多元化興趣誘導護理干預對學齡前包皮環切術患兒應激水平的影響

陳亮亮 戴曉靜 林海燕 張序忠 潘麗敏

浙江省瑞安市人民醫院手術室,瑞安 325200

包皮疾病是生殖系統多發疾病,小兒包莖和包皮過長的患病率高達45.3%,是小兒外科最常見的疾病之一[1]。包皮疾病會誘發龜頭炎、尿路感染、排尿困難,包莖還可能影響陰莖的發育,對患兒的身心健康造成不良影響[2]。包皮疾病治療以包皮環切手術為主。雖然包皮環切術在新型技術的支持下日益簡便,但是對于學齡前兒童而言,其身心發育尚不成熟,麻醉前與父母分離、進入手術室后的強烈陌生感、對手術的極度恐懼等均是重大的心理應激,不僅可能影響近期的手術效果,還可能對今后的心理和行為產生不良作用[3]。因此,如何消除學齡前患兒術前負性情緒、幫助患兒心態平穩地度過這一特殊時間段具有重要意義。多元化興趣誘導護理干預是指通過捕捉、迎合其興趣喜好而進行的護理干預模式[4]。目前,已經有關于父母陪伴下多元化興趣誘導的報道,發現多元化興趣誘導聯合語言喚醒模式能夠有效緩解腹股溝斜疝手術麻醉患兒的焦慮情緒,提高麻醉配合度和術后蘇醒質量[5]。另有研究發現,多元化興趣誘導護理干預能夠緩解輕中型顱腦損傷患兒早期頭痛,改善心理狀態,提高護理滿意度[6]。本研究探討多元化興趣誘導護理干預對學齡前包皮環切術患兒應激水平的影響,為降低手術對患兒近期和遠期心理應激的不良影響提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年3月—2022年7月在浙江省瑞安市人民醫院手術室實施包皮環切術的156例患兒為研究對象。納入標準:①因包莖或者包皮過長行包皮環切術者;②年齡3～6歲;③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為I級。排除標準:①患有慢性感染期瘢痕包莖、合并泌尿生殖系統畸形如尿道下裂、蹼狀陰莖者;②合并支氣管哮喘、先天性心臟病等心肺疾病者;③既往有手術史者;④存在精神或心理障礙、智力低下、聽力或視力障礙者;⑤圍手術期非父母陪護者;⑥患兒的父母拒絕參與者。本研究經過浙江省瑞安市人民醫院倫理委員會批準(倫理批準號:YJ2020049),所有患兒的監護人均已對本研究內容知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照隨機數字表法,將156例患兒分別設為試驗組(80例)和對照組(76例)。兩組患兒年齡、體重、陪護者、手術原因和手術時間比較,其差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 護理干預實施

手術室護理人員常規與病房護理人員進行兩組患兒交接,并引導患兒及其監護人進入手術等候室,在合適時間引導患兒進入手術室。應用芬太尼和丙泊酚進行麻醉誘導,插喉罩,吸入七氟烷3%維持麻醉。

1.3.1 試驗組護理干預 試驗組患兒實施多元化興趣誘導護理干預,具體步驟如下:①術前訪視:術前1天護理人員與患兒及其父母在病房進行簡短的交流,了解患兒的興趣愛好和性格特點;②術前20～30 min:在手術等候室,護理人員根據患兒的興趣扮演患兒喜愛的動漫角色如“熊大”,同時準備患兒喜愛的玩具,分散其不安和緊張情緒并與患兒構建友好的關系;之后與患兒進行角色扮演游戲,患兒扮演“醫生”,醫務人員扮演“患兒”,在游戲進行5～10 min后,以“患兒”需要進行手術為由誘導患兒前往手術室;③麻醉誘導前:根據患兒自身興趣愛好,手術室人員應用平板計算機或手機播放患兒喜歡的動畫片或歌曲等,或與患兒一起做游戲如玩跳棋、繪畫以轉移其注意力,減少其不良情緒;④麻醉誘導期:在播放動畫片或兒歌的前提下進行穿刺和麻醉誘導,同時護士對患兒進行積極引導,給予語言鼓勵。

1.3.2 對照組護理干預 護理人員自術前 20～30 min給予對照組患兒常規護理,包括在手術等候室與患兒及其家屬會面、向患兒家屬介紹手術流程和術后注意事項、安撫患兒以穩定其情緒等。之后,由手術室護士帶領患兒進入手術室,麻醉誘導前給予患兒語言安慰。

