互動式翻轉課堂教學方式在超減張縫合技術培訓中的應用

錢歡 唐碧云 劉沖

1浙江大學醫學院附屬第二醫院整形外科,杭州 310009; 2浙江大學醫學院附屬第二醫院技能培訓中心,杭州 310009; 3浙江大學醫學院腦科學與腦醫學系,杭州 310086

外科醫師需要熟練掌握外科縫合、無菌操作、創面處理等一系列操作技能。超減張縫合技術作為基礎的外科縫合技術之一,具有普適性、先進性和技術可及性,是住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)中重要的培訓內容。隨著外科操作技術的不斷更新,對住院醫師操作技能培訓深度和效能的要求也越來越高。目前,外科操作技能教學大多采用傳統的以授課為基礎的教學方式,這種“填鴨式”的教學方式使住院醫師處于被動學習與接受的狀態,缺乏教學互動、主動思考和足夠的實踐機會,枯燥且低效,無法滿足理論與實踐高效結合與轉化的醫學人才培養的需求[1],因此對傳統的外科縫合技術教學方式的改進已經迫在眉睫。

互動式翻轉課堂(interactive flipped classroom)是指學生在翻轉課堂大框架教學模式下,通過師生互動和學員互動,分別完成課前、課中和課后不同類型的學習任務,從而高效習得相關知識和技能[2]?；邮椒D課堂作為鼓勵外科住培學員全程主動參與的教學方式,將傳統的課堂學習過程翻轉過來,先讓學員在課外觀看教學視頻或資料自主學習課程知識,然后在課中通過和教師多維互動、小組協作、互相評分等教學活動,進行知識的內化,激發學員的學習興趣,培養學員的自主學習能力,達到更優的教學效果[3-4]。目前,針對翻轉課堂的微觀分析類研究中,互動式翻轉課堂體現了一定的優越性,如改良的教學模型聚焦于學生為中心,激發教學雙方的主動性和探索性,學生表現出更強的學習意愿,而教師從知識灌輸者變為引導者等[5-6]。為了實現教學互動的多樣性,本研究在翻轉課堂的基礎上,通過設置模擬臨床真實場景的教學實踐環境,教師在現場實踐中開展縫合技術教學,為教學雙方提供平等交流、深入探討的場景,真正實現將“以教師為主的填鴨式課堂教學”轉變為“以學生為主的主動式個性化學習”,達到調動和增強教學雙方探索性和主動性開展教學活動的效果[7]。本研究以整形外科超減張縫合技術培訓為例,將互動式翻轉課堂教學方式應用于外科住培學員縫合技術的培訓中,以期為外科住培臨床實踐能力培養的教學改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年3月至8月在浙江大學醫學院附屬第二醫院外科住培基地進行輪轉的44名學員作為研究對象,開展超減張縫合技術培訓活動。所有外科住培學員對本研究內容均已知情同意并自愿參加。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照隨機數字表法,將44名學員分為試驗組和對照組,每組22名學員。試驗組22名學員中,男女學員性別比(男/女)為12名/10名,年齡(24.23±1.38)歲;對照組22名學員中,男女學員性別比(男/女)為12名/10名,年齡(24.32±1.25)歲。兩組學員性別、年齡、學歷層次(均為碩士研究生)等方面比較,其差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教學實施

兩組學員均按照國家住院醫師規范化培訓大綱要求進行相關理論知識學習和臨床實踐能力培訓。理論知識學習基于統一教材(曹誼林主編,中華醫學電子影像出版社2018年出版的《整形外科學》),其內容包括臨床超減張縫合技術要點、不同傷口超減張縫合設計與操作技巧等。臨床實踐能力培訓內容包括,基于新鮮豬肉作為教學模型的模擬超減張縫合技術操作培訓。兩組學員理論知識學習均為1學時、臨床實踐能力培訓均為2學時,培訓時長共計3學時。兩組學員授課均由本院整形外科具備教學資質的中級及以上專業技術職稱的醫師擔任。

