改良經絡操在維持性透析患者透析期的應用效果

傅恩琴 胡守慈 張曉蘭 鄭月 周鳳花 顧微波

1浙江中醫藥大學附屬第一醫院(浙江省中醫院)透析中心,杭州 310006; 2浙江中醫藥大學附屬第一醫院(浙江省中醫院)護理部,杭州 310006; 3浙江中醫藥大學附屬第一醫院(浙江省中醫院)康復科,杭州 310006

衰弱是一種以虛弱、活動能力、平衡和儲備不足為特征的老年綜合征[1]。終末期腎病 (end-stage renal disease,ESRD)的患者會出現肌肉萎縮、肌肉減少癥和惡病質,這些都會導致衰弱[2]。有關研究發現,接受血液透析的ESRD患者衰弱的合并患病率為46%,可以造成多種臨床不良結局,如骨折、跌倒,甚至死亡等[3]。有關研究證實,運動康復能夠提高維持性透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的心肺耐力,增加肌肉力量,減輕透析相關非特異性癥狀并改善營養狀況、緩解焦慮情緒,從而提高總體生活質量評分,降低死亡風險[4]。

毛東東等[5]的研究發現,MHD 患者中醫癥候主要以脾腎氣虛證居多,其次為脾腎陽虛證,此類患者透析中容易出現血壓不穩定、提早結束透析而導致透析不充分等。經絡操是一種中低強度的有氧運動,可以通過疏通經絡,促進患者肢體功能恢復、維持血壓穩定[6],從而改善患者透析充分性和肌肉力量。盡管中醫傳統運動在透析前或透析間期應用對改善透析患者心肺功能、疲乏癥狀、透析充分性等有一定作用[7],但在透析期的應用研究尚不多見。本研究旨在探討改良經絡操在MHD患者透析期的實施效果,以期改善MHD患者的衰弱癥狀、透析充分性和運動能力等,提高透析患者的生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—2022年12月在浙江中醫藥大學附屬第一醫院(浙江省中醫院)透析中心進行維持性透析的60例患者為研究對象。納入標準:①年齡18～80歲;②接受規律透析3個月以上;③病情穩定;④自愿參與研究并簽署知情同意書;⑤患者神志清晰,可以進行基本的語言交流;⑥中醫診斷慢性腎衰竭(脾腎氣虛和脾腎陽虛),疾病診斷參照標準《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型和療效評定》[8]。排除標準:①視力和聽力障礙患者;②阿爾茨海默癥患者;③長期服用精神疾病藥物者;④有下肢癱瘓或截肢者;⑤下肢皮膚破損和過敏患者。本研究已經本院倫理委員會批準(批準文號2022-k-017-01),所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照不同透析日,將在每周一、周三和周五進行透析的30例患者設為試驗組,將在每周二、周四、周六進行透析的30例患者設為對照組。試驗組30例患者中,男19例,女11例,年齡(63.17±10.45)歲,透析月齡(54.33±36.18)個月;對照組30例患者中,男18例,女12例,年齡(60.00±16.70)歲,透析月齡(42.67±39.62)個月。兩組患者一般資料比較,其差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 護理實施

1.3.1 試驗組護理實施 試驗組患者在每周3次常規透析治療護理基礎上實施改良經絡操6個月,共完成78次。參照相關文獻[9],確定了經絡操實施的時間為每次透析開始后30分鐘,每次進行30分鐘,全程在護士監測下進行,以確保經絡操實施的規范性、一致性和安全性。改良經絡操的編制由血液透析中心醫生、血液透析中心?？谱o士聯合康復科醫生、中西醫結合?？谱o士完成。改良經絡操是在傳統經絡操的基礎上針對脾腎氣虛和脾腎陽虛的透析患者,借助按摩錘進行選擇性經絡順經拍打,并配合穴位按摩加入雙下肢的彈力繃帶鍛煉。選取在血液透析中心工作滿2年的護士,進行為期2天的改良經絡操培訓。培訓內容包括正確拍打經絡和正確選穴,經過考核合格后具有指導患者的資質。實施過程由經過培訓的護士對患者進行指導。維持性透析患者使用不同的血管通路(內瘺或者透析導管)進行治療,每次操作配合按摩錘(品牌為山倉子)自主進行經絡拍打。其中,透析導管患者左右手都能夠進行拍打,內瘺患者使用非內瘺手進行拍打,內瘺手臂予以妥善固定。操作過程中,密切觀察確保血管通路安全。其具體步驟為:患者取臥位,①第一節:拍打手太陰肺經、手少陰心經、手陽明大腸經,每條經絡重復拍打2分鐘。②第二節:拍打足太陰脾經、足太陰腎經、足太陽膀胱經,每條經絡重復拍打2分鐘。③第三節:重點按摩穴位,腎俞、關元、三陰交、足三里、涌泉穴各按摩30秒。④第四節:雙下肢彈力繃帶拉伸2分鐘。4節操重復操作30分鐘,操作中同時播放中國傳統中醫養生音樂,如《高山流水》《梅花三弄》等。