1.4 護理干預評價

1.4.1 焦慮狀態評估 應用中文版改良耶魯術前焦慮量表(the modified Yale preoperative anxiety scale,m-YPAS)在術前1天(T0)、進入手術等候室5 min(T1)、進入手術室5 min(T2)、麻醉誘導時(T3)進行患兒焦慮狀態評估。m-YPAS包含語言(l～4分)、發聲(l～6分)、情緒表達(l～4分)、明顯的警醒狀態(l～4分)和對父母的依賴(l～4分)5部分內容?！鞍l聲”部分采用Likert 量表6級評分法,從1～6分表示“非常不符合”、“不符合”、“有點不符合”、“有點符合”、“符合”和“非常符合”,其余4部分內容均采用Likert量表 4級評分法,從1～4分表示“完全不符合”、“有點符合”、“多數符合”和“完全符合”?？偡洲D化為百分制,方法為某部分評分除以該部分項目數得到該部分評分,所有部分評分相加除以總部分數(即一共計入幾個部分)×100即為總分,分數越高表示患兒的焦慮水平越高。其中,T0和T1時刻有父母陪伴,其分值由5部分組成,總分范圍23.3～100分;T2和T3因為缺少父母陪伴,其分值由4部分組成,總分范圍22.9～100分[7]。中文版m-YPAS具有良好的信度和效度[7]。

1.4.2 麻醉誘導后心血管應激指標測量 麻醉誘導后、手術開始前,通過多功能監護儀(型號:uMEC7,邁瑞)記錄患兒收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度。

1.4.3 麻醉誘導后應激激素水平測定 麻醉誘導后抽取患兒靜脈血2～3 mL,離心并收集血清備用。采用酶聯免疫吸附法檢測患兒血清腎上腺素和皮質醇水平。皮質醇檢測試劑盒購自艾美捷公司,腎上腺素試劑盒購自北方生物研究所。

1.4.4 患兒創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)評估 術后1個月通過創傷后應激障礙半結構式訪談[8]進行患兒創傷后應激障礙評估。該訪談提綱根據美國精神障礙診斷與統計手冊第4版中文版[8]和程錦、劉正奎[9]研究運用的學齡前兒童半結構式訪談編制而成,包括3個維度:闖入癥狀(5項)、回避癥狀(5項)、高警覺癥狀(4項)。訪談由2名研究人員共同完成,訪談的對象為患兒監護人。訪談時先進行自我介紹,向患兒監護人告知訪談目的并對其進行訪談。訪談地點要求安靜、溫馨,并有較好的私密性。訪談時間20～30 min,并有現場錄音。按照訪談提綱對患兒監護人進行開放式提問,有含糊不清之處及時核實。訪談期間,注意患兒監護人對患兒的情緒和感受、表情、肢體語言等方面的描述,并進行詳細記錄。如果受訪者不完全理解,應對相應訪談條目做出解釋,確保受訪者完全理解。在訪談完成后24 h內將錄音資料進行文本轉錄,并將訪談筆記中患兒的情緒和感受、表情、肢體語言等情況一并記錄。采用Colaizzi 7步法分析資料[10]。如果同時滿足闖入癥狀數≥1、回避癥狀數≥1、高警覺癥狀≥2,則為PTSD癥狀陽性[9]。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒年齡、體重、陪護者、手術原因和手術時間比較,其差異均無統計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表1。

表1 浙江省瑞安市人民醫院實施包皮環切術的兩組患兒一般情況比較 例(%)]

2.2 兩組患兒術前焦慮狀態比較

兩組患兒T0時刻m-YPAS評分比較,其差異無統計學意義(P>0.05);試驗組患兒T1、T2和T3時刻m-YPAS評分均顯著低于對照組患兒,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江省瑞安市人民醫院實施包皮環切術的兩組患兒術前m-YPAS評分比較(分,

2.3 兩組患兒術前心血管應激指標比較

試驗組患兒術前的收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組患兒,其差異均具有統計學意義(均P<0.05);兩組患兒術前血氧飽和度比較,其差異無統計學意義(P>0.05)。具體結果詳見表3。

表3 浙江省瑞安市人民醫院實施包皮環切術的兩組患兒術前心血管應激指標比較

2.4 兩組患兒術前應激激素水平比較

試驗組患兒術前的應激激素(腎上腺素、皮質醇)水平均顯著低于對照組患兒術前的水平,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。具體結果詳見表4。

表4 浙江省瑞安市人民醫院實施包皮環切術的兩組患兒術前腎上腺素和皮質醇水平比較

2.5 兩組患兒術后PTSD癥狀比較

試驗組患兒術后PTSD癥狀陽性者10例(12.5%),對照組患兒術后PTSD癥狀陽性者20例(26.3%),試驗組患兒術后PTSD癥狀陽性率顯著低于對照組患兒,其差異具有統計學意義(χ2=4.789,P=0.029)。