1.3.1 試驗組教學實施 試驗組學員采用互動式翻轉課堂教學方式。①理論知識學習:在培訓開始前1周,授課教師通過釘釘課程群,將介紹超減張縫合技術的圖文資料、縫合操作的教學視頻、預習后的思考問題發送給試驗組學員,并囑咐其進行自主學習;鼓勵學員將預習中產生的疑問發到課程群中,由授課教師及時給予答疑;授課教師根據課前學員的疑問與反饋,調整備課內容;在培訓開始前,授課教師將學員分成若干小組,每小組有4～5名學員。課中和課后理論授課:授課教師對超減張縫合技術的重點和難點、課前布置的思考問題進行詳細講解,并進行縫合操作的教學演示,課后進行回顧和在線答疑。②臨床實踐能力培訓:在現場教學中,教師與學員進行互動和點對點指導操作,并引導學員以小組為單位進行自主練習與組內互評。

1.3.2 對照組教學實施 對照組學員采用傳統學徒式課堂教學方式:①理論授課:授課教師通過幻燈片方式介紹超減張縫合技術的理論知識和操作步驟,之后進行相關教學演示;②臨床實踐教學:安排學員在教師指導下獨立進行相關操作練習。

1.4 教學效果評價

1.4.1 超減張縫合技術理論知識和臨床實踐能力考核 結合住院醫師規范化培訓臨床實踐能力結業考核的相關評分標準,本研究制定了超減張縫合技術理論知識和臨床實踐能力的量化考核表。理論知識考核試卷從本院購進的醫視界考試題庫中進行電子化組卷,考試范圍限定于外科縫合相關的基礎和臨床知識。臨床實踐能力考核安排在全部授課環節完成后,由2名醫師根據評分標準同時對兩組學員進行評估、記錄評分,取平均分作為相關學員的最終考核成績。2名醫生具有整形外科主治醫師及以上專業技術職稱和資質,研究設計者和數據采集分析者均不參與相關評分。對每位學員的臨床實踐能力考核內容和評分包括:“縫合時間”(3分,依據縫合所用時間,分為3個等級并賦值,1分為最低分,3分為最高分)、“縫合質量(包括間距、寬度、長度、松緊度4個考核點)”(總分12分,針對每個考核點,均依據最終縫合呈現結果,分為3個等級并賦值,1分為最低分,3分為最高分)、“縫合操作(包括無錯位、傷口對合整齊、傷口對合邊距超過2 mm、邊緣內翻、過分扭曲、整體美觀度6個考核點)”(總分30分,針對每個考核點,均依據最終縫合呈現結果,分為5個等級并賦值,1分為最低分,5分為最高分)三大部分?？偡譃?5分。

1.4.2 教學滿意度問卷調查 在培訓結束時,對兩組學員進行教學滿意度問卷調查。問卷由浙江大學醫學院附屬第二醫院臨床技能培訓中心設計,設計方法為,通過檢索2014—2019年間相關文獻,選擇可以用于客觀反映/評價教學質量或滿意度的指標,組織臨床技能培訓中心專業人員進行討論后形成調查問卷。以浙江大學醫學院附屬第二醫院住培學員為調查對象,使用自制問卷對隨機抽取的住培學員進行預調查。問卷的信度分析采用內部一致性信度和重測信度進行評價,計算量表的內部一致性Cronbach’s α系數為0.957。使用相關分析和主成分分析法對問卷進行效度檢驗,其中Bartlett球形檢驗結果表明數據適合進行因子分析 (KMO值為0.857>0.6,Bartlett球形檢驗的P<0.001),并進一步使用 SPSS 中的主成分分析提取出了7個主要的評價指標?；谝陨闲哦群托Ф鹊臋z驗評價,對調查問題進行逐步刪減后形成7個因子35個條目的問卷,每個因子包括5個條目。教學滿意度調查問卷共包括7個評價項目,其分別為:課程內容的飽滿度、對教師現場教學形式的滿意度、課堂實踐與臨床應用的結合度、教師對于學員提問的反饋度、課堂學習效率提升程度、對提高縫合技術熟練的幫助程度、對最終考核形式的滿意程度。教學滿意度從低分到高分評分,每個因子滿分為5分,每個條目評分為1分,總分為35分。由授課教師統一發放和回收調查問卷,兩組學員匿名填寫調查問卷。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組學員考核成績比較