1.3.2 對照組護理實施 對照組患者采用常規透析治療護理,具體包括常規透析治療、一般飲食指導、透析相關用藥、健康教育、心理護理等,同時做好透析中患者病情觀察。

1.4 護理療效評價

1.4.1 衰弱評估 衰弱表型(frailty phenotype,FP)由Fried LP等[10]于2001年在衰弱循環的理論基礎上進行編制,廣泛應用于MHD患者的衰弱評估。衰弱表型包括不明原因的體重減輕、自我報告的疲勞、虛弱(握力低)、步速慢和體力活動不足,滿足其中1項衰弱表型計1分,總分0～5分,0分為非衰弱,l～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱。分別于干預實施前和首次干預6個月后進行評估。

1.4.2 運動能力評估 采用3 m往返試驗和日常生活活動能力量表進行評估。干預前和首次干預6個月后在透析治療前記錄患者3 m往返試驗(3 m TUG)結果,主要記錄患者從開始完全的坐姿起立,并以正常步速行走3 m后轉身,返回至起點凳子處坐下所需要的時間,反映受試者活動性和動靜態平衡的能力。采用日常生活能力評定量表(activity of daily living scale,ADL scale) 評估兩組患者干預前和首次干預6個月后的活動能力,包含活動、上下樓梯、床椅轉移、大小便控制、洗澡、如廁等方面,分值為 0～100 分,極嚴重功能障礙 0～20 分,嚴重功能障礙 21～49分,中度功能障礙 50～74分,輕度功能障礙 75～95分,可自理 96～100分。分別于干預實施前和首次干預6個月后進行評估。

1.4.3 生化指標檢測 采集兩組患者干預前、首次干預6個月后的靜脈血,檢測血清白蛋白、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、尿素清除指數(spKt/V)值。

1.5 統計學處理

2 結果

共有55例患者完成本研究,試驗組27例(1例轉其他透析中心、2例不愿意配合),對照組28例(2例轉其他透析中心)。脫落率為8.3%(5/60)。

2.1 兩組患者衰弱表型評估比較

首次干預6個月后,試驗組中有衰弱癥狀的人數比干預前有了明顯減少(P<0.05)。試驗組患者衰弱癥狀改善明顯優于對照組患者,其差異具有統計學意義(P<0.01)。具體結果詳見表1。

表1 浙江中醫藥大學附屬第一醫院(浙江省中醫院)透析中心兩組患者衰弱表型評估比較[例(%)]

2.2 兩組患者運動能力評估比較

實施干預前,兩組患者3 m往返試驗和日常生活能力評定量表評分,其差異均無統計學意義(P>0.05)。首次干預6個月后,試驗組患者3 m往返試驗時間明顯優于對照組患者,其差異具有統計學意義(P<0.05);試驗組患者干預后優于干預前,其差異具有統計學意義(P<0.01)。首次干預6個月后日常生活能力評定量表評分,試驗組患者明顯優于對照組患者,其差異具有統計學意義(P<0.05);試驗組患者干預后優于干預前,其差異具有統計學意義(P<0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院(浙江省中醫院)透析中心兩組患者運動能力指標比較

2.3 兩組患者生化指標檢測比較

實施干預前,兩組患者的血清白蛋白、超敏C反應蛋白、尿素清除指數比較,其差異均無統計學意義(均P>0.05)。首次干預6個月后,試驗組患者的尿素清除指數(spKt/V)優于對照組患者,其差異具有統計學意義(P<0.05);試驗組和對照組患者的尿素清除指數(spKt/V)均優于干預前,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。首次干預6個月后,試驗組患者的血清白蛋白和超敏C反應蛋白指標與對照組患者相比,其差異均無統計學意義(均P>0.05);首次干預6個月后,兩組患者的血清白蛋白和超敏C反應蛋白指標與干預前相比,其差異均無統計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表3。