3 討論

3.1 多元化興趣誘導護理干預能夠降低患兒術前焦慮水平

焦慮是心理應激反應的重要表現形式。術前焦慮是患兒常見的一種心理反應,給患兒父母和醫務人員造成困擾,且影響術后恢復[11]。消除術前焦慮是手術室護理人員的職責之一。既往研究表明,術中利用觸摸平板計算機播放患兒喜歡的動畫片和音樂,可以有效保持學齡期包皮過長患兒術中良好心理狀態,降低患兒術中恐懼感和孤獨感[12]。本研究護理理念與之相似,不同之處是更為系統、全面地進行了干預,體現在自術前30 min開始,多元化興趣誘導護理干預貫穿于從接患兒等候手術至麻醉誘導的全過程。此與杜娟[12]的研究結果相似,多元化興趣誘導護理干預能夠降低患兒術前焦慮,表現為試驗組患兒在術前等候室、進入手術室、麻醉誘導時的m-YPAS評分均顯著降低,證實了多元化興趣誘導護理干預能夠減少患兒的術前心理應激反應。

3.2 多元化興趣誘導護理干預能夠改善患兒術前心血管應激指標

心血管參數(心率、血壓)是反映心理應激狀態的靈敏生物學指標[13]。本研究從心血管應激反應的角度探討了多元化興趣誘導護理干預對患兒術前應激反應的影響。結果顯示,試驗組患兒術前的心率和血壓均顯著低于對照組患兒,這證實了多元化興趣誘導護理干預在降低包皮環切患兒術前心理應激反應中的積極作用。杜娟[12]的研究結果表明,音樂播放聯合觸摸平板計算機可以有效地穩定學齡期包皮過長患兒的心率和血壓,此與本研究結果一致。

3.3 多元化興趣誘導護理干預能夠降低患兒術前應激激素水平

多元化興趣誘導護理干預改善應激狀態的生物學基礎可能與體內激素水平的改善有關。本研究于麻醉誘導成功后抽取患兒靜脈血檢測其腎上腺素和皮質醇水平,發現試驗組患兒的腎上腺素和皮質醇水平均顯著低于對照組患兒,這提示多元化興趣誘導護理干預改善應激狀態的機制和物質基礎可能與此2種激素有關。李慶[14]的研究發現,小兒疝氣手術護理中應用術前情景模擬游戲護理能夠顯著降低患兒術前和術后的去甲腎上腺素、皮質醇和促腎上腺皮質激素釋放水平。此結論也支持本研究結果。

3.4 多元化興趣誘導護理干預能夠改善患兒術后遠期應激反應

既往雖然有相似的研究探討了護理措施對術前和術中應激的改善作用[12,14],但是尚無有關術后遠期應激反應的研究。關于震后兒童PTSD研究發現,PTSD癥狀持續存在,其中閃回的中心性一直較高,侵入性想法和創傷線索引發生理性反應的中心性隨著時間推移呈上升趨勢[15];同時,由于身心發展水平的限制,兒童經歷災難創傷后容易產生各種心理和行為問題,甚至會持續一生并導致心身疾病[16]。因此,減少患兒PTSD癥狀具有重要意義。本研究探討了多元化興趣誘導護理干預對包皮環切術患兒PTSD的影響,發現試驗組患兒的PTSD癥狀陽性率顯著降低,證實了多元化興趣誘導護理干預能夠降低PTSD癥狀陽性率,對包皮環切術患兒的心理狀態存在長遠的積極影響,值得在臨床實踐中進一步推廣應用。

有關研究發現,恐懼是缺血性腦卒中患者PTSD的獨立危險因素[17]。而對于地震后患兒,無論是震后半年還是一年半,恐懼都可以加劇PTSD[18]。有關研究也證實,恐懼的相關神經回路的異常易感性,有利于PTSD癥狀的發展和保持[19]。學齡前兒童處于認知發展的前運算期,思維能力受到限制,多元化興趣誘導護理干預能夠以玩游戲、童趣化交流等方式,圍繞患兒喜愛的事物,轉移其對陌生環境的不安感,暫時忽略身體上產生的痛苦,減少恐懼感[3]。這可能是多元化興趣誘導護理干預減少PTSD的主要機制。此外,下丘腦-垂體-腎上腺軸是介導壓力和PTSD形成的長期影響的關鍵系統之一[19],而本研究表明,多元化興趣誘導護理干預可以降低腎上腺素和皮質醇水平,這可能是試驗組患兒PTSD癥狀減少的生物學基礎。

4 結語

本研究結果顯示,多元化興趣誘導護理干預能夠降低學齡前包皮環切術患兒的應激水平,減少PTSD癥狀,值得在護理工作中推廣應用。本研究仍然存在某些不足之處:首先,本研究只是一項單中心研究,可能存在一定的選擇偏倚。其次,本研究隨訪時間較短(1個月),多元化興趣誘導護理干預是否對包皮環切術患兒長期的心理應激存在影響尚無法回答。因此,未來需要進一步開展多中心研究,并延長隨訪時間,以進一步明確多元化興趣誘導護理干預在改善學齡前包皮環切術患兒應激狀態的近期和遠期作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳亮亮:主持研究,包括研究設計、研究實施、論文撰寫等;戴曉靜、林海燕:研究實施、數據收集;張序忠、潘麗敏:數據收集、統計分析