試驗組學員理論知識考核成績高于對照組學員,其差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組學員臨床實踐能力總分高于對照組學員,其差異具有統計學意義(P<0.05)。其中,試驗組學員的縫合時間評分和縫合操作評分均高于對照組學員,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。具體結果詳見表1。

表1 浙江大學醫學院附屬第二醫院兩組外科住培學員超減張縫合技術考核成績比較(分,

2.2 兩組學員教學滿意度評價結果

本研究共發放調查問卷44份,回收有效問卷44份,有效問卷回收率為100.0%。調查結果顯示,試驗組與對照組學員對于各自培訓中課堂體驗的分項評分均在4分以上,其差異均無統計學意義(均P>0.05)。關于培訓中的課堂收獲,試驗組學員在課堂學習效率提升程度、對提高縫合技術熟練的幫助程度以及對最終考核形式的滿意程度等方面,均給出了高于對照組學員的評分,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。對于各自教學方式滿意度的總評分,試驗組學員總評分高于對照組學員,其差異具有統計學意義(P<0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江大學醫學院附屬第二醫院兩組外科住培學員超減張縫合技術教學滿意度評價比較(分,

3 討論

3.1 互動式翻轉課堂教學方式有助于激發外科住培學員對超減張縫合技術的主動學習興趣

翻轉課堂引入國內已有10多年的歷程,其核心是將定時定點的傳統課堂教學與靈活機動的網絡教學相結合,這類教學方式的創新趨勢,已經逐漸融入到住培學員臨床實踐教學之中。而互動式翻轉課堂教學方式,是在超減張縫合技術的教學全過程中,都融入了互動的概念,學員在線上線下學習,可以打破時空限制,隨時交流提問,更好地調動了其主動學習的積極性[8]。本研究中,試驗組學員首先預設自主學習環節,通過課件、視頻等線上教學活動,可以使其對超減張縫合技術有了一定的了解,并與在外科輪轉過程中學習到的經典縫合方法進行初步對比和思考,甚至在臨床輪轉中提前探索嘗試,激發其對超減張縫合技術的學習興趣和動力,帶著問題來到線下實踐課堂[9]。同時,相對于傳統課堂的授課安排,教師在互動式翻轉課堂中縮短了理論講課的時間,增加了師生之間的交流互動、答疑解惑、分組討論、匯報展示等教學環節,既強調了學員在課堂中的主體性,也要求學員具備一定的自學與思辨能力[10]。本研究發現,在教學內容方面,學員感興趣的部分聚焦于實踐操作。大多數學員認為,本門課程理論學習相對抽象,希望有更多時間用于現場縫合實踐練習?；邮椒D課堂教學方式,通過重構的學習流程,很好地彌補了傳統學徒式課堂教學方式上的諸多缺陷,激發了學員學習的主觀能動性。

3.2 互動式翻轉課堂教學方式有助于增益外科住培學員教學內容理解深度和學習效率

在住培教學實踐中,學員除了要熟知教材中的基本知識,還需要理解和掌握各項基礎的醫療操作技術,做到“手腦同步、知行合一”,此特點在整形外科的技能教學中尤為突出[4]。超減張縫合是整形外科學中重要的操作技能之一,所涉及的理論知識點多、動手能力要求高、精細化難度大。如何在有限的教學時間內,實現授課質量與課堂體驗的雙重提升,是外科學臨床實踐教學中始終追求的目標之一[11]。本研究中,互動式教學的重要優勢就是“參與性”,它通過強調教師與學員的雙向交流,充分調動了雙方的積極性和能動性,實現了教與學兩方面的最佳效益。教學雙方的互動涵蓋了教學的多個維度,除了貫通于教學全過程之外,在現場教學中,教師與學員進行互動、點對點指導操作。同時,此教學方式引導學員以小組為單位進行自主練習與組內互評,實現了學員與學員之間的互動。這種多維互動方式,可以在有限的教學時間內,充分調動學員思維的參與度和聚焦性。從考核成績可見,試驗組學員的理論知識和臨床實踐能力考核總分均高于對照組學員,特別表現在縫合時間與縫合操作方面。雖然在最終縫合質量上,試驗組學員與對照組學員的考核成績差異無統計學意義,但是試驗組學員的分數也普遍高于對照組學員。在教學過程中發現,學員對普通縫合與超減張縫合對術后瘢痕增生影響程度缺乏認識,特別是缺少臨床練習體悟。試驗組學員采用互動式翻轉課堂教學方式,通過現場互評自評環節和一對一教學輔導,拓寬了對教學內容的理解深度和學習獲得感,同時提升了掌握臨床技能的成就感。教師也可以有更多時間,在教學中隨時根據學員的反饋進行內容調整和答疑解惑,實踐中可以搭配多人互助,幫助學員進行難度分解,提高了學員學習效率。

