹、開心散等，故李師用聚類第四組茯苓、白術、合歡花與菖蒲、遠志相配，除考慮胃不和則臥不安以疏肝安胃、寧心安神外、亦能兼顧長期失眠導致的認知功能損害問題。