表3 浙江中醫藥大學附屬第一醫院(浙江省中醫院)透析中心兩組患者生化指標檢測結果比較

3 討論

傳統的中醫運動療法主要集中在透析間期進行,而透析間期患者并不在醫院內,醫務人員無法進行實時監督和管理。改良經絡操是在透析期間實施,本研究通過護士在透析中對患者進行全程指導、監督和檢測,能夠使患者更為有效地落實干預措施,同時確保了患者運動康復的安全,取得了較好的效果。

3.1 改良經絡操在透析期間實施可以改善患者的衰弱癥狀

衰弱是一種與衰老相關的脆弱性增加狀態,會增加產生不良后果的風險。慢性腎病與虛弱的患病率較高有關,血液透析患者的衰弱患病率很高,衰弱與不良的短期結果和較高的死亡率、醫院急診服務就診率和住院率有關。有關學者指出,MHD患者衰弱的病因病機主要是精、氣、血、津液、陰陽的不足,病位主要在脾腎,其主要癥候特點為脾腎氣虛、脾腎陽虛,治療上主要以健脾益腎、溫陽益氣、補脾建中為主[11]。改良經絡操是基于中醫學理論,依據十二經絡與臟腑的對應關系,再進行穴位按摩:腎俞、關元、三陰交、足三里、涌泉穴,結合抗阻運動,達到健脾益腎、溫補脾腎的作用,使患者能夠運行氣血、暢通氣機,從而改善衰弱癥狀。本研究結果顯示,首次干預6個月后,試驗組患者衰弱癥狀改善明顯優于對照組患者,其差異具有統計學意義(P<0.05)。改良經絡操作為低強度主動運動,更為安全,搭配的音樂療法,使患者更容易接受,增加了患者的身體活動量,改善其衰弱癥狀。

3.2 改良經絡操在透析期間實施可以改善患者的運動能力

曹亭等[12]的研究認為,運動療法可以增加手握力和步行速度,從而改善軀體功能。同時,康復運動可以增加患者的活動量,增加其肌肉耐受力和平衡功能,既保證了關節靈活度,又培養了主動活動的意識,緩解了疲勞感,降低了活動依賴和功能障礙程度,從而提高了患者的自理能力。本研究結果顯示,實施干預后,試驗組患者3 m往返試驗、ADL評分均優于對照組患者,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。經絡操通過用手、掌或輔助器按摩人體經絡、腧穴、關節等部位,改善患者上下肢功能。經絡學說的理論依據主要為“經脈所通,主治所及”。本研究通過在MHD患者透析期間實施改良經絡操,順經拍打手太陰肺經、手少陰心經、手陽明大腸經、足太陰脾經、足太陰腎經、足太陽膀胱經,同時加以穴位的按摩,激發了患者上焦、中焦、下焦的氣化功能,起到了健脾益腎、溫補脾腎、調節臟腑陰陽平衡、調暢氣血的作用,增加了患者肌肉的力量,提高了患者軀體的運動能力。

3.3 改良經絡操在透析期間實施可以改善患者的透析充分性

透析充分性指標主要是指對小分子溶質的清除,常以尿素清除指數(spKt/V)為代表。試驗組患者干預后spKt/V比對照組患者有明顯提升,證實了改良經絡操能夠改善透析充分性,此與張元麗等[13]的研究結果一致。究其原因,可能是通過改良經絡操的實施,鍛煉特定的經絡與穴位以激發經絡氣血能量的運行,調養臟腑功能,從而提高患者的透析充分性。本研究結果顯示,試驗組患者血清白蛋白、超敏C反應蛋白與對照組患者相比未有明顯改善,這可能與運動強度不夠有一定的關系。

4 結語

本研究結果顯示,改良經絡操是維持性透析患者可以在透析期間進行操作的中醫傳統運動療法,能夠改善維持性透析患者衰弱癥狀、運動能力、透析充分性,值得在臨床中進一步推廣。由于本研究為單中心研究,樣本量有限,后續研究中將會進一步擴大樣本量,以提升研究的精準性和說服力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明傅恩琴:研究設計、研究實施、論文撰寫;胡守慈、張曉蘭:論文寫作指導、數據統計;鄭月、周鳳花、顧微波:研究實施、數據收集