3.3 互動式翻轉課堂教學方式有助于提高外科住培學員課堂體驗和課堂收獲的滿意度

既往研究報道,傳統學徒式課堂教學方式在醫學操作類教學中的應用效果不甚理想,學員反饋存在理論知識與實踐操作銜接不緊密、自主操作能力薄弱、學習挫敗感強等不足[12]。在互動式翻轉課堂教學中,以學員為中心的原則是任務設計過程中的關鍵所在,當學員體驗到更多以學生為本和支持自主學習的環境時,他們就會對教學內容表現出更大的主動性,此教學方式為參與者提供了更多的控制感和獲得感[13]。本研究以實踐操作為主線,理論教學貫穿授課全流程,聚焦學員反饋的核心問題,在教學中采用問題式引導、即刻性操作、互動性評價,針對性地解決外科住培學員經驗不足、膽怯、實踐操作機會少、技術運用不熟練等問題。培訓后考核結果顯示,互動式翻轉課堂教學方式可以有效增強試驗組學員對超減張縫合技術要點的理解,迅速掌握操作技術上的關鍵節點。不僅能夠顯著提升試驗組學員的縫合速度,而且明顯改善了學員縫合操作的熟練度與規范性。這些結果表明,經過互動式翻轉課堂教學方式的培訓后,試驗組學員能夠將理論知識與實踐操作迅速地串聯起來。比較兩組學員對各自教學方式的滿意度調查結果,試驗組學員認為互動式翻轉課堂教學方式在提高課程學習效率、引導學員掌握操作技能等方面更具成效,并且對培訓的參與度和認可度評價更高;作為來自不同外科?？频膶W員,對術后瘢痕形成有了更深層次的理解,激發了他們在臨床中應用超減張縫合技術的動力。同時,試驗組學員的教學滿意度總評分[(34.14±1.61)分]高于對照組學員[(32.64±2.32)分],他們普遍反映互動式翻轉課堂教學方式營造了比較輕松有趣的教學氛圍。約有70%的學員表示會在后續的住培期間,持續練習超減張縫合技術,也有不少學員表示在后續住培期間會選擇類似課程。

4 結語

互動式翻轉課堂教學方式貫徹“多維互動”“流程重構”的教學理念,十分契合外科超減張縫合技術實踐教學中所要實現的教學目標和學員需求,在外科住培中提高了教學效果和學員滿意度,具有實踐推廣的潛力。本研究中也存在一定的局限性,如參與學員人數較少、面向群體比較單一等不足。課程設計上教學時數少、教師人數不足,無法做到一對一個性化教學;學員原有縫合水平和技術熟練程度不一致、課中實踐機會不多。在未來課程設計中,擬對整個教學過程進行如下改進:①增加教師人數,減緩課程進展,實行循序漸進,真正做到與學生一對一教學互動;②提前了解不同水平、不同層次的學員,特別是相關操作熟練程度不一的學員,進行合理分組,針對每組學員的具體問題進行互助式幫扶解決。同時,結合臨床手術,讓每一位學員在住培期間能夠有更多的實踐機會,指導學員在真實的臨床實踐中持續鍛練和不斷提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明錢歡:研究實施、數據采集和分析、論文撰寫;唐碧云:招募學員、提供教學場地、收集整理資料;劉沖:論